A model for predicting the risk of preeclampsia in women with different somatotypes

Full Text

Введение

Преэклампсия является патологическим состоянием, приводящим к неблагоприятному исходу беременности, полиорганным заболеванием (мультисистемным расстройством) сложного происхождения. Частота этого грозного осложнения гестации весьма высока, несмотря на появление новых диагностических методов и усовершенствование тактики ведения беременности. Преэклампсия затрагивает около 5–7 % будущих матерей во всем мире, остается основной причиной материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности и связана со значительными расходами на систему здравоохранения. Это состояние возникает примерно у 3–6 % первобеременных и у 1–2 % повторнобеременных [1, 2].

Этиология и патофизиология этого состояния недостаточно изучена. Центральным моментом в понимании патогенеза преэклампсии является ишемия плаценты и матки, которая заключается в отсутствии трансформации плацентарных сосудов на ранних сроках беременности. Развитие преэклампсии — процесс двухэтапный. Первый критически важный этап является бессимптомным и происходит во время инвазии плодного яйца и дифференцировки плаценты. При преэклампсии процессы плацентации, внедрения цитотрофобласта в стенку матки, превращения материнских спиральных артерий нарушены. Инвазия цитотрофобласта неполная, ограничена поверхностными слоями децидуальной оболочки, что обеспечивает недостаточный доступ к материнскому кислороду и питательным веществам для плаценты и растущего плода. Всё вышеупомянутое приводит к гипоперфузии плаценты и матки и ишемии. Клинические проявления, которые определяют преэклампсию, представляют собой второй этап заболевания. Хроническая гипоперфузия плаценты вызывает повышение производства и выброс многочисленных биологически активных факторов в материнское кровообращение, которые воздействуют на эндотелиоциты и приводят к распространенному эндотелиозу, эндотелиальной дисфункции, генерализованному мультисистемному спазму сосудов, уменьшению объема плазмы, окислительному стрессу и воспалительному состоянию [2–4].

В литературе представлены многочисленные доказательства, что плод развивается в состоянии гипоксии при беременности, осложненной преэклампсией. Преэклампсия приводит не только к маточно-плацентарной дисфункции, которая выражается в ограничении роста плода, но и к дисфункции материнского организма (включая почечную, печеночную), а также к гематологическим, неврологическим осложнениям, причем последствия для материнского организма могут оказаться долгосрочными [4–6].

В течение последнего десятилетия исследования были сосредоточены на изучении различных воспалительных и ангиогенных биомаркеров для диагностики преэклампсии. В настоящее время опубликованы работы, в которых представлены данные о значении в акушерской практике определения нефрина и подокаликсина в моче, а также проангиогенного фактора (васкулоэндотелиального фактор роста VEGF — vascular endοthelial growth factοr). Ряд ученых предполагают, что нефрин и подокаликсин в моче служат маркерами повреждения подоцитов при преэклампсии, тогда как VEGF, как было показано в ранее проведенных работах, отвечает за нормальную имплантацию и плацентацию [7, 8]. Как известно, снижение уровня ангиотензина и подавление внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы способствуют повреждению подоцитов и протеинурии при преэклампсии. Подоциты представляют собой высокодифференцированные висцеральные клетки, и некоторые родственные специфические белки, такие как подокаликсин и нефрин, являются потенциальными маркерами для оценки подоцитурии [9, 10].

Для более точного прогнозирования риска возникновения преэклампсии в клинической практике находят применение усовершенствованные многофакторные модели прогноза в I триместре беременности, что позволит выделять группы беременных высокого риска по развитию данного грозного осложнения гестации для своевременного проведения профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

В современных исследованиях показаны конституционально-генетическая предрасположенность людей к разным болезням, специфические особенности клинической картины и течения патологических процессов в зависимости от типа конституции [11–14]. Применяя конституциональный подход в практической медицине, можно улучшить качество диагностики разных патологических состояний, а также эффективно проводить профилактику заболеваний [15]. Конституция человека — это сочетание как морфологических, так и функциональных показателей организма, складывающееся на основе наследственных и приобретенных признаков. Соматотип — важный фактор большинства физических и психических проявлений жизненной активности человеческого организма. В настоящее время в России широко используют методику соматотипирования Р.Н. Дорохова. Как отмечено в работах Р.Н. Дорохова, конституция может быть общей и частной. По данной методике соматотипирования оценивают изменение морфометрических признаков не только по габаритному, но и по компонентному и пропорциональному уровням. Термины «соматотип» и «конституция» сопоставимы, так как «соматотип» — это частная телесная «конституция» [16–18].

