Squamous intraepithelial lesions of the cervix: a modern view of etiology, pathogenesis, and diagnosis

Full Text

Введение

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП) шейки матки являются одной из самых распространенных патологий женской репродуктивной системы. Данная группа заболеваний в большей степени поражает пациенток репродуктивного возраста. Самым грозным исходом ПИП является рак шейки матки (РШМ).

В процессе онтогенеза в зоне стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев цилиндрический эпителий на эктоцервиксе замещается многослойным плоским. Это так называемая молодая метаплазия, которая с течением времени зреет и становится неотличимой от оригинального многослойного плоского эпителия. Именно метаплазированный и цилиндрический эпителий уязвимы для воздействия повреждающих факторов. В процессе метаплазии происходит активная пролиферация, в это время при воздействии кофакторов риска возможно появление клеток с поломками ДНК, которые при нарушении регуляции апоптоза могут дать начало целому клону атипичных клеток [1].

Классификация патологии шейки матки

В настоящее время используют несколько классификаций патологии шейки матки, которые отражают взаимосвязь состояний и процессов.

В Российской Федерации наиболее часто применяют цитологическую классификацию Бетесда. Данная классификация разработана для более эффективной передачи информации от лаборатории врачам клинических специальностей.

В цитологической классификации Бетесда выделяют следующие типы мазков: NILM (no intraepithelial lesion or malignancy), куда включены норма, реактивные и репаративные изменения, относящиеся к доброкачественным процессам; плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степеней градации (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade — L-SIL и H-SIL); ASC-US (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения); ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить поражение высокой степени градации); инвазивный плоскоклеточный рак. Описывают также изменения железистых клеток: неклассифицируемые эндоцервикальные клетки, клетки эндометрия, атипичные железистые клетки, неопластические, эндоцервикальную аденокарциному in situ, аденокарциному, другие злокачественные новообразования.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (L-SIL) — это изменения, связанные с цитопатическим действием папилломавирусной инфекции, в том числе койлоцитоз и слабая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени — CIN 1). Однако слабая дисплазия может быть следствием хронического воспаления как вирусной, так и бактериальной этиологии. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (H-SIL) включают умеренную дисплазию (CIN 2), тяжелую дисплазию (CIN 3) и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ). Для клинициста термины ASC-US и ASC-H мало информативны, но они ориентируют врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении.

Этиология и патогенез плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения представляют собой заболевания, ассоциированные по большей части с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако одного инфицирования для развития патологии шейки матки недостаточно. Необходимо действие так называемых кофакторов: например, хронического цервицита, как специфического (хламидийного, микоплазменного), так и неспецифического (под воздействием собственной микрофлоры); инфицирование несколькими типами ВПЧ; инфицирование как онкогенными, так и неонкогенными типами ВПЧ; инфицирование вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловирусом; снижение местного иммунитета; которое достаточно часто наблюдается при дисбиозе влагалища [2].

При поражениях H-SIL отмечается более четкая связь с ВПЧ высокого онкогенного риска.

На сегодняшний день известно более 100 типов ВПЧ, из них к степени высокого онкогенного риска относят 79 видов. Около 34 типов могут инфицировать генитальный тракт. Все типы ВПЧ, ассоциированные с интраэпителиальным поражением шейки матки, делят на две группы по степени онкогенности: высокого риска, выявляемые при злокачественных опухолях, и низкого риска, выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки.

По некоторым литературным данным, ассоциация дисплазии шейки матки I и II степеней с ВПЧ высокого онкогенного риска прослеживается в 57 %, а тяжелой дисплазии и РШМ — в 90–95 %. По данным С.И. Роговской, за 2011 г. ассоциация ПИП с ВПЧ низкого онкогенного риска прослеживается в 25 % случаев, а с ВПЧ высокого онкогенного риска — в 75 % [3].

