Surgical sanitation in complex therapy of acute inflammatory diseases of appendages of uterus in young women: the analysis of typical clinical practice

Full Text

В условиях уменьшения доли женщин 20–29 лет в структуре населения России, по данным демографического прогноза [2], и широкого распространения воспалительных заболеваний органов малого таза [2, 3, 4, 7], являющихся одной из основных причин женского бесплодия, особое значение имеет качество медицинской помощи, оказываемой молодым женщинам с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ОВЗПМ). В комплексной терапии этой патологии хирургическая санация занимает особое место. Определение показаний к хирургическому лечению ВЗПМ зависит от формы воспалительного процесса, возраста больной, наличия осложнений. Классическими показаниями к проведению хирургического вмешательства при ОВЗПМ считаются: пельвиоперитонит, не купируемый в течение 12–24 часов, формирование тубоовариальных абсцессов, необходимость дифференциальной диагностики с другой острой хирургической патологией генитальной и экстрагенитальной этиологии. Реализовать органосохраняющий принцип терапии ВЗПМ у молодых женщин позволяет своевременно проведенная санационная лапароскопия [1, 2, 6, 4, 7, 8]. Применение лапароскопии при лечении гнойных и, особенно, осложненных форм ВЗПМ, способствует более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей, в том числе, оксидативно-антиоксидантных, сокращению сроков пребывания в стационаре [1, 2, 8]. Безусловно, нельзя рассматривать лапароскопию как основной метод диагностики и лечения ОВЗПМ во всех случаях, о чем свидетельствуют уроки, полученные в результате проведенного в 60-ые годы прошлого века исследования [10, 11, 9]. Но в случаях, подозрительных на гнойный характер воспалительного процесса в придатках матки «…молодым нерожавшим женщинам лапароскопия показана, поскольку решает проблему диагностики и лечения благодаря возможностям верификации диагноза, забора материала из брюшной полости для микробиологического исследования, осуществления адгезиолизиса и дренирования…» [2, 4, 7, 8]. Таким образом, современный подход к ведению молодых женщин с ОВЗПМ предусматривает раннее проведение санирующих хирургических мероприятий, а именно: на стадии до развития генитальных (пельвиоперитонит, тубоовариальные абсцессы) или экстрагенитальных (перигепатит, вторичный аппендицит, перитонит) осложнений. Стандартизация медицинской помощи по всем направлениям является приоритетной задачей российской системы здравоохранения на современном этапе. Первым шагом в этом направлении является изучение типичной клинической практики, в том числе выявление наиболее типичных ошибок. Полученные данные ложатся в основу последующих организационных решений. Цель исследования Изучить типичную клиническую практику при определении показаний к хирургической санации органов малого таза и выбору способа оперативного вмешательства у молодых женщин с ОВЗПМ и оценить ее соответствие существующим клиническим рекомендациям. Материалы и методы Подбор клинического материала в виде историй болезни выполнен в процессе проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи (КМП) женщинам с ОВЗПМ, инициированный отделом защиты прав застрахованных Городской Страховой Медицинской Компании (ГСМК) г. Санкт-Петербурга. Проведен ретроспективный анализ 62 историй болезни 29 пациенток, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования ГСМК, первично, а затем повторно госпитализированных в период с 2009 по 2011 гг. в различные стационары г. Санкт-Петербурга. Использована автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), зарегистрированная в Российском Агентстве по правовой охране программ для ЭВМ, баз данных и топологии интегральных микросхем (свидетельство № 960494 от 21.11.1996 г.). [5]. Компонентами КМП согласно рекомендациям экспертного бюро ВОЗ (1983 г.) считались: выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи. Использовано понятие «дефект медицинской помощи» (ДМП), определяемое как объективно неправильное действие (бездействие) врача, которое реально оказало или с высокой степенью вероятности могло оказать негативное влияние на состояние компонентов КМП. Действие (бездействие) врача считается объективно неправильным, если оно: противоречит логике выполнения врачебного процесса и не