Клинический случай полного «немого» разрыва дна матки в первом периоде родов

Полный текст

Введение

Разрыв матки в родах является одним из самых грозных осложнений в акушерской практике, которое может приводить к гибели женщины и плода. Согласно патогенетической классификации в Российской Федерации среди причин самопроизвольного разрыва матки выделяют разрыв вследствие механического препятствия рождению плода и гистопатического изменения миометрия. Причинами последнего могут быть рубец на матке после различных оперативных вмешательств, многократные внутриматочные вмешательства, аномалии развития половых органов, хронический эндометрит, высокий паритет родов (более четырех в анамнезе), многоплодие, многоводие, врастание плаценты, разрушающий пузырный занос [1]. Несмотря на значительный прогресс медицинской науки частота разрыва матки в Российской Федерации за последние 13 лет практически не изменилась. Так, в 2005 г. она составляла 0,14 случая на 1000 родов [2], а в 2018 г. — 0,16 случая [3]. Однако в настоящее время насильственные разрывы матки и разрывы матки ввиду механических причин встречаются реже гистопатических. Это связано с неуклонным увеличением количества оперативных вмешательств на матке, в первую очередь кесарева сечения, частота которого, по данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения МЗ РФ, в 2018 г. составила 300,5 случая на 1000 родов [2]. В экономически развитых странах примерно в 90 % случаев причиной разрыва матки является рубец на матке [4]. Частота разрыва матки после миомэктомии колеблется от 0,3 до 0,5 % [5], после кесарева сечения — от 0,5 % при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте до 4 % при корпоральном [6].

Перенесенные инструментальные ревизии полости матки и хирургические аборты также провоцируют изменения в структуре миометрия, которые предрасполагают к разрыву матки во время беременности и родов [7]. Однако частота разрыва неоперированной матки кратно меньше оперированной и, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 0,6 на 10 000 и 100 на 10 000 родов соответственно [8].

Согласно теории Вербова [1], в результате патофизиологических процессов эластичность миометрия снижается, при этом повышается его хрупкость. По мере прогрессирования беременности либо в родах волокна патологически измененного миометрия разрываются, стенка матки истончается вплоть до образования дефекта. При этом разрыв матки может не сопровождаться ярко выраженной клинической картиной либо может протекать бессимптомно. Это связано с тем, что данный процесс не всегда сопровождается выраженным кровотечением, ухудшением состояния матери или плода [1]. В некоторых случаях в качестве признаков угрожающего разрыва матки могут служить развитие первичной либо вторичной слабости родовых сил или дискоординации родовой деятельности [9]. Вместе с тем в связи с высокой частотой неблагоприятных исходов этого патологического процесса в настоящее время необходимо продолжить поиски алгоритма эффективной диагностики разрыва матки как во время беременности, так и в процессе родов и раннем послеродовом периоде [10].

Описание клинического случая

Пациентка Д., 28 лет, в течение беременности наблюдалась в условиях женской консультации г. Читы (Забайкальский край). Из хронических заболеваний у пациентки отмечены хронический тонзиллит и нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу. В детстве пациентка развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Данная беременность третья, желанная. Первая беременность — в 2010 г., закончилась оперативным родоразрешением по поводу тазового предлежания плода на сроке 38 нед. гестации. Родилась доношенная девочка весом 3250 г, ростом 50 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. В 2012 г. пациентке был проведен хирургический аборт на сроке гестации 8 нед., со слов женщины — без осложнений. В 2017 г. наступила настоящая беременность. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнезы не отягощены. Во время данной беременности выявлен хронический цервицит уреаплазменной, микоплазменной и хламидийной этиологии, по поводу чего на сроке гестации 19–20 нед. получала лечение препаратом джозамицин в дозе 500 мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней, оценку эффективности лечения не проводили. Течение данной беременности осложнилось обострением хронического тонзиллита без повышения температуры на сроке гестации 14 нед., специфической лекарственной терапии не получала. С 34 нед. появились отеки голеней и протеинурия до 0,48 г/л в суточной порции мочи, артериальное давление не повышалось. Установлен диагноз: «Отеки и протеинурия беременной».

На сроке 39–40 нед. беременности пациентка поступила в родовое отделение ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение 1 ч 40 мин. При первичном осмотре изменений со стороны органов и систем не обнаружено, отеков не выявлено. Акушерское обследование: матка приходит в тонус по 20 с через 6–7 мин; пальпация в области нижнего сегмента безболезненна. Влагалищный осмотр: шейка матки по проводной оси, размягчена, укорочена до 1,0 см, проходима для 3,0 см; плодный пузырь цел; головка плода прижата ко входу в малый таз. По данным лабораторного обследования на момент поступления в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз (22,9 ∙ 10⁹/л). В биохимическом анализе крови, коагулограмме и общем анализе мочи показатели находились в пределах нормы. Ультразвуковое исследование плода: размеры плода соответствуют 40 нед. гестации; предполагаемая масса плода — 3890 г, толщина нижнего сегмента матки — 5 мм, нижний сегмент однородный. Установлен диагноз: «Первый период родов на сроке гестации 39–40 нед. Рубец на матке». Учитывая настрой женщины на самостоятельные роды, предполагаемую массу плода менее 4000 г, спонтанно развившуюся родовую деятельность, на данном этапе роды решено было вести через естественные родовые пути.