Наибольшим онкогенным потенциалом характеризуются ВПЧ 16-го и 18-го типов, которые выявляются примерно в 70 % случаев РШМ. Прослеживается четкая взаимосвязь между плоскоклеточным раком и ВПЧ 16-го типа, аденокарциномой и ВПЧ 18-го типа [4].

В процессе формирования интраэпителиального поражения, ассоциированного с ВПЧ высокого онкогенного риска, выделяют несколько этапов:

• первичное инфицирование вирусом;
• персистенция генома вируса папилломы в эписомальной форме и возможность продукции вирусных частиц с последующей вторичной инфекцией;
• интеграция вирусной ДНК в клеточный геном. Данный этап наиболее значим, поскольку появляется новый качественный сдвиг во взаимоотношениях вируса и клетки хозяина. Встраивание ДНК ВПЧ в геном клетки сопровождается нарушением структуры гена Е2 — репрессора Е7. При интеграции ДНК вируса синтез белка Е2 прекращается из-за нарушения структуры соответствующего гена, вследствие чего активируется синтез и накопление белка Е7;
• индукция мутаций в ДНК клетки хозяина, которая вызывает нестабильность клеточного генома;
• возникновение клона клеток с мутационной ДНК, содержащих интегрированную ДНК вируса папилломы;
• активное размножение данного клона клеток, рост опухоли.

При инфицировании вирус проникает в эпителиоциты базальных слоев, чему способствуют микротравмы, причем, по мнению большинства исследователей, наиболее уязвимой является зона трансформации — область стыка многослойного плоского эпителия шейки матки и цилиндрического. Вирусная ДНК способна находиться в клетке в двух формах — эписомальной и интегрированной [5].

При поражениях L-SIL чаще определяют эписомальные формы вирусной ДНК. В процессе канцерогенеза ДНК вируса встраивается в геном уже инфицированной клетки, вызывая ее пролиферацию. Возникает интегрированная форма ВПЧ. Ее зачастую обнаруживают при интраэпителиальных поражениях высокой степени [5].

Вирусные белки Е1, Е2, Е6, Е7 играют ведущую роль в канцерогенезе опухолей шейки матки. Началом процесса являются мутации в различных отделах гена Е1, который отвечает в норме за эписомальную форму ДНК ВПЧ. В результате повреждения вирусных генов Е1 и Е2 геном ВПЧ встраивается в хромосомы клетки хозяина. Потеря функциональной активности гена Е2 усиливает активность генов Е6 и Е7. Эти гены непосредственно запускают процессы опухолевой трансформации за счет способности образовывать комплексы с регуляторами клеточного роста — белка Р53 (для Е6) и Rb (для Е7), которые в результате повреждения или мутации превращаются в онкогены, запускающие бесконтрольную пролиферацию. Белки Е6 и Е7 связываются с белками Р53 и Rb, вызывая их деградацию. Это приводит к подавлению апоптоза, также подавляется выработка интерферона, увеличивается продолжительность жизни клеток за счет активации теломеразы, усиливается клеточная пролиферация, изменяются защитные регуляторные механизмы, обеспечивающие восстановление ДНК, это способствует дестабилизации генома и возникновению хромосомных мутаций в геноме хозяина, что является эндогенным фактором опухолевой прогрессии [5, 6].

При поражениях ВПЧ низкого онкогенного риска ДНК вируса, как правило, находится в эписомальном состоянии. Вирус проникает в эпителиоцит, начинается наработка вирусных белков и сборка вирионов, которые, выходя на поверхность, разрывают клетку. Затем инфицируются новые клетки. Появляются койлоциты, нарушается процесс кератинизации — появляются пара-гипер-дискератиноциты, двуядерные клетки, однако мутаций в ДНК клетки хозяина с образованием атипии, как правило, не происходит. Возможно пограничное изменение ядер клеток как проявление цитопатического действия вируса [4].

