Providing psychological support to pregnant women in childbirth by obstetrician service staff

Full Text

Современные тенденции развития акушерства не только касаются совершенствования медицинской помощи, но и предполагают включение в спектр оказываемой медицинской помощи элементов психологической поддержки как важного лечебно-профилактического инструмента в акушерской деятельности [1].

Оказание психологической помощи пациентам в период родов имеет особое значение. В современной научной литературе отмечается взаимосвязь особенностей протекания родового процесса с эмоциональным состоянием роженицы. Так, ряд исследователей считает, что психоэмоциональное напряжение вносит свой вклад в возникновение преждевременных родов, развитие слабости и дискоординации родовой деятельности [2–4].

Действительно, для беременной роды — достаточно волнительное событие, нередко сопровождающееся разнообразными эмоциональными реакциями: тревогой, страхом, растерянностью, отчаянием, паникой и даже агрессивным поведением. Все это требует особого внимания со стороны медицинского персонала и оказания соответствующей поддержки [5]. При этом если в период беременности психологическую помощь может оказать непосредственно психолог, находящийся в штате женской консультации, то в условиях родильного отделения присутствие психолога в процессе родов не предусмотрено. Однако в период родов, как показывают результаты многочисленных исследований, потребность в психологической поддержке наиболее выражена [3, 6].

Оказание медицинских услуг в период родов и для медицинского персонала также является эмоционально напряженной деятельностью, нередко связанной со стрессовыми, требующими экстренной помощи ситуациями [7]. В данном случае профессиональный стресс нередко приводит к возникновению синдрома эмоционального выгорания [8]. Вследствие этого к психологической подготовке данных специалистов предъявляются особые требования.

Навыки оказания психологической помощи в родах не только положительно сказываются на качестве оказываемых медицинских услуг, но и являются важным условием профилактики эмоционального выгорания в процессе профессиональной деятельности, поскольку в атмосфере поддержки и психологического принятия психоэмоциональное напряжение пациенток снижается, устраняются барьеры, препятствующие оказанию акушерской помощи.

В настоящее время разрабатываются и применяются разнообразные варианты программ психологической подготовки женщин к предстоящим родам, а также эффективные способы естественного обезболивания и психологической поддержки женщин в родах. При этом применяют различные психологические техники и приемы естественного обезболивания: техники расслабления, специальные приемы с использованием дыхания и голоса, техники визуализации и т. д. [9, 10].

Несмотря на развитие данного направления, методы психологического воздействия в ходе оказания акушерской помощи в настоящее время применяются недостаточно. Кроме того, работники акушерско-гинекологической службы не всегда владеют данной информацией, поскольку в действующие образовательные стандарты данных специалистов основы перинатальной психологии не входят [10]. Учитывая данную ситуацию, исследователи все чаще обращают внимание на недостаточную психологическую готовность к профессиональной деятельности медицинских работников в целом и акушерско-гинекологической службы в частности [11, 12].

При этом оказание эффективной психологической поддержки пациентам в родах требует не только знания основ данного вида профессиональной деятельности, но и учета особенностей психологического состояния женщины в родах.

Изучение психологического и психического состояния здоровых в нервно-психическом отношении женщин при неосложненных родах позволило выявить ряд феноменов, связанных с измененным состоянием сознания (ИСС) [13–16]. Фиксируемые феномены носили спонтанный характер и, по мнению авторов, выполняли функцию адаптации к стрессовой ситуации [14, 16].

В настоящее время ИСС рассматривается в русле концепции измененного функционального состояния. В соответствии с базовой схемой этой теории уровни бодрствования человека располагаются вдоль одномерной шкалы: сон — просоночные состояния — состояние диффузного бодрствования, переходящее в активное бодрствование разной степени выраженности, и, наконец, различные эмоциональные состояния, а при нарастании их интенсивности — аффекты и сверхвозбуждение.

Различают следующие виды ИСС:

• суггестогенное, возникающее под влиянием гипноза и аутогипнотического воздействия;
• фармакогенное, обусловленное воздействием психоактивных препаратов;
• «экзогенное», возникающее при попадании человека в экстремальные внешние условия, как механизм адаптации.

