Sluchay beremennosti i rodov u patsientki posle gastrektomii po povodu idiopaticheskogo total'nogo nekroza zheludka

Full Text

Идиопатический тотальный некроз желудка у взрослых - заболевание исключительно редкое. В общедоступной литературе нам встретилось всего несколько подобных сообщений [1, 2]. Описания случаев беременности и родов у пациенток, перенесших гастрэктомию по поводу идиопатического тотального некроза желудка, нам обнаружить не удалось. В связи с чем, наше наблюдение представляет определенный интерес. 11 мая 1999 года, пациентка Ч.А.В, 15 лет была доставлена в Городскую Мариинскую больницу с клиникой общего перитонита, инфекционно-токсического шока 3-й стадии. Заболела за 32 часа до поступления, когда на фоне полного здоровья появились постоянные нарастающие боли в эпигастральной области, затем - по всему животу, многократная рвота содержимым бурого цвета. В связи с крайней тяжестью состояния пациентки, заподозрено внутреннее кровотечение, и, после реанимационных мероприятий, выполненных на операционном столе, произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружено много содержимого бурого цвета с примесью пищи, желудок от пищевода до пилорического отдела - черного цвета, передняя стенка его в области тела и кардиального отдела истончена местами до толщины папиросной бумаги и имеет дефект 2,5 × 2 см. Выполнена гастрэктомия, дренирование и санация брюшной полости. Отмечено, что все кровеносные сосуды, кровоснабжающие желудок, тромбированы не были. Гистологическое заключение: стенка желудка с признаками тотального некроза всех слоев, обширными кровоизлияниями, тромбозом сосудов подслизистой оболочки и серозной оболочки. Отсутствие микроорганизмов и соответствующей клеточной реакции позволяет исключить инфекционный генез поражения. Пациентка выписана 16.06.99 года в удовлетворительном состоянии. Спустя 14 лет, 06 ноября 2013 года, пациентка Ч.А.В., 29 лет, обратилась в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» при сроке беременности 35/36 недель. При поступлении жалобы на потерю аппетита, горечь и металлический привкус во рту, изжогу, тяжесть в эпигастральной области после приема любой пищи. Шевеление плода ощущает хорошо. В анамнезе ОРВИ, детские инфекции. В 2003 году установлена металлоконструкция левого коленного сустава (перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости после ДТП). Наблюдается у терапевта с диагнозом: анемия смешанного генеза (железодефицитная и B12-дефицитная) средней степени тяжести. Месячные с 12 лет, по 6 дней через 30, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Из гинекологических заболеваний отмечает микоплазменную инфекцию (санирована до беременности). Данная беременность первая. На учете в женской консультации с 14 недель. Общая прибавка в весе 6 кг. АД - 100/60-90/60 мм. рт. ст. Анализы мочи в норме. Динамика Hb - 97-106 г/л. Дважды проходила лечение в дневном стационаре: 27/28 и 33 недели с диагнозом плацентарная недостаточность, гипотрофия плода, получала терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровотока. При сроке 16 недель перенесла грипп с подъемом температуры до 39,7 ᵒС, лечилась «народными» средствами. Отставание размеров плода от срока гестации на 1 неделю наблюдается с 20 недель, степень задержки внутриутробного развития плода постепенно нарастала. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост - 165 см, вес - 51 кг (вес до беременности составлял 45 кг). Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. ЧСС - 90 в мин. АД - 105/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Частота дыханий 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременности, в местах, доступных пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный, умеренно вздут по ходу поперечно-ободочной кишки. Печень не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Матка увеличена до 32 недель беременности, в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в минуту. Выделения из половых путей слизистые. В анализах крови Hb - 99 г/л, АСТ - 46,8 ЕД/л, общий белок - 48,8 г/л, в остальном - без особенностей. По данным УЗИ в матке один живой плод, соответствует 31/32 недели (срок беременности 36 недель), предполагаемая масса плода 1725 грамм, околоплодные воды - нормальное количество (АИ 14,1 см), плацента по левой стенке матки с переходом на дно, 3-й степени зрелости по Grannum. УЗИ печени: печень расположена в типичном месте, вертикальный размер 9,8 см, паренхима не изменена, диаметр портальной вены 9,8 мм. Желчный пузырь размером 7,3 × 3,8 мм., толщина стенок 3 мм, в области перешейка по задней стенке лоцируются до 8 конкрементов диаметром до 10 мм. Допплерометрия в системе мать-плацента-плод - гемодинамических нарушений не выявлено. Кардиотокография - нарушений функционального состояния плода не выявлено. На отделении была назначена диета с исключением жареной, острой пищи, прием пищи частыми небольшими порциями, негазированная минеральная вода, белковое питание (нутризон). Пациентка принимала мезим - форте 1 таб. 3 раза в день, линекс - 1 таб. 3 раза в день, феррум-лек - 2 мл в/м ежедневно, витамины В6 и В12 - внутримышечно через день, актовегин - 160 мг в/в капельно на 5 % глюкозе, эссенциале - 5,0 в/в на аутокрови. При сроке 37 недель, учитывая выраженную степень гипотрофии плода (прирост массы плода за три недели составил по данным УЗИ 50 грамм, размеры плода отстают от срока гестации на 5 недель), было решено родоразрешить беременную путем операции кесарева сечения. 13.11.2013 была произведена нижне-срединная лапаротомия с иссечением старого кожного рубца, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. На 5-й минуте от начала операции за головку извлечен живой мальчик, массой 2270 грамм, ростом 45 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Проводилась аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов аппаратом Cell-Saver. В послеоперационном периоде применялись антикоагулянты (фраксипарин 0,3 п/к). Течение послеоперационного периода без осложнений. Заживление первичным натяжением. Выписана на 8-е сутки с ребенком. Гистология последа: хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Приведенное наблюдение показывает, что гастрэктомия после идиопатического тотального некроза желудка, даже проведенная достаточно давно, у данной пациентки не повлияла на способность к зачатию. Среди осложнений беременности на первый план выходят анемия и хроническая плацентарная недостаточность с гипотрофией плода. При правильном подходе к режиму питания и адекватной профилактике и терапии хронической плацентарной недостаточности (к сожалению, данная пациентка обратилась к нам достаточно поздно), возможно пролонгирование беременности до доношенного срока и естественное родоразрешение здоровым ребенком.

About the authors

Evgeniy Sergeevich Mihailin

SPbSBI «Maternity hospital N 10»

Email: mihailin@mail.ru
PhD, head of the polyclinic department

Lada Anatol’evna Ivanova

SPbSBI «Maternity hospital N 10»

PhD, Chief physician

Aleksey Gennadievich Savitsky

SPbSBI «Maternity hospital N 10»

Head of department «Family delivery»

Anatoliy Mikhailovich Ponomarev

SPbSBI «City Hospital N 9»

PhD, surgeon

Marina Nikolaevna Gederim

SPbSBI «Maternity hospital N 10»

PhD, obstetrician-gynecologist, department of operative gynecology

Irina Yur’evna Kodentseva

SPbSBI «Maternity hospital N 10»

therapist

Anna Gennad’evna Minina

SPbSBI «Maternity hospital N 10»

doctor of ultrasonic diagnostics

Syuzanna Araratovna Davutyan

SPbSBI «Maternity hospital N 10»

obstetrician-gynecologist, department of pathology of pregnancy N 2

References

Supplementary files