Большое внимание уделяется эстрогенам, как факторам стимуляции пролиферации клеток, приводящих к развитию гиперпластических и диспластических процессов. Одним из наиболее агрессивных ключевых метаболитов эстрогена является 16α-гидроксиэстрон (16α-ОНЕ1), способный образовывать прочные ковалентные связи с эстрогеновыми рецепторами и вызывать пролонгированный эстрогензависимый пролиферативный эффект [5, 7]. По мнению Н.И. Кондрикова, 16α-ОН является «агрессивным» гормоном, вызывающим длительный эффект и приводящим к неконтролируемой пролиферации, возникновению клеток с поломками ДНК и формированию клона опухолевых клеток. Однако в своих работах автор подчеркивает, что неизмененные эпителиальные клетки шейки матки не способны обеспечивать переход эстрадиола в 16α-ОН [8].

В литературе описана также ситуация, когда опухолевая трансформация (инициация) происходит под влиянием прямых канцерогенных воздействий, а гормоны вызывают активацию опухолевого роста [9].

Трансформация эстрогенов в катехолэстрогены и затем в метаболиты в результате свободно-радикальных реакций, по современным представлениям, составляет основу реализации гормональных повреждающих ДНК эффектов [9].

В ряде исследований также отмечена особая роль инфекционного фактора в развитии ПИП. Происходит цепь взаимосвязанных нарушений: изменяется кровоснабжение подлежащей стромы слизистой, угнетается местный иммунитет, нарушается клеточное обновление эпителиального пласта [2].

Хронический воспалительный процесс шейки матки (хронический цервицит) лежит в основе развития дисплазии и РШМ. Бактериальные цервициты составляют 40–50 %. Хронический воспалительный процесс возникает, когда самоочищающаяся система влагалища не справляется и острое воспаление переходит в хроническое. Развившийся хронический воспалительный процесс обусловливает развитие дистрофических изменений в многослойном плоском эпителии, нарушение контактов между клетками, лейкоцитарную и лимфоцитарную инфильтрацию стромы. Количество гликогена уменьшается. Вместе с этим развивается вторичный дефицит местного гуморального и клеточного иммунитета [8, 9].

Хронический неспецифический процесс приводит к образованию неспецифических защитных антимикробных оксидов, которые способны повреждать ДНК хозяина. В результате складываются условия для появления атипичных клеток и последующего размножения данной атипической группы, при этом возникает целый клон атипических клеток. Развиваются ПИП, в зависимости от величины поражения эпителиального пласта подразделяющиеся на поражения низкой и высокой степени градации [10, 11].

Влагалищный дисбиоз — состояние, при котором отсутствует клиника воспаления (вагинита), вытеснение нормальной микрофлоры условно патогенными микроорганизмами. Бактериальный вагиноз относится к влагалищному дисбиозу, по сути, является полимикробным невоспалительным вагинальным синдромом, возникающим в результате резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры. Доминирующие микроорганизмы рода Lactobacillus замещаются ассоциацией таких бактерий, как Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Mobiluncus, Atopobium, Peptostreptococcus) и Mycoplasma hominis [16, 17]. В литературе, посвященной бактериальному вагинозу, особое внимание уделено обсуждению сочетания бактериального вагиноза с ВПЧ и кандидозом. При сочетанном воздействии бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза отмечается усиленная адгезия дрожжеподобных грибов к эпителиоцитам, в результате накапливаются такие факторы агрессии, как эндотоксин, протеолитические и липолитические ферменты, которые способны вызвать патологические изменения в тканях.