Однако и в обычной жизни человек нередко сталкивается с изменением состояния сознания. К легким ИСС относят чувство радости, печали, удивление, периоды вдохновения, задумчивости и т. д. Глубина ИСС зависит от эмоциональной насыщенности этого процесса [14].

Родовое ИСС по характеру может быть схоже с ИСС в обычной жизни при состоянии задумчивости: человек не все слышит, не все замечает, как бы отрешен от окружающего, погружен внутрь себя, в свои мысли и чувства. В родах также (но более выраженно) женщина как бы отрешается от окружающих, не все слышит и видит, погружена в себя, то есть несколько тормозятся некоторые психические процессы, в том числе ощущение и восприятие. Современный научный взгляд на данную особенность сознания объясняет этот феномен как адаптивную функцию организма. Действительно, при ИСС роды проходят более активно, снижается болевая чувствительность [14, 16].

Кроме того, известно, что любой фактор, снижающий активность коры головного мозга, будет снижать и уровень болевой чувствительности. К этим факторам относится общий наркоз, применение наркотических препаратов, алкоголя, гипервентиляция, голод, выраженный авитаминоз, медитация и релаксация и т. д. [17]. При родовом ИСС активность коры головного мозга также снижается, что, вероятно, и дает обезболивающий эффект. Причины родового ИСС пока до конца не изучены, считается, что данный адаптационный механизм активизируется автоматически [14].

Таким образом, вероятно, адаптационная роль ИСС важна как для активного продвижения родового процесса, так и для снижения родовой боли. Однако Н.П. Коваленко отмечает, что в случае страха и тревоги ИСС играет дезадаптивную роль. Дезадаптивность ИСС в родах, возможно, обусловлена психологическим механизмом, лежащим в основе возникновения ИСС в стрессе, о котором упоминает Р. Принс. По мнению автора, механизм по типу «бегства» в стрессе физиологически связан с чувством страха, что является фактором психологического воздействия на снижение порога болевой чувствительности. При этом важно отметить, что адаптивный механизм по типу «бегства», переходящий в тип «борьбы», наоборот, связан с активацией естественных механизмов обезболивания (обеспечивают выработку в стрессе эндорфинов, связанных с эйфорией и обезболиванием) [18].

В родах механизм «борьбы» может проявляться как «материнский труд», активная деятельность, направленная прежде всего на помощь ребенку. Данный тип поведения может проявляться как спокойное уверенное поведение, отсутствие высокого уровня тревожности и страха, и, соответственно, в данном случае возможна активация естественных механизмов обезболивания. В ситуации же чрезмерной тревоги и страха в родах запускается механизм по типу «бегства», вызывающий, по мнению авторов, снижение порога болевой чувствительности. Однако ряд исследователей считает, что не всегда страх усиливает боль. Так, страх, обусловленный ощущением боли, усиливает ее, и, наоборот, страх за что-то другое, не связанное с ощущением боли, снижает болевую чувствительность [18].

При этом в литературе отмечаются особенности поведения роженицы, способствующие адаптивному родовому ИСС и, наоборот, препятствующие ему.

Основные факторы, способствующие адаптивной роли родового ИСС:

1. Расслабление мышц тела и эмоциональный комфорт. В таком расслабленном состоянии активность коры головного мозга снижается, нет факторов опасности, которые необходимо отслеживать, оценивать, принимать меры защиты и т. д.
2. Свободное, раскрепощенное поведение. В этом случае контроль коры головного мозга также снижен, женщина позволяет своему телу двигаться так, как оно «хочет». Данный тип поведения предполагает спокойное восприятие процесса родов, уверенность в своих действиях, позитивный психологический настрой на благоприятный исход родов.