В литературе представлено недостаточно работ, посвященных оценке риска возникновения преэклампсии у женщин разных соматотипов с учетом маркеров преэклампсии в моче, а также прогнозированию риска развития данной патологии.

Поскольку частота преэклампсии остается высокой, целью исследования стало изучение частоты встречаемости преэклампсии у женщин с разными соматотипами и разработка модели прогнозирования с целью определения риска возникновения данной патологии.

Материалы и методы исследования

В исследование вошли 390 женщин. Из обследованных 110 женщин были макросоматического типа телосложения (МаС), 173 — мезосоматического (МеС), а 107 — микросоматического (МиС). Соматометрическое исследование, соматотипирование женщин проведены по методике в ранние гестационные сроки (в сроке до 9–10 нед.) [16, 17]. Данное исследование было одномоментным (поперечным) и проведено в соответствии с общепринятыми принципами добровольности и информированного согласия женщин. Исследование прошло экспертную оценку этического комитета ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России протокол № 5.7 от 08.12.2015. Критерии включения в исследование: соматический анамнез не отягощен тяжелыми заболеваниями, во время включения в исследование гестационный срок был не более 9–10 нед., одноплодная беременность, информированное согласие женщины на участие в исследовании.

Определяли уровень выведения с мочой белков, являющихся маркерами подоцитарного повреждения: нефрина, подокаликсина, и проангиогенного белка VEGF. Для исследования производили сбор мочи утром в специальную вакуумную пробирку вакутейнер для мочи без стабилизатора. Мочевые маркеры преэклампсии: нефрин, подокаликсин и VEGF определяли спектрофотометрически общеизвестными методами ELISA.

Полученные данные обрабатывали с помощью программ STATGRAPHICS Plus 5,0 и SPSS 15,0. Применяли общеизвестные статистические методы [19]. Достоверность различий в изучаемых группах определяли с помощью t-критерия Стьюдента, для относительных величин использовали χ²-критерий Пирсона. Применяли также множественный регрессионный анализ. Различия при р < 0,05 считали достоверными.

Результаты и их обсуждение

В изучаемых группах 233 (59,7 %) женщины были первородящими, а 157 (40,3 %) — повторнородящими. Возраст женщин в изучаемых группах был от 18 до 38 лет (средний возраст — 27,5 ± 2,8 года).

Среднее значение веса у женщин макросоматотипа составило 83,68 ± 1,62 кг, роста — 173,69 ± 0,72 см, микросоматотипа — 51,45 ± 1,36 кг и 156,92 ± 0,71 см, мезосоматотипа — 58,62 ± 1,31 кг и 166,82 ± 0,68 см соответственно. У женщин макросоматотипа жировой компонент веса тела составил 33,97 ± 0,61 %, мышечный — 34,78 ± 0,41 %, микросоматотипа 22,71 ± 0,73 и 40,82 ± 0,51 %, мезосоматотипа — 23,98 ± 0,58 и 41,56 ± 0,41 % соответственно.

Как представлено в табл. 1, преэклампсия значительно чаще встречалась у лиц макрοсоматотипа по сравнению с женщинами с мезо- и микрοсоматотипами (р < 0,05). Необходимо отметить, что по времени возникновения наблюдалась поздняя преэклампсия, а ранняя форма в данном исследовании не встречалась. Эклампсии не было.

 

Таблица 1 / Table 1

Частота встречаемости преэклампсии в изучаемых группах

Incidence of preeclampsia in the study groups

Показатель	Соматотип женщин
	МаС (n = 110)		МеС (n = 173)		МиС (n = 107)
	n	%	n	%	n	%
Пациентки без преэклампсии	97	88,2	166*	95,9	104#	97,2
Пациентки с умеренной преэклампсией	12	10,9	7*	4,1	3#	2,8
Пациентки с тяжелой преэклампсией	1	0,9	–	–	–	–

Примечание. МаС — макросоматический тип; МеС — мезосоматический тип; МиС — микросоматический тип; *различия между группами МаС и МеС достоверны (р < 0,05); #различия между группами МаС и МиС достоверны (р < 0,05).

 

У всех женщин определяли маркеры преэклампсии в моче на гестационном сроке 12–13 и 28 нед. (табл. 2).