Сочетанное действие бактериального вагиноза и ВПЧ обусловливает нарушение механизмов иммунной защиты, что вместе с другими кофакторами канцерогенеза способствует персистенции ВПЧ. По данным современных исследований, прослеживается связь повышенного уровня медиаторов воспаления с ПИП, цитокинов IL-1, IL-8 c цервикальным раком, а IL-6 с CIN [10–15]. В.Н. Прилепская предлагает рассматривать герпесвирусы как фактор канцерогенеза шейки матки наряду с ВПЧ [5]. Объясняется это следующим: при герпетической инфекции повышается пролиферация эпителия, снижаются процессы апоптоза, изменяется генетический код клеток. Действительно, на фоне герпетической инфекции нередко выявляют ПИП и РШМ. Прослеживается связь между патологическим действием вируса простого герпеса 2-го типа и развитием плоскоклеточной карциномы. Злокачественную трансформацию клеток может вызывать как целый геном вируса, так и его небольшие фрагменты [9, 11, 14, 17].

Диагностика плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки

Цитологический метод

Один из первых и основных методов диагностики патологии шейки матки — цитологическое исследование клеток, взятых путем соскоба с экто- и эндоцервикса, предложенное Папаниколау в 40-х годах прошлого века. Исследование мазков, взятых с экто- и эндоцервикса, — общепринятый морфологической метод диагностики, благодаря которому можно оценить эпителий при различных состояниях шейки матки. Эффективность метода разные авторы оценивают от 46 до 96 % [18–21]. Чувствительность цитологического метода составляет, по данным разных авторов, от 66 до 83 %. Специфичность цитологического метода достаточно высока — 60–85 % [22, 23]. Важную роль играют качественное получение клинического материала, метод окраски мазков, квалификация цитолога. Информативный цервикальный образец должен содержать адекватное количество клеток плоского и цилиндрического эпителия, взятых с экто- и эндоцервикса, включать клетки из зоны стыка эпителиев [24–26].

Более современным методом является жидкостная цитология. Это тот же морфологический метод диагностики, только клинический материал помещают не на стекло, а в жидкую транспортную среду. Метод позволяет получить качественный препарат с тонким монослоем клеток, снижает количество ложноотрицательных результатов благодаря консервирующей транспортной среде, препятствующей повреждению клеток. Кроме того, жидкая среда исключает бактериальное загрязнение. Образцы клеточной суспензии в дальнейшем пригодны для проведения тестирования на ВПЧ, урогенитальные инфекции и для определения молекулярных маркеров онкогенеза [26–31].

Кольпоскопия

Цель кольпоскопического исследования — визуализация измененных участков на шейке матки, определение их локализации для биопсии в зоне максимального поражения [32]. Чувствительность кольпоскопии достигает 60–80 % для диагностики H-SIL и РШМ, а специфичность, по данным разных авторов, составляет от 50 до 80 %, причем чувствительность кольпоскопии при H-SIL достоверно выше, чем при L-SIL. По данным исследования, проведенного R. Voiante, чувствительность для L-SIL составляет 51 %, для H-SIL — 63 % [33].

Кольпоскопия в Российской Федерации является высокоинформативным, широкодоступным и недорогим методом диагностики заболеваний шейки матки, значительно повышающим эффективность обследования. Осмотр шейки матки позволяет выявить атипические участки, с которых возможно прицельное получение материала для гистологического исследования. Возможно проведение как прицельной ограниченной кольпоскопически направленной биопсии, взятой с участков с наиболее выраженными изменениями, так и эксцизии — полное удаление атипического участка в пределах здоровых тканей. Благодаря этому можно выбрать оптимальные способы ведения пациенток и контролировать состояние эпителия шейки матки. Эффективность кольпоскопии постоянно изучают, причем уже на новом уровне с применением цифровой диагностики и возможностью архивирования и последующего сравнения результатов исследований [1, 4].

Главные преимущества кольпоскопии по сравнению с другими методами обследования шейки матки:

• высокая чувствительность при диагностике H-SIL;
• возможность оценки больших поверхностей;
• выявление локализации атипического поражения;
• неинвазивность.

Дополнительное преимущество метода заключается в возможности многократного повторения.

