Prophylactic antimicrobial drugs to pregnant women colonized with group B streptococcus

Full Text

Стрептококки группы В (СГВ), Streptococcus agalactiae, могут быть причиной тяжелых инфекций у новорожденного ребенка, таких как сепсис, пневмония, менингит. Однако в большинстве случаев имеет место колонизация мочеполовых органов беременных и родильниц, а также поверхностей кожи и слизистых новорожденных детей без развития каких-либо заболеваний [2, 3, 4, 5]. Частота колонизации мочеполового тракта беременных женщин СГВ различна в разных регионах мира и колеблется в пределах 10-40 %. По данным литературы, мочеполовые пути беременных женщин в США колонизированы СГВ в 20-40 % случаев, в Бразилии - в 20 %, в Австралии - в 12 %, в Израиле - в 2-3 % [3, 4, 6]. Передача стрептококков группы В от матери новорожденному происходит в 40-75 % случаев. При этом у новорожденных колонизируются поверхности кожи и слизистых оболочек чаще всего без развития инфекционного процесса, т. е. дети остаются здоровыми [2, 3, 6, 7, 13]. Внутриутробная инфекция при этом развивается, по данным разных исследователей, в 21,8-61,6 % случаев, в основном при несвоевременном излитии околоплодных вод, при преждевременных родах, при длительном безводном периоде, при гипотрофии плода и новорожденного, при обильной колонизации кожных покровов и слизистых новорожденных. В ряде случаев передача СГВ плоду происходит внутриутробно при заглатывании и/или аспирации инфицированных околоплодных вод как при преждевременном их излитии, так и при интактных плодных оболочках. [1, 2, 3, 7, 8, 10] Стрептококки группы В могут также стать причиной хориоамнионита, плацентита, задержки развития плода, а также причиной ранних и поздних выкидышей, мертворождений [3, 4, 9, 15]. Стрептококки группы В могут длительно персистировать в прямой кишке беременных женщин и периодически реколонизировать гениталии беременных, этому также может способствовать необоснованная агрессивная антибактериальная терапия. При обнаружении СГВ рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики в родах пенициллином или цефалоспоринами [7, 11, 13, 14]. Целью нашего исследования явилась оценка эффективности применения антибактериальных препаратов у женщин в III триместре беременности для профилактики стрептококковой В инфекции Материалы и методы Клиническое наблюдение и обследование 70 беременных, с выявленными стрептококками группы В в мочеполовых путях в III триместре беременности родильниц и новорожденных проводили в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта» в 2013-2014 гг. Клиническими материалами для исследования у беременных служили вагинальные выделения и средняя порция свободно выпущенной мочи, у новорожденных на 1-2-е сутки жизни исследовали отделяемое зева, полости носа, меконий, поверхность кожи вокруг пуповинного остатка, подмышечных и паховых складок. Для выделения стрептококков использовали селективные питательные среды: Columbia агар и бульон для выделения стрептококков. Плотные питательные среды обогащали 5 % дефибринированной донорской крови. Все выделенные штаммы стрептококков исследовали с помощью CAMP-теста. Идентификацию стрептококков до вида проводили в автоматическом анализаторе Bruker Daltonik Maldi Biotyрer (Bruker, Германия). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программной системы STATISTICA для Windows (версия 6.0). Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки p < 0,05. Результаты и обсуждение Все беременные с выделенными СГВ из влагалища или мочи, были разделены на две группы: I группа состояла из 24 женщин, которые получали в III триместре беременности антибактериальные препараты по поводу наличия СГВ в мочеполовых путях; II группа - из 46 женщин с СГВ в мочеполовых путях при беременности, которым антибактериальная терапия не проводилась по разным причинам, чаще всего из-за отказа беременной от антибактериальной терапии или выявления небольшого количества СГВ (<104 КОЕ/мл) только в отделяемом влагалища. Антибактериальные препараты назначали, если из мочи и/или из отделяемого влагалища беременных женщин СГВ выделяли в значительном