Как представлено в табл. 2, показатели нефрина, подокаликсина и VEGF в моче были значительно выше у представительниц макросоматотипов по сравнению с мезо- и микросоматотипами (р < 0,05). Было отмечено, что показатели нефрина, подокаликсина и VEGF в моче значительно повысились в гестационном сроке 28 нед. по сравнению со сроком 12–13 нед. (р < 0,05). Как известно, у лиц с повышенным жировым компонентом массы тела зачастую наблюдается нарушение обменных процессов, что характеризуется дисфункцией эндотелия сосудов [20]. При преэклампсии наблюдается генерализованный эндотелиоз, в том числе и гломерулярный эндотелиоз, что в свою очередь приводит к повреждению подоцитов [21].

 

Таблица 2 / Table 2

Маркеры преэклампсии в моче в изучаемых группах

Urinary markers of preeclampsia in the study groups

Срок гестации	Группы обследованных	Маркеры преэклампсии в моче	Соматотип женщин
			МаС (n = 110)	МеС (n = 173)	МиС (n = 107)
12–13 нед.	Беременные, у которых преэклампсия не развилась	Нефрин, нг/мл	8,57 ± 1,07	3,78 ± 0,31*	3,93 ± 0,28**
		Подокаликсин, нг/мл	9,22 ± 1,12	4,32 ± 0,24*	5,12 ± 0,32**
		VEGF, пг/мл	10,64 ± 1,42	5,16 ± 0,12*	6,54 ± 0,16**
	Беременные с развившейся в последующем умеренной преэклампсией	Нефрин, нг/мл	21,05 ± 3,64	18,48 ± 2,13*	19,14 ± 0,95**
		Подокаликсин, нг/мл	49,64 ± 4,62	27,81 ± 3,32*	28,79 ± 0,82**
		VEGF, пг/мл	22,12 ± 4,35	18,46 ± 0,92*	19,67 ± 1,14**
	Беременная с развившейся в последующем тяжелой преэклампсией	Нефрин, нг/мл	25,4	–	–
		Подокаликсин, нг/мл	56,8	–	–
		VEGF, пг/мл	23,1	–	–
28 нед.	Беременные, у которых преэклампсия не развилась	Нефрин, нг/мл	11,84 ± 0,69	5,46 ± 0,62*	6,61 ± 0,69**
		Подокаликсин, нг/мл	13,25 ± 0,37	6,21 ± 0,42*	6,19 ± 0,37**
		VEGF, пг/мл	12,25 ± 1,05	6,04 ± 1,08*	8,25 ± 1,05**
	Беременные с развившейся в последующем умеренной преэклампсией	Нефрин, нг/мл	127,17 ± 7,48#	79,65 ± 2,14*#	85,75 ± 2,68**#
		Подокаликсин, нг/мл	109,41 ± 6,67#	50,84 ± 2,45*#	56,84 ± 1,67**#
		VEGF, пг/мл	37,75 ± 4,51#	30,69 ± 1,23*#	32,67 ± 1,21**#
	Беременная с развившейся в последующем тяжелой преэклампсией	Нефрин, нг/мл	137,3	–	–
		Подокаликсин, нг/мл	117,2	–	–
		VEGF, пг/м	41,3	–	–

Примечание. МаС — макросоматический тип; МеС — мезосоматический тип; МиС — микросоматический тип; * различия между группами МаС и МеС типами достоверны (р < 0,05); ** различия между группами МаС и МиС типами достоверны (р < 0,05); ^# различия между показателями в гестационном сроке 12–13 нед. и сроке 28 нед. (р < 0,05).

 

Полученные данные были внесены в программу для статистической обработки SPSS. Проведен корреляционно-регрессионный анализ, в результате чего выявлена сопряженность преэклампсии с жировым компонентом массы тела (r = 0,72; р < 0,05), соматοтипом женщин (r = 0,78; р < 0,05), с наличием в анамнезе преэклампсии (r = 0,68; р < 0,05), уровнем нефрина в моче (r = 0,69; р < 0,05), подокаликсина в моче (r = 0,71; р < 0,05), VEGF в моче (r = 0,74; р < 0,05) в гестационном сроке 12–13 нед. Для построения модели были взяты показатели маркеров мочи (нефрин, подокаликсин, VEGF) именно в гестационном сроке 12–13 нед. для раннего прогнозирования возникновения данной патологии, поскольку уже в указанном сроке имелись статистически значимые различия в этих показателях у женщин разных соматотипов.