При дисплазии гистологические изменения эпителия кольпоскопически проявляются в виде тех или иных аномальных картин (ацето-белого эпителия, йод-негативной зоны, пунктуации, мозаики, атипических сосудов), причем выраженность признака обычно напрямую коррелирует со степенью тяжести поражения [11, 14, 18].

Недостатки метода:

• достаточно низкая специфичность. Аномальные кольпоскопические картины (например, тонкий ацето-белый эпителий) также могут наблюдаться при активной метаплазии (физиологическая норма). Грубый ацето-белый эпителий может наблюдаться как при гиперкератозе, так и при H-SIL.
• субъективность оценки кольпоскопической картины [11, 14, 18].

Гистологический метод

Гистологический метод является золотым стандартом в диагностике РШМ. Ограничивает данный метод диагностики патологии шейки матки невозможность частого проведения в связи с инвазивностью процедуры получения клинического материала. Следует также отметить высокую стоимость, трудность в интерпретации некоторых состояний, получение не всегда адекватного (прицельного) материала [19, 34]. Клинический материал для гистологического исследования может быть получен либо путем биопсии — прицельного взятия материала, при необходимости из нескольких точек, либо путем эксцизии — широкого удаления атипического участка шейки матки, либо конизации — удаления части шейки матки конусом с захватом определенной части цервикального канала. При поражениях высокой степени градации конизация шейки матки дополняют выскабливанием оставшейся части цервикального канала. Современные руководства рекомендуют использовать не конхотом для прицельной биопсии, а специальные биопсийные щипцы или электропетлю. В литературе отсутствуют данные об эффективности ножевой и петлевой биопсии, однако петлевую биопсию признают более щадящей [19, 35, 36].

Молекулярно-биологический метод выявления вируса папилломы человека

Обнаружение ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска с определением количества вируса — важный элемент скрининга РШМ [5, 22, 37–39]. Данный метод является очень важной составляющей при дифференциальной диагностике ASC-US и L-SIL. Отмечается значимость ВПЧ-тестирования в контроле излеченности [40–45].

Активно обсуждается вопрос об использовании показателя количественной оценки присутствия ВПЧ в качестве прогностического критерия. При значительном содержании ВПЧ (более 10⁵ копий ДНК ВПЧ на 100 мкл исследуемого материала) спонтанная элиминация наблюдается реже и при этом выше риск прогрессирования заболевания. Другие исследователи считают, что наряду с клинически значимым количественным порогом очень важна форма ВПЧ — эписомальная или интегрированная [23, 46–50]. A. Rjdriguez-Manfredi показали низкую вероятность CIN в постконизационном образце ВПЧ-негативных пациентов и пациентов с низкой вирусной нагрузкой [50].

Молекулярные маркеры пролиферации являются важной диагностической и прогностической характеристикой патологии шейки матки.

К сожалению, возможности традиционных методов обследования ограничены. Это может быть причиной проведения большого количества неоправданных оперативных вмешательств, после которых могут развиваться осложнения, негативно влияющие на репродуктивную функцию [5, 14, 19, 51]. По данным О.В. Качалиной, до 80,3 % эксцизий не были оправданы, поскольку не имели данных о CIN 2+ [52]. В связи с вышеперечисленным необходимо из числа всех ВПЧ-инфицированных женщин выделить группу высокого риска. При эписомальном состоянии ВПЧ в тканях наблюдаются доброкачественные процессы. Опасна длительная персистенция ВПЧ. В качестве маркера прогрессирования заболевания используют полноразмерную матричную РНК (мРНК) генов Е6 и Е7. Эффективный контроль стадии вирусного процесса очень важен для выбора индивидуальной тактики ведения пациенток [48]. Это особенно актуально для пациенток с L-SIL. У пациенток с диагнозом CIN 2+ и раком in situ определять Е7 нецелесообразно, поскольку тактика ведения известна. При выявлении Е7 в цервикальных пробах после терапии следует предположить персистенцию ВПЧ, что будет показанием для активного наблюдения и/или дальнейшего лечения [52].