соответствует общепризнанным правилам медицины (клиническим протоколам, рекомендациям, стандартам, др.); является предотвратимым в конкретной ситуации. В данном исследовании в отношении хирургического лечения выделена группа ДМП, квалифицируемая как «не применено, но показано». К случаям «не применено, но показано» были отнесены клинические ситуации с наличием объективных симптомов, предполагающих гнойный характер ВЗПМ, но без признаков пельвиоперитонита или формирования тубоовариальных абсцессов (ТОА). В процессе работы с клиническим материалом рассмотрены случаи госпитализации одной и той же пациентки, имевшие место до истечения 6 месяцев от времени первичной госпитализации. Сформировано две группы случаев: группа ВЗПМ-1 — 29 случаев первичной госпитализации и группа ВЗПМ-2 — 33 случая повторной госпитализации. Три больные из 29 имели по три госпитализации. В исследование не включались случаи ОВЗПМ на фоне внутриматочного контрацептива и случаи ОВЗПМ после внутриматочных вмешательств, в том числе по поводу маточной беременности. Из 29 случаев группы ВЗПМ-1 в 10 (34,5 %) имел место основной клинический диагноз «Острый сальпингоофорит», что соответствовало шифру N 70.0 по МКБ-10, в одном случае (3,4 %) — диагноз «острый тазовый перитонит» — N 73.3, в 18 случаях (62,1 %) — «обострение хронического сальпингоофорита» — N 71.1. В группе ВЗПМ-2 во всех случаях основной диагноз формулировали как «обострение хронического сальпингофорита». Повторная госпитализация в один и тот же стационар имела место у 22 больных из 29, а 7 пациенток госпитализированы в другие стационары. Средний возраст включенных в исследование пациенток составил — 27,1 ± 5,4 (19; 37) лет. 25 пациенток из 29 женщин (86,2 %) были в возрасте до 30 лет. Средний интервал между первичной и повторной госпитализациями составил 114,5 ± 91,7 (5; 180) дней. Продолжительность среднего койко-дня при первой госпитализации составила — 7,06 ± 3,31 (4; 11), при второй — 7,65 ± 4,10 (4; 14). Результаты исследования и их обсуждение Оперативные вмешательства проведены в 10 случаях из 62. В группе ВЗПМ-1 оперированы 7 из 29 больных (24,1 %), при этом показаниями для хирургической санации были: пельвиоперитонит — 3 случая, пиосальпинкс — 2 случая, необходимость дифференциальной диагностики — 2 случая. Только одно оперативное вмешательство проведено лапаротомным методом у больной с подозрением на острый аппендицит, в остальных случаях использован лапароскопический способ. В группе ВЗПМ-2 оперативное вмешательство проведено в трех случаях из 33 (9,1 %), и показаниями для оперативного лечения были: пельвиоперитонит — 1 случай, пиосальпинкс — 2 случая. Все операции проведены лапароскопически. Таким образом, у всех оперированных пациенток с ОВЗПМ показания к хирургической санации малого таза ставили в соответствии с общепринятым классическим перечнем показаний. Органоуносящие операции в объеме тубэктомий проведены у одной из 7 оперированных больных в группе ВЗПМ-1 и у всех трех оперированных — в группе ВЗПМ-2 (табл. 1). Таким образом, даже такой скромный объем исследования подтверждает, что риска утраты органа достоверно нарастает при рецидивирующем течении воспалительного процесса в придатках матки (ТМФ: p = 0,033). ДМП хирургического лечения «не применено, но показано» выявлены в 4 случаях из 62 (6,5 %). Судя по записям в историях болезни вопреки существующим рекомендациям аргументом против хирургической санации в двух из этих четырех случаев (50 %) был назван молодой возраст больных. ДМП хирургического лечения «не применено, но показано» в группе ВЗПМ-1 выявлены 3 случая из 29 (10,3 %), в группе ВЗПМ-2 — один случай из 33 (3,0 %). Возраст трех пациенток группы ВЗПМ-1 составил 19, 24 и 28 лет. Все они не имели родов. О возможном гнойном характере течения ВЗПМ у них свидетельствовали следующие клинические признаки: температура тела 37,7°, 37,9° и 39,0°. Уровень лейкоцитоза крови — 12,5×109/л, 10,0×109/л, 13,6×109/л, СОЭ — 20, 25 и 61 мм/час. Все эти больные получали консервативную терапию. Интервал времени до повторной госпитализации этих больных составил 20, 30 и 180 дней. Ко времени повторной госпитализации у одной больной появилось указание на наличие воспалительного образования придатков матки. В группе ВЗПМ-2 случай с ДМП «не применено, но показано» имел место у одной больной 19 лет, получавшей