количестве (>104 КОЕ/мл мочи или на 1 г вагинального секрета). При этом назначали антибактериальный препарат в зависимости от выявленной чувствительности СГВ к определенному антибиотику. В основном это были препараты пенициллинового ряда или цефалоспорины. Амоксиклав в дозе 625 мг (500 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты) назначали 2 раза в день внутрь в течение 5 дней или цефотаксим в дозе 1,0 г внутривенно 2 раза в день в течение 5 дней. Лечение проводили в III триместре беременности. В I группе СГВ выделялись из мочи у 10 женщин (41,7 %), из отделяемого влагалища - у 8 (33,3 %), одновременно из мочи и влагалища у 6 женщин (25 %), во II группе СГВ выделялись из мочи у 20 женщин (43,5 %), отделяемого влагалища - у 11 (23,9 %), одновременно из мочи и влагалища - у 15 женщин (32,6 %). При сравнении двух групп пациенток выявлено, что в I группе достоверно реже имело место несвоевременное излитие околоплодных вод по сравнению со II группой: в 2 случаях (8,3 ± 5,6 %) и в 26 случаях (56,5 ± 7,3 %) соответственно (р < 0,05). Кроме того, только во II группе у 6 женщин (13,0 ± 5,0 %) были ручное отделение плаценты и выделение последа. Данные представлены в таблице 1. Преждевременные роды были у 6 женщин из II группы (13,0 ± 5,0 %), в I группе преждевременных родов не было. У 4 женщин I группы (16,7 ± 7,6 %) и у 6 женщин II группы (13,0 ± 5,0 %) роды закончились операцией кесарева сечения в связи со слабостью родовой деятельности (р > 0,05). Послеродовый период у 20 из 24 женщин I группы (83,3 ± 7,6 %) и у 30 из 46 женщин II группы (65,2 ± 7,0 %) протекал без осложнений. У 4 женщин в I группе (16,7 ± 7,6 %) и у 10 женщин во II группе (21,7 ± 6,1 %) в послеродовом периоде имела место субинволюция матки. Однако различие в частоте послеродовых осложнений между группами статистически незначимо (р > 0,05). У 70 женщин, которые находились под наблюдением, родилось 70 живых детей: 64 (91,4 ± 3,3 %) доношенных и 6 (8,6 ± 3,3 %) недоношенных. Недоношенные дети были рождены только во II группе при сроке беременности 35-36 недель. Средняя масса тела доношенных детей, родившихся у женщин I и II группы, достоверно не различалась и составила 3200 г (р > 0,05). Средняя масса тела недоношенных детей, родившихся у женщин II группы, составила 2300 г. Стрептококки группы В были выделены у 20 детей (43,5 ± 7,3 %), родившихся у матерей, не получавших антибактериальные препараты во время беременности (II группа). В этой группе СГВ у новорожденных выделялись из разных участков тела (от 2 до 8) (слуховой проход, зев, полость носа, меконий, кожа вокруг пуповинного остатка, подмышечные и паховые складки). В I группе стрептококки группы В были выделены у 2 детей (8,3 ± 5,6 %) (кожа, подмышечные складки). Стрептококки группы В достоверно чаще выделялись у новорожденных II группы (р < 0,05). Только у 12 новорожденных, родившихся у женщин II группы, имела место внутриутробная инфекция стрептококковой В этиологии (26,1 ± 6,5 %). Из них у двух детей была диагностирована внутриутробная пневмония, СГВ были выделены из полости носа и c кожных покровов. Все дети с внутриутробной инфекцией родились с оценкой 6-7 баллов по шкале Апгар, причем 6 из них родились в асфиксии (13,0 ± 5,0 %), у 4 новорожденных была установлена гипотрофия (8,7 ± 4,2 %). В I группе ни у одного ребенка не была диагностирована внутриутробная инфекция. Эти данные представлены в таблице 2. В I группе женщин, получавших антибактериальные препараты во время беременности, 6 новорожденных оценены по шкале Апгар 7 баллов (25,0 ± 8,8 %) и 18-8 баллов (75,0 ± 8,8 %). Во II группе женщин 6 новорожденных родились с оценкой по Апгар 6 баллов (13,0 ± 5,0 %), 18 детей - 7 баллов (39,1 ± 7,2 %) и 22 ребенка - 8 баллов (47,8 ± 8,4 %). При гистологическом исследовании плаценты у женщин, получавших антибактериальные препараты во время беременности, получены следующие данные: воспалительные изменения в плаценте были в 14 случаях (58,3 ± 10,1 %), во внеплацентарных оболочках - в 18 случаях (75,0 ± 8,8 %), хроническая плацентарная недостаточность - в 14 случаях (58,3 ± 10,1 %). Гистологическое