Mnenie redaktsii o stat'e «Diskussionnye voprosy miomektomii pri kesarevom sechenii»

Abstract

Full Text

В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости миомой матки у пациенток репродуктивного возраста. При беременности, в родах и послеродовом периоде миома матки может стать причиной акушерских осложнений. Однако до настоящего времени вопрос о целесообразности выполнения миомэктомии в период планирования и во время беременности, в том числе при операции кесарева сечения, является дискуссионным. В частности, в монографиях (Краснопольский В. И., 1997 [3], Кулаков В. И., 2001 [4]) было показано, что миомэктомия при кесаревом сечении должна выполняться исключительно в крупных стационарах и только высококвалифицированными хирургами, что связано с увеличением количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, обусловленных этой операцией (атония матки, кровотечение и др.). В связи с указанными обстоятельствами мнение и опыт авторов о миомэктомии во время кесарева сечения в статье, опубликованной в «Журнале акушерства и женских болезней» весьма своевременен и имеет важный научный и практический интерес. Интересно, что авторами подробно проанализированы случаи успешного родоразрешения путем операции кесарева сечения 128 женщин с миомой матки. При этом следует подчеркнуть, что основными показаниями для оперативного родоразрешения женщин были показания со стороны миомы матки, а именно: локализация миоматозных узлов, препятствующая родоразрешению через естественные родовые пути, либо нарушения функции смежных органов, а также наличие миомы матки у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, миомэктомию или перфорацию матки, размер узлов более 10 см в диаметре и множественная миома матки. Таким образом, анализу подвергалась группа пациенток, у которых показания к операции кесарева сечения только в 9,4 % были обусловлены чисто акушерской ситуацией и не были связаны с миомой матки. Следовательно, миомэктомия у данной группы больных была выполнена, по сути дела, без показаний. Таким образом, во время абдоминального родоразрешения у 125 женщин при этом авторами не были определены четкие и конкретные показания для выполнения данного вмешательства. Также не ясно, зачем удалялись все миоматозные узлы, которые удавалось определить во время кесарева сечения? Описанная в статье техника проведения миомэктомии при оперативном родоразрешении также не является оригинальной и неоднократно описана в литературе. Так Ландеховским Ю. Д. (1994) [6] и позже Курцером М. А. (2008) [5] была описана методика удаления субмукозных миоматозных узлов со стороны полости матки и ушиванием ложа узла отдельными восьмиобразными швами с перекрестом нитей внутри тканей, обеспечивающая надежное сопоставление краев миометрия при кесаревом сечении. В статье справедливо обсуждаются вопросы целесообразности миомэктомии, необходимости предоперационной подготовки, длительности операции, объема кровопотери и течения послеоперационного периода. Описанный авторами алгоритм организационных мероприятий при родоразрешении беременных с миомой матки, включающий в себя углубленное предоперационное обследование пациентки, включающее расширенную гемостазиограмму, в настоящее время является достаточно рутинным, но безусловно обязательным при планировании абдоминального родоразрешения. Заслуживает быть отмеченным также и тот факт, что миомэктомия при кесаревом сечении является технически сложным хирургическим вмешательством в связи с выраженной васкуляризацией миометрия на доношенном сроке беременности. Ключевым и весьма спорным является вопрос о целесообразности удаления всех миоматозных узлов, которые удалось определить во время кесарева сечения, а следовательно, вопрос о высокой травматизации матки и появлении большого количества рубцов, состоятельность которых при последующей беременности навряд ли позволит провести роды через естественные родовые пути. Нам представляется, что этому вопросу следовало бы уделить больше внимания. В настоящее время существуют достаточно строгие показания к выполнению данной реконструктивно-пластической операции на матке во время кесарева сечения [1]: 1) субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации; 2) субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент); 3) крупные (более 10 см) узлы количеством не более 5; 4) расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами более 10 см (не более одного узла); 5) хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см; 6) нарушение питания миоматозного узла (традиционно данное осложнение являлось показанием для выполнения радикальной операции: субтотальной или тотальной гистерэктомии, однако в последнее время в связи с усовершенствованием оперативной техники, появлением новых шовных материалов и периоперационной антибиотикопрофилактики все чаще выполняется миомэктомия). В последнее время, по данным литературы, отмечается тенденция к уменьшению количества показаний для выполнения миомэктомии и у категории пациенток, планирующих беременность. К таким ограниченным показаниям следует относить: 1) субсерозную локализацию миоматозного узла любого размера на тонком основании (на ножке); 2) субмукозную и интрамурально-субмукозную локализацию миоматозного узла, приводящую к деформации полости матки; 3) симптомную миому матки, осложненную нарушениями менструального цикла, сдавлением соседних органов, нарушением питания миоматозного узла; 4) интрамуральную локализацию миомы более 4,5–5 см в диаметре; 5) сочетание миомы матки и бесплодия, при отсутствии других причин бесплодия. Следует подчеркнуть, что удаление бессимптомных интрамуральных миоматозных узлов, размер которых не превышает 4,5–5 см, является неоправданным, так как, по данным литературы, данный размер и локализация узлов не оказывает влияния на фертильность. Так, в проспективном когортном исследовании Somigliana E. (2011) [7] частота беременности и родов после ЭКО у больных с интрамуральной и субсерозной формой миомы матки (средний диаметр узлов в исследовании составил не более 5 см) не отличается от частоты беременности у пациенток без миомы матки. А по данным Ramzy (1998) [9] и Jun (2001) [8], миома матки до 7 см, не деформирующая ее полость, не влияет на эффективность ЭКО. Сходные данные были получены Surrey (2001) [10]. С этих позиций мнение авторов представленной статьи о необходимости удаления всех миоматозных узлов во время операции кесарева сечения, с нашей точки зрения, является неубедительным. Решение о миомэктомии при кесаревом сечении, особенно при множественной миоме, должно быть тщательно взвешено и продиктовано четкими показаниями в каждом конкретном случае.