Основные факторы, препятствующие возникновению адаптивного родового ИСС:

1. Высокий уровень тревоги и страха. Описанный выше механизм по типу «бегства» физиологически связан с чувством страха, что часто является фактором психологического воздействия на снижение порога болевой чувствительности (особенно если страх вызван ощущением боли). Кроме того, в любой жизненной ситуации тревога, а особенно страх, связана с рефлекторным напряжением мышц. При наличии страха напряжение в родах становится чрезмерным, и в паузу мышцы не расслабляются так, как это необходимо для естественного течения родового процесса, что вызывает дополнительные болевые ощущения, обусловленные перенапряжением мышц.
2. Чрезмерный контроль своего поведения. В обычных жизненных ситуациях современный человек старается терпеть болевые ощущения, поскольку в социуме так принято, к этому приучают с детства. Однако в родах данное поведение очень мешает, поскольку, если женщина терпит боль («зажав губу, зубы, затаив дыхание»), ее мышцы чрезмерно напряжены, что вызывает дополнительные болевые ощущения. Кроме того, контроль тела активирует деятельность коры головного мозга и, соответственно, тормозит развитие родового ИСС, связанного с естественными механизмами обезболивания [3, 14].

Таким образом, одной из важных задач психологической поддержки женщины в родах является активация адаптивной функции ИСС. Следовательно, основные направления психологической поддержки в родах следующие:

• снижение уровня тревоги, поддержка спокойного эмоционального состояния. Спокойный, доброжелательный тон медицинского работника, доступное информирование с акцентом на позитивный исход играют важную роль в данном случае;
• расслабление. Телесное расслабление способствует более эффективному достижению эмоционального спокойствия. Для расслабления применяют различные техники: релаксацию, дыхательные техники, озвученное дыхание с использованием голоса и т. д. Кроме того, в паузу между схватками женщине в родах рекомендуют использовать успокаивающую музыку (через сотовый телефон, в наушниках);
• свободное активное поведение. В период самой схватки следует не зажиматься и терпеть боль, а предоставить свободу телу (двигаться, дышать, звучать как «хочет» тело, прислушиваться к потребностям тела).

При этом, на наш взгляд, при оказании психологической поддержки женщине в период родов важно учитывать активность психологического компонента родовой доминанты (ПКРД), особенности которой будут проявляться в определенном механизме психологической реакции [19].

Рассмотрим основные варианты функционирования доминанты, описанные А.А. Ухтомским: оптимальную, чрезмерную и недостаточную активность [20].

Оптимальная активность ПКРД, вероятнее всего, будет проявляться через адаптивный психологический механизм «борьбы» или «материнского труда» в родах, активацию физиологических механизмов обезболивания. ИСС в родах, скорее всего, будет иметь адаптивную функцию. Данный тип предполагает отсутствие явно выраженной конкурирующей доминанты, оптимальную ценность материнства и ребенка, достаточно спокойный эмоциональный фон в родах.

Чрезмерная активность ПКРД («хочу ребенка и очень за него переживаю») предполагает чрезмерную активность очага возбуждения в коре головного мозга, что в какой-то момент ведет, по А.А. Ухтомскому, к его охранительному торможению, а следовательно, к торможению родовой доминанты в целом. ИСС в родах, наиболее вероятно, будет выполнять дезадаптивную функцию по типу «бегства», не предполагающую достаточной активации физиологических механизмов обезболивания, как считает Р. Принс. В основе данного варианта проявления ПКРД, по всей видимости, будут лежать тревога и страх.

Для следующего варианта ПКРД характерны недостаточная активность родовой деятельности и наличие в той или иной степени конкурирующей доминанты. Таким образом, приоритетной может быть доминанта, не связанная с рождением ребенка. При этом, на наш взгляд, данный вариант ПКРД может проявляться как в определенной степени нежелании рождения ребенка («не хочу ребенка, что-то другое для меня более важно»), так и в желании иметь ребенка в конкуренции с другой потребностью («хочу ребенка и хочу что-то несовместимое с материнством», «хочу ребенка, но боюсь за свое здоровье»). ИСС в родах, вероятнее всего, в данном варианте будет также выполнять дезадаптивную функцию без достаточной активации физиологических механизмов обезболивания. В основе данного варианта проявления ПКРД, скорее всего, будут лежать раздражение, обида, агрессия.

Ценность материнства и ребенка в вариантах с чрезмерной или недостаточной активностью ПКРД может также проявляться как чрезмерная или недостаточная, что требует дополнительных исследований.

Таким образом, психологические способы обезболивания в родах будут иметь различный эффект в зависимости от типа активности ПКРД, а также будут требовать определенного подхода при оказании психологической поддержки в родах.