только консервативную терапию при наличии субфебрильной лихорадки и признаков воспалительного образования правых придатков матки. Таким образом, ни одной больной с клиническими признаками гнойного течения ОВЗПМ не поставлены показания к хирургической санации. ДМП проведенного оперативного лечения выявлены в двух из 7 случаев в группе ВЗПМ-1 и в одном из трех — в группе ВЗПМ-2. Так, в группе ВЗПМ-1 у оперированной больной 22 лет с диагнозом «острый сальпингоофорит, двусторонние пиосальпинксы» в процессе хирургического лечения был превышен объем операции в условиях гнойного воспаления, а именно: проведена стоматопластика сактосальпинкса, резекция кисты яичника при общей продолжительности курса антибактериальной терапии 10 дней. Данное обстоятельство могло стать причиной довольно быстрого возникновения обострения воспалительного процесса, формирования двусторонних гидросальпинксов и повторной госпитализации через 3 месяца. Альтернативой проведенному лечению могла стать санационная лапароскопия с туботомией и дренированием малого таза, с дальнейшим проведением динамической санационной лапароскопии и резекцией кисты яичника при необходимости.[6, 8]. Ошибочной признана тактика способа оперативного вмешательства и в случае 19-летней больной группы ВЗПМ-1 с диагнозом «острый сальпингоофорит, правосторонний пиосальпинкс», в котором при наличии толстостенного образования в области правых придатков размерами 6,0×4,0 см произведена трансвагинальная пункция и промывание пиосальпинкса под контролем УЗИ. В послеоперационном периоде больная продолжительное время жаловалась на наличие болей в животе и покинула стационар на 10 сутки с сохраняющимся воспалительным образованием в области правых придатков. Отношение к трансвагинальному дренированию гнойных образований придатков матки остается неоднозначным. Тем не менее, следует прислушаться к мнению ведущих специалистов, утверждающих, что пункционный метод лечения имеет существенные ограничения, и у молодых нерожавших женщин методом выбора следует считать лапароскопический способ хирургической санации [4]. В группе ВЗПМ-2 пациентка 21 года с диагнозом «обострение хронического сальпингоофорита, правосторонний пиосальпинкс», была оперирована в объеме правосторонней тубэктомии только на 5 сутки пребывания в стационаре, то есть имела место необоснованная задержка в проведении оперативного вмешательства. Таким образом, проведенный анализ показал, что у практикующих врачей-гинекологов нет установки проведения хирургической санации органов малого таза у молодых женщин с неосложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, что принципиально отличается от существующих клинических рекомендаций [1, 2, 4, 7, 8]. Выводы В настоящее время типичная клиническая практика акушеров-гинекологов в использовании хирургической санации у больных с ОВЗПМ основывается на перечне классических показаний. Вопреки существующим рекомендациям наличие клинических признаков неосложненного гнойного ОВЗПМ не расценивается как показание к проведению санационной лапароскопии у молодых нерожавших женщин, а для части специалистов именно молодой возраст больных является аргументом для отказа от хирургической санации. У 10,1 % молодых женщин с несложненными гнойными ОВЗПМ одной из причин рецидива воспалительного процесса может быть отсутствие хирургического санирующего вмешательства при первичной госпитализации, при этом факт рецидива ОВЗПМ достоверно увеличивает риск органоуносящих операций на придатках матки (ТМФ: p = 0,033). При проведении санирующих оперативных вмешательств допускаются ошибки в виде превышения объема операции на придатках в условиях гнойного воспаления, задержки времени проведения операций, использование пункционного метода терапии гнойных образований придатков матки у молодых женщин.

About the authors

Nadezhda Anatolyevna Kokhreidze

Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy

Email: kokhreidze@mail.ru
candidate of medical Sciences, associate Professor of the Department of Children`s and Women`s Reproduction

Natalya Pavlovna Kameneva

Medical Insurance Company

chief specialist

Galiya Fettyakhovna Kutusheva

Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy

Email: galiya@chadogyn.ru
MD, professor, head of the Department of Children`s and Women`s Reproduction

References

Supplementary files