В последнее время в зарубежной литературе появилось много публикаций, в которых показана роль микроРНК в развитии CIN. У человека исследовано 2216 зрелых молекул микроРНК, они контролируют функциональную активность более трети генов генома. МикроРНК представляют собой короткие одноцепочечные молекулы длиной 20–25 нуклеотидов и регулируют экспрессию генов на посттранскрипционном уровне. Они блокируют синтез белка с мРНК. Как показали многочисленные исследования, повышение или снижение экспрессии определенных микроРНК связано с развитием предраковых и раковых процессов шейки матки [53].

Большой интерес вызывают исследования, посвященные изучению метаболических процессов в диспластических и опухолевых клетках эпителия шейки матки.

В литературе есть данные о связи между увеличением концентрации белков семейства HIF (гипоксией индуцируемый фактор) и стадией развития CIN. В нормальных клетках для получения 90 % аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) используют процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, и лишь 10 % АТФ образуется в результате анаэробного гликолиза. В раковой клетке метаболическое репрограммирование характеризуется увеличением анаэробного гликолиза и уменьшением митохондриального окислительного фосфорилирования — способность, которую приобретают клетки в процессе опухолевой трансформации. Отто Варбург в 20-х годах прошлого века показал, что в раковых клетках повышен уровень гликолиза с образованием лактата даже при наличии достаточного количества кислорода. Это явление назвали эффектом Варбурга. Варбург предполагал, что аэробный гликолиз происходит в результате нарушения окислительного метаболизма в митохондриях. В настоящее время считают, что всем раковым клеткам присущ анаэробный гликолиз еще на стадии самой ранней онкологической трансформации. Это проявляется еще до наступления дефицита кислорода, который возникает в условиях недостаточной васкуляризации быстрорастущей опухоли. Способность к быстрому захвату глюкозы, выбросу лактата и высокая скорость аэробного гликолиза, благодаря повышенной экспрессии соответствующих переносчиков и ферментов, предоставляют опухолевым клеткам преимущество перед нормальными клетками. Это обеспечивает их выживание в условиях развивающейся гипоксии и увеличения концентрации проапоптотических цитокинов в результате роста опухоли.

Помимо ферментов и переносчиков, которые принимают участие в метаболических процессах, в опухолевых клетках увеличивается концентрация полипептидов регуляторного типа, стимулированных гипоксией, в том числе белков семейства HIF, α- и β-субъединицы HIF образуют гетеродимер, который проникает в ядро и выполняет функции фактора транскрипции, связываясь с соответствующим участком ДНК. В результате активируются гены, контролирующие работу митохондрий. Это приводит к изменению экспрессии соответствующих белков. Прослеживается связь между экспрессией HIF-1-α при CIN и стадией заболевания. При CIN 1–2 экспрессия данного маркера незначительна, а при CIN 3 наблюдаются гиперэкспрессия, экспрессия HIF-1-α в нормальных клетках эпителия шейки матки не увеличивается. Таким образом, метаболическое репрограммирование можно считать отличительной чертой раковых клеток. Оно играет важную роль в адаптации и выживании в новых условиях. В настоящее время активно исследуют нарушение функций митохондриального аппарата клетки в процессе канцерогенеза [54].

В ряде исследований описано использование еще двух белков, связанных с митохондриальным аппаратом, в качестве молекулярных маркеров — белка наружной митохондриальной мембраны — потенциалзависимый анионный канал 1 (VDAC1) и белка гексокиназа-2 (НК2) [55].

Сообщают о возможной предрасположенности к развитию патологии шейки матки. Очень интересна информация о патогенетической значимости аллельных и генотипических вариантов полиморфизма rs800629 TNF-α в формировании CIN шейки матки. По данным Д.Ю. Юлдашевой, выявлено статистически значимое отличие по частоте аллельных вариантов исследуемого полиморфизма rs1800629 TNF-α между пациентами с CIN и здоровыми женщинами. Гомозиготное состояние (G/G) данного полиморфного варианта было значительно более благоприятно, чем гетерозиготное (G/A) [56].