исследование плацент женщин, не получавших антибактериальные препараты при беременности, показало, что воспалительные изменения в плаценте были в 30 случаях (65,2 ± 7,0 %), во внеплацентарных оболочках - в 36 случаях (78,3 ± 6,1 %), хроническая плацентарная недостаточность - в 10 случаях (21,7 ± 6,1 %). Различия в патологии плаценты у женщин I и II группы статистически незначимы (р > 0,05). Риск развития внутриутробной инфекции, по данным морфологического исследования плаценты, в I группе составил 83,3 ± 7,6 %, во II группе - 56,5 ± 7,3 % (р > 0,05). При гистологическом исследовании плаценты выявлены воспалительные изменения как в плаценте, так и во внеплацентарных оболочках с одинаковой частотой в I и II группах. Мы сравнили частоту колонизации СГВ новорожденных детей, родившихся у женщин, получавших и не получавших антибактериальные препараты при беременности. Полученные данные подтвердили данные зарубежных авторов и наши предыдущие исследования о высокой вероятности колонизации СГВ кожных покровов и слизистых новорожденных, рожденных от матерей, мочеполовые пути которых колонизированы СГВ и которые не получали антибактериальные препараты во время беременности. Частота колонизации новорожденных в этой группе составила 43,5 ± 7,3 %. У женщин, получавших антибактериальные препараты в III триместре беременности, колонизация новорожденных СГВ наблюдалась лишь в двух случаях, что составило 8,3 ± 5,6 %. Диагноз «внутриутробной инфекции стрептококковой В этиологии» был поставлен лишь детям, родившимся у женщин, которые не получали антибиотики в III триместре беременности. Частота внутриутробной инфекции составила 26,1 ± 6,5 %. Полученные данные свидетельствует о том, что назначение антибактериальных препаратов оказалось эффективным для профилактики СГВ инфекции у новорожденных, что подтверждено данными многих исследователей [2, 3, 7, 12, 13]. Воспалительные изменения в плаценте выявлялись с одинаковой частотой в группах женщин, получавших и не получавших антибактериальную терапию во время беременности. Плацента, как известно, представляет собой мощный барьер на пути восходящей инфекции и передачи возбудителя плоду. Видимо, поэтому, несмотря на наличие у матери СГВ, которые могут вызвать воспалительные изменения в плаценте, при назначении антибактериальных препаратов после 35 недель беременности колонизации этими микроорганизмами новорожденных не произошло. С учетом данных проведенного исследования становится очевидным, что в комплекс обязательного обследования беременных необходимо включить микробиологическое исследование на наличие стрептококков группы В во влагалище и моче женщин. Причем это исследование необходимо повторить при сроке беременности 35-37 недель, как это рекомендует Центр по контролю за заболеваемостью (CDC, 2010), эти же рекомендации предлагают исследование отделяемого прямой кишки на наличие СГВ [10, 14]. Таким образом, при обнаружении СГВ в мочеполовых путях беременных значительно повышаются риски развития преждевременных родов, асфиксии новорожденных и внутриутробной инфекции стрептококковой В этиологии, а также риск развития послеродовых осложнений у матери. При выявлении СГВ в моче в любом количестве оправдано назначение антибактериальных препаратов, равно как и при одновременном выявлении этих микроорганизмов в моче и отделяемом влагалища в значительной концентрации (более 10 4 КОЕ/мл). При длительном безводном промежутке, при развитии хориоамнионита необходимо назначение антибактериальных препаратов в родах.

About the authors

Kristina Al’bertovna Oganyan

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: 2743856@mail.ru
doctor, Dep. of Pathology of pregnancy

Ol’ga Nikolaevna Arzhanova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: arjanova_olga@mail.ru
MD, Professor. Head of the Department of Pathology of pregnancy

Alevtina Mikhaylovna Savicheva

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: savitcheva@mail.ru
head of Laboratory of Microbiology

Svetlana L’vovna Zatsiorskaya

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
doctor, Lab. of Microbiology

References