С учетом корреляции между упомянутыми показателями (признаками) при проведении множественного регрессионного анализа мы получили уравнение регрессии (формула), с помощью которого можно прогнозировать развитие преэклампсии у женщин разных соматотипов:

ВРПЭ = –25,91 + (14,18 ∙ А) + + (0,26 ∙ В) – (4,99 ∙ С) + (2,33 ∙ D) + + (0,54 ∙ E) + (0,48 ∙ F),

где ВРПЭ — вероятность развития преэклампсии, %; A — соматотип женщины, баллы; B — жировой компонент веса тела женщины, кг; C — величина, характеризующая наличие в анамнезе преэклампсии, равная 1, если преэклампсия имела место, и равная 0, если она отсутствовала; D — уровень нефрина в моче в сроке гестации 12–13 нед., нг/мл; E — уровень подокаликсина в моче в сроке гестации 12–13 нед., нг/мл; F — уровень VEGF в моче в сроке гестации 12–13 нед., пг/мл.

Общеизвестно, что риск возникновения патологического процесса можно разделить на низкий, умеренный и высокий [22]. При получении результата в пределах 0–30 % риск развития преэклампсии низкий, в пределах 30–60 % — умеренный, в пределах 60–100 % — высокий.

Отсутствие взаимосвязи между мышечным, костным компонентом массы и преэклампсией дало основание не включать упомянутые компоненты веса тела для получения формулы прогнозирования риска возникновения патологии. В полученную формулу подставляли показатели обследуемой женщины и по полученному результату прогнозировали возникновение преэклампсии.

Пример расчета вероятности развития преэклампсии 1

Женщине Б., 28 лет, в гестационном сроке 6–7 нед. проводили соматотипирование по методике Р.Н. Дорохова.

При антропометрии получены следующие результаты: 1) вес — 78 кг; 2) рост — 177 см; 3) жировой компонент веса тела — 23,94 кг; 4) жировой компонент веса тела — 30,69 %. Рассчитанные условные единицы роста и веса с последующим применением треугольника соматотипирования позволили установить соматотип по габаритному варьированию. У обследованной Б. оказался макрοсоматический тип (0,65 балла). В анамнезе у женщины не было данных за преэклампсию. В моче на гестационном сроке 12 нед. уровень нефрина был 22,96 нг/мл, уровень подокаликсина — 44,85 нг/мл, уровень VEGF — 26,79 пг/мл.

ВРПЭ по представленной формуле составила 80,1 %.

По ретроспективным данным у женщины во время этой беременности развилась преэклампсия умеренной степени, то есть фактические данные соответствовали ранее рассчитанной ВРПЭ.

Пример расчета вероятности развития преэклампсии 2

Женщине С., 25 лет, в гестационном сроке 7 нед. проводили соматотипирование по методике Р.Н. Дорохова.

При антропометрии получены следующие результаты: 1) вес — 53 кг; 2) рост — 171 см; 3) жировой компонент веса тела — 11,02 кг; 4) жировой компонент веса тела — 20,79 %. Рассчитанные условные единицы роста и веса с последующим применением треугольника соматотипирования позволили установить соматотип по габаритному варьированию. У обследованной С. был мезосоматический тип (0,50 балла). В анамнезе у женщины отсутствовали данные за преэклампсию. В моче на гестационном сроке 12 нед. уровень нефрина был 4,52 нг/мл, уровень подокаликсина — 6,83 нг/мл, уровень VEGF — 7,94 пг/мл.

ВРПЭ по представленной формуле равнялась 2,1 %.

По ретроспективным данным у женщины не наблюдалось преэклампсии во время этой беременности, то есть фактические данные соответствовали ранее рассчитанной ВРПЭ.

Заключение

Таким образом, у лиц с макрοсоматическим типом телосложения риск возникновения преэклампсии наиболее высок по сравнению с женщинами с мезо- и микрοсоматотипом. Благодаря полученной в ходе работы формуле возможно достаточно точно прогнозировать возникновение преэклампсии, причем формула позволяет определять прогноз развития патологии индивидуально. Прогнозирование возникновения патологии по представленной формуле достаточно просто и производится с помощью обычного калькулятора или программы Microsoft Excel. Уже в I триместре гестации при обращении женщины в женскую консультацию для постановки на учет, используя полученную формулу, можно отнести беременную в ту или иную группу по возникновению данного осложнения, что будет способствовать повышению эффективности профилактических мероприятий с целью предотвращения возникновения преэклампсии в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Соответствие принципам этики. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России (протокол № 5.7 от 08.12.2015).

About the authors

Kristina G. Tomayeva

North-Ossetia State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: tomaevakg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0269-5507
SPIN-code: 7129-6523

MD, Ph. D., assistant of the Department of obstetrics and gynecology №2

Russian Federation, Vladikavkaz

Sergey N. Gaydukov

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: gaiducovsn@yandex.ru
SPIN-code: 9832-1524

MD, PhD, DSci (Medicine), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files