За время динамического наблюдения (в течение 4 ч) интенсивность родовой деятельности не нарастала, положительной динамики со стороны родовых путей не наблюдалось. Установлен диагноз: «Первичная родовая слабость». Пациентке предложено родоразрешение путем операции кесарева сечения. После получения согласия проведена антибиотикопрофилактика цефазолином в дозе 1,0 г внутривенно за 30 мин до операции. Выполнена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен живой доношенный мальчик массой 3800 г с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Плацента располагалась по передней стенке матки, на 7 см выше внутреннего зева, отделена умеренными тракциями за пуповину, размер последа — 22 × 22 × 1,5 см. Нижний сегмент представлен соединительной тканью, истончен до 0,2 см, не деформирован. При выполнении экстериоризации в области дна выявлен полный разрыв матки округлой формы размером 5 × 4 см (см. рисунок). Разрыв в области дна матки после иссечения краев ушит непрерывным трехрядным швом полигликолидной нитью. Рубцовые ткани нижнего сегмента иссечены, разрез на матке восстановлен двухрядным непрерывным швом полигликолидной нитью. Достигнут гемостаз. Брюшная полость дренирована активным дренажем в левой подвздошной области. Лапаротомный разрез послойно восстановлен. Кровопотеря во время операции составила 800 мл. Диагноз после операции: «Оперативные роды на сроке 39–40 нед. Несостоятельный рубец на матке. Первичная родовая слабость. Полный разрыв матки. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Ушивание разрыва дна матки. Дренирование брюшной полости».

В первые сутки послеоперационного периода в общем клиническом анализе крови отмечалось нарастание лейкоцитоза (28,4 ∙ 10⁹/л), повышение СОЭ (67 мм/ч), снижение уровня гемоглобина (95 г/л), в связи с чем назначена антибактериальная (цефазолин в дозе 1,0 г внутривенно 1 раз в сутки), антианемическая (железа(III) гидроксид декстран в дозе 0,1 г перорально 2 раза в сутки) и утеротоническая (раствор окситоцина по 5 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки) терапия.

 

Интраоперационная картина полного разрыва дна матки в первом периоде родов

Intraoperative observation of complete fundal rupture of the uterus at the first stage of labor

 

На 2-е сутки послеродового периода состояние пациентки ухудшилось: появились общая слабость, головная боль, лихорадка до 38,0 °С. В общем клиническом анализе крови — лейкоцитоз (27,8 ∙ 10⁹/л), повышение СОЭ (72 мм/ч), снижение уровня гемоглобина (83 г/л) и гематокрита (23,4%). Начата инфузионная терапия. Антибактериальная терапия была дополнена раствором метронидазола (по 100 мл внутривенно два раза в сутки). Смену антибактериального препарата не проводили. После чего состояние пациентки улучшилось, температура тела нормализовалась.

На 4-е сутки послеродового периода отмечались субинволюция матки (по данным влагалищного исследования матка увеличена до 14 нед., по данным УЗИ размеры матки составляли 117 × 75 × 85 см), лейкоцитоз (18,4 ∙ 10⁹/л), постгеморрагическая анемия средней степени (84 г/л). Женщина переведена в гинекологическое отделение ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы, где была продолжена антибактериальная, утеротоническая и антианемическая терапия. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки послеродового периода.

Обсуждение

Вероятнее всего, триггером для развития полного разрыва дна матки послужил первый период родов, предиктором — перфорация матки при проведении медицинского аборта, которая не была диагностирована в 2012 г.

Данный случай иллюстрирует стертость клинической картины и сложность диагностики разрыва у пациенток с рубцом на матке. Показательно, что при своевременном выявлении и проведении адекватного лечения спонтанного разрыва матки (оперативное родоразрешение, ушивание разрыва матки) удалось избежать перинатальных потерь и сохранить качество жизни, в том числе репродуктивный потенциал женщины.

В современной литературе крайне редко встречаются описания клинических случаев разрыва неоперированной матки, произошедших вследствие осложнений внутриматочных манипуляций. Чаще всего такие разрывы объясняются гистопатическими изменениями в миометрии [11–13].

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Марина Николаевна Мочалова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: marina.mochalova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5941-0181

канд. мед наук, доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов

Россия, Чита

Любовь Анатольевна Кузьмина

Государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница»

Email: prostopochta1804@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2035-7966

врач — акушер-гинеколог, заведующая отделением патологии беременности перинатального центра

Россия, Чита

Анастасия Юрьевна Мироненко

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: mironenkoanastasia4@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5061-8026

ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов

Россия, Чита

Игорь Владимирович Лиханов

Государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница»

Email: Jeans200968@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5061-8026

врач — акушер-гинеколог. Отделение патологии беременности перинатального центра

Россия, Чита

Виктор Андреевич Мудров

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: mudrov_viktor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5961-5400

канд. мед наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов

Россия, Чита

Список литературы

Дополнительные файлы