Доказана значимость изменения экспрессии белков р16 и Ki67 для дифференциальной диагностики тяжести поражения и прогнозирования течения заболевания. Е.А. Коган и др. изучали корреляцию экспрессии данных белков и тяжесть поражения: оценивали операционный материал 91 пациентки с ПИП путем гистологического и иммуногистохимического исследования (ИГХ). Предварительно проводили ВПЧ-тестирование методом ПЦР в режиме реального времени и цитологическое исследование [57]. ИГХ-исследование образцов с CIN 2+ показало повышенную экспрессию белка р16 по всей глубине эпителиального слоя, а Кi-67 — от 60 до 100 % эпителиальных клеток шейки матки. Таким образом, ранняя диагностика ПИП должна включать цитологическое и иммуноцитохимическое исследование белков р16/Кi-67 и ВПЧ-тестирование методом ПЦР в режиме реального времени. Это особенно важно для исключения транзиторной формы папилломавирусной инфекции при обследовании женщин моложе 30 лет [57].

Представлена информация о корреляции снижения экспрессии ряда генов мРНК — PGR, BCL2 с исходами L-SIL. Данные маркеры можно рассматривать как возможные критерии прогнозирования развития неоплазии при ВПЧ-носительстве [58].

Кроме того, проведены исследования и получены данные о связи прогрессии дисплазии с экспрессией трансформирующего фактора роста β (TGF-β). Фактор роста β активизирует апоптоз в большинстве клеток и, соответственно, выступает антипролиферативным фактором в нормальных эпителиальных клетках и на ранних стадиях онкогенеза. При переходе CIN в карциному снижается восприимчивость трансформированных клеток к антипролиферативному действию цитокинов семейства TGF-β. По результатам исследования, проведенного Е.И. Самоделкиным, активность TGF-β в клетках эпителия эктоцервикса по мере прогрессирования CIN уменьшается, вплоть до полного исчезновения. Это говорит о снижении антипролиферативной активности эпителия посредством аутокринной регуляции [59].

Еще один немаловажный маркер прогнозирования течения неопластических процессов шейки матки — фактор WIF-1. Данный фактор находится в неактивном состоянии в злокачественных клетках человека различного происхождения. При экспериментальном восстановлении экспрессии WIF-1 в опухолевых клетках происходит выраженная опухолевая супрессия: снижение инвазивного и метастатического потенциала опухолевых стволовых клеток. Промоторное ДНК-метилирование соответствующего гена на ранних стадиях канцерогенеза является основным механизмом инактивации фактора WIF-1. Таким образом, статус метилирования гена, кодирующего данный фактор, можно рассматривать как диагностический онкомаркер и прогностический клинический маркер, необходимый для выбора тактики ведения пациенток [60].

Огромное значение в поддержании иммунитета и гомеостаза женского полового тракта имеет цервико-вагинальная жидкость (ЦВЖ), молекулярный состав которой можно рассматривать как один из биомаркеров гинекологической патологии. Белковый состав ЦВЖ реагирует на ранние изменения, происходящие при поражении эпителия шейки матки ВПЧ. При проведении протеомного анализа ЦВЖ выявлено 16 возможных биомаркеров, из которых наиболее перспективны у пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки два белка: альфа-актинин-4 и изозим пируваткиназа. М.Д. Зардиашвили и др. показали, что в образцах ЦВЖ женщин с папилломавирусной инфекцией содержание альфа-актинина-4 достоверно отличается от содержания данного белка в образцах ЦВЖ пациенток контрольной группы. Причем количество данного белка коррелирует со временем персистенции ВПЧ. Отмечена корреляция между ВПЧ-нагрузкой, степенью тяжести CIN и уровнем данных маркеров в ЦВЖ. Исходя из изложенного выше, изучение протеомного и матаболомного профилей ЦВЖ перспективно для прогнозирования течения неоплазии [61].