Рассмотрим основы психологической поддержки пациентки в родах в зависимости от типа ПКРД.

По своей сущности психологическая поддержка — процесс межличностного взаимодействия, направленный на помощь субъекту в становлении и развитии личности, в ходе которого у него возникает положительно окрашенное чувство уверенности в себе, в своих возможностях [21–23].

Современные исследователи выделяют эмоциональную, информационную, личностно-развивающую психологическую поддержку [22, 23]. Рассмотрим особенности каждого вида психологической поддержки в ходе акушерской деятельности.

Эмоциональная поддержка — это установление доброжелательных и доверительных взаимоотношений с пациентом, проявление эмпатии, уважения к чувствам пациента.

Информационная поддержка — это информирование пациента о предстоящих манипуляциях и процедурах, о влиянии возникших осложнений на течение родов в простой и доступной форме с акцентом на позитивные стороны и пути решения ситуации, информирование о техниках дыхания, смене поз, использовании голоса, приемах расслабления.

Личностно-развивающая поддержка — это повышение у пациентов уверенности в собственных силах и возможностях, формирование позитивного настроя в кризисных и экстренных ситуациях и т. д. [24].

При оказании психологической поддержки в родах можно опираться на следующую модель [25].

1. Эмоциональная поддержка (выразить понимание эмоционального состояния пациентки, показать значимость ее чувств).
2. Личностно-развивающая поддержка (поддержка материнской доминанты в целом — подчеркивание позитивных моментов в поведении пациентки как заботливой и любящей мамы).
3. Информационная поддержка (информирование о естественности протекания родового процесса, об основных способах естественного обезболивания: техники дыхания, расслабления, использование голоса и т. д.).

При оптимальной активности ПКРД, спокойном и уверенном поведении женщины в родах бывает достаточно эмоциональной поддержки, при необходимости используют и другие виды поддержки.

При чрезмерной активности ПКРД, тревожном и неуверенном поведении женщины в родах необходимо снизить тревогу и страх, оптимизировать активность ПКРД. Для этого необходимо более активно использовать эмоциональную и информационную психологическую поддержку.

При недостаточной активности ПКРД, скрытом или открытом агрессивном поведении женщины, раздражении следует повысить активность ПКРД, то есть сфокусироваться на ценности ребенка и материнства. Для этого прежде всего прибегают к личностно-развивающей поддержке, то есть акцентируют материнскую доминанту в целом, подчеркивают позитивные моменты в поведении пациентки как заботливой и любящей мамы. Очень часто это воспринимается пациенткой как парадоксальная реакция медицинского работника, поскольку она ожидает обвинения в свой адрес за неприемлемое поведение, а ее хвалят… В этом случае существует возможность снизить агрессивный настрой и установить контакт с пациенткой. И только после этого переходят к информационной поддержке.

Таким образом, психологический механизм «бегство» в стрессе (при недостаточной или чрезмерной активности ПКРД) заменяется на более позитивный механизм — «борьба» или «материнский труд», имеющий физиологические механизмы естественного обезболивания.

Значение феномена ИСС в родах в настоящее время недостаточно изучено, однако понимание адаптивной функции ИСС, активация при этом естественных обезболивающих механизмов имеет большое значение при оказании психологической помощи в родах. При этом необходимо учитывать и тип ПКРД, влияющий не только на эмоциональное состояние роженицы, но и на функцию ИСС в родах — адаптивную либо дезадаптивную. Применение элементов психологической поддержки в ходе оказания акушерской помощи может способствовать трансформации дезадаптивного ИСС пациентки в более адаптивное, связанное с естественными механизмами обезболивания.

About the authors

Nadezhda I. Chernetskaya

Irkutsk State University

Author for correspondence.
Email: cherna@yandex.ru

PhD, DSci (Psychology), Associate Professor, Professor. The Department of Pedagogical and Age Psychology, Faculty of Psychology

Russian Federation, Irkutsk

Olga A. Shumovskaya

rkutsk City Clinical Hospital No. 1, Policlinic No. 1

Email: shumovs22@yandex.ru

Medical Psychologist

Russian Federation, Irkutsk

References

Supplementary files