Большой интерес представляют исследования по изучению уровня экспрессии белков L1 ВПЧ и NuМА1 в прогнозе развития CIN, ассоциированной с ВПЧ высокого канцерогенного риска.

Капсидный белок ВПЧ L1 является фактором, специфичным для ВПЧ-поражения. Он связан с продукцией вируса, которая возможна только при сохранении продукции генов ВПЧ в неизмененном состоянии и, соответственно, в неизмененном эпителии. При повреждении ДНК ВПЧ вирусный ген L1 в генетически нестабильной клетке инактивируется и утрачивает способность к производству капсидного белка. Это не позволяет сформировать вирусные частицы при CIN и РШМ. С применением этого биомаркера в Германии в начала XXI века появилась возможность придерживаться выжидательной тактики при наличии CIN 2 и CIN 2–3, когда оперативное вмешательство рискованно или затруднительно по каким-либо причинам или в случае отказа пациентки от оперативного вмешательства.

Экспрессия NuMA1 в фазах G1, S, G2 клеточного цикла характеризует, во-первых, организацию хроматина, во-вторых, продукцию ряда генов, и в первую очередь это касается семейства р53, которое служит супрессором для образования злокачественных опухолей, его еще называют «стражем генома».

По результатам исследования, которое провели В.А. Ершов и А.С. Лисянская, было показано, что при продукции L1 и NuMA1 или хотя бы одного из данных белков в атипичных клетках регресс CIN 3 плоского эпителия шейки матки отмечается в 54,1 % случаев, персистенция — в 43,2 %, прогрессирование — в 2,7 % случаев. Регресс CIN 3 с экспрессией L1 и/или NuMA1 наблюдали спустя 6 мес. после первичного выявления патологии, максимальные показатели регресса зарегистрированы спустя 12 мес. При наличии отрицательных маркеров (L1 и/или NuMA1) степень тяжести первично выявленной дисплазии сохранялась в срок от 2 до 9 мес., у беременных при наличии положительных маркеров в атипичных клетках наступили роды с последующим восстановлением типичного строения плоского эпителия шейки матки, в 40 % случаев дисплазии регрессировали. У беременных с отрицательными маркерами в атипичных клетках при контрольном исследовании наблюдали персистенцию CIN 3 [62].

Еще одно направление — оптико-электрическая диагностика, основанная на определении разницы между отраженными низкоуровневыми электрическими и световыми сигналами от нормального и от аномально измененного эпителия шейки матки. Примером такого метода служит сканер TruScreen, принцип работы которого основан на использовании инфракрасного видимого света. В литературе представлены данные о диагностической ценности TruScreen по сравнению с РАР-тестом: чувствительность — 67–70 % и специфичность — 81 %. При использовании системы TruScreen и цитологического исследования значительно повышается чувствительность (87 %) и специфичность (93 %) исследования, что говорит о перспективности сочетанной диагностики. Однако на территории РФ этот метод применяют редко [63].

Таким образом, комплексное исследование состояния слизистой шейки матки должно включать тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска, оценку состояния микробиоценоза влагалища, онкоцитологическое исследование, а также выявление молекулярных маркеров клеточной пролиферации. При выявлении SIL в цитологическом исследовании и/или обнаружении ВПЧ высокого онкогенного риска необходимо проведение кольпоскопии. Такое обследование следует выполнять при диспансеризации пациенток с патологией шейки матки. Однако необходимо определить кратность и последовательность проведения данных диагностических мероприятий, показания для кольпоскопии и биопсии и последующей гистологической верификации степени поражения, установить вид и объем оперативного лечения с учетом групп риска прогресса неоплазии.

About the authors

Anna B. Zhukova

Author for correspondence.
Email: alexwagin@yandex.ru

MD

References

Supplementary files