Кесарево сечение в ювенильном акушерстве

Полный текст

Сегодня в условиях демографического кризиса и его последствий проблема охраны репродуктивного потенциала юных женщин приобретает особую медико-социальную значимость, так как в последние годы имеется отчетливая тенденция к увеличению числа юных женщин среди беременных, удельный вес которых достигает 16–18 % к общему числу родов [1, 3, 4]. Сегодня оптимальным возрастом для рождения первого ребёнка принято считать 20–27 лет, однако наступление первой беременности в этом возрастном диапазоне в России составляет всего 30–35 % [2, 8]. Юное материнство становится обычным явлением для России: каждый четырнадцатый ребенок рождается у матери моложе 18 лет; ежегодно около 1,5 тысячи детей рождаются у 15-летних матерей, 9 тысяч — у 16-летних и 30 тысяч — у 17-летних [8]. В начале 2000-х гг. годов роды у несовершеннолетних в России наблюдались в 1,8–4,9 % от общего их количества [4, 9]. В наши дни, когда сексуальный дебют подростков приходится в среднем на 15-летний возраст, процент родов среди юных женщин, несомненно, выше. Беременность и роды в подростковом возрасте часто протекают с осложнениями из-за неадекватности адаптационных возможностей и компенсаторных механизмов, недостаточной физиологической зрелости организма и отсутствия социальной защищенности [5, 10, 14]. Достоверно чаще наблюдаются угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, тяжелые формы гестоза, аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, родовой травматизм, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания [6, 7, 13]. Осложнения беременности и родов приводят к увеличению числа оперативных вмешательств у юных женщин. Если частота операции кесарева сечения у подростков в начале двухтысячных годов колебалась от 2,9 до 10,6 % (Гуркин Ю. А., 2001) [5], то сегодня она достигает 20 %, а в некоторых учреждениях превышает и этот показатель [10]. Важность обсуждаемой проблемы связана и с большим количеством стрессовых факторов, психоэмоциональной лабильности и социальной составляющей, нарушающих формирование гестационной доминанты и процесс адаптации, в связи с чем становится очевидной актуальность проблемы оперативного родоразрешения в ювенильном акушерстве [11, 12]. Цель исследования Цель исследования: выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у юных женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения. Материалы и методы Работа основана на результатах проведенного комплексного ретроспективно-катамнестического исследования. Набор клинического материала проводился на базе ГБУЗ «Родильный дом № 16» г. Санкт-Петербурга. С этой целью были проанализированы 159 историй родов юных женщин, рожавших в 2011, 2012 годах, из которых у 125 беременных роды прошли через естественные родовые пути, а 34 девушки были родоразрешены абдоминально и представили объект исследования. Средний возраст пациенток составил 16,8 года. Из них по национальности 27 женщин были русские, 5 женщин были уроженками Таджикистана и 2 женщины были выходцами из Азербайджана. Все 34 юные женщины были родоразрешены путем интраперитонеального кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Во всех случаях анестезиологическое пособие при оперативном родоразрешении — эпидуральная анестезия. Инфузионно-трансфузионные программы обеспечения операций и ведение раннего послеоперационного периода, включая обезболивание, были унифицированы. База данных и статистическая обработка материала. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ с помощью программы Microsoft Office 2007 и пакета прикладных программ системы Statistika 7.0. Результаты исследования и их обсуждение При проведении исследования получены следующие данные: на момент родов лишь 17 женщин (50 %) официально состояли в браке. При анализе возраста начала половой жизни выявлено, что 26 % подростков имели сексуальный дебют в возрасте 13 лет, 44,1 % — в 14 лет, в 15 и 16 лет начали половую жизнь 3,9 и 26 % соответственно. Оценка частоты воспалительных заболеваний органов малого таза показала, что 56 % юных родильниц перенесли в анамнезе острый аднексит. Также получены данные по наличию у данной категории женщин хронических урогенитальных инфекций, приведенные в диаграмме (рис. 1). Показательно, что у 66,7 % из всех, родоразрешенных абдоминально, была обнаружена микстинфекция. На этом фоне у 50 % родильниц был констатирован кольпит. Несомненно, это подтверждает общие данные отсутствия у юных женщин должной информированности и адекватного понимания последствий, связанных с ранним началом половой жизни, отсутствие ответственности за свое сексуальное поведение и предрасполагает к возникновению тех или иных осложнений при наступлении беременности, в родах и послеродовом периоде как для матери, так и для плода. На учет в женской консультации встали 74 % юных беременных, из них лишь 58,6 % встали на учет в первом триместре беременности, 27,7 % были поставлены на учет во втором триместре беременности и 13,7 % — в третьем триместре. При этом из тех, кто состоял на учете в женской консультации, у 61,8 % беременных была угроза прерывания беременности, из них 95,2 % подростков получали сохраняющую терапию в условиях стационара. Показательно, что у 4 (12 %) юных женщин констатированы повторные беременности, при этом 2 из них уже были родоразрешены путем операции кесарева сечения по поводу прогрессирующей внутриматочной гипоксии плода и имели рубец на матке. У одной из повторнородящих после первых родов через естественные родовые пути выявлено внутриутробное инфицирование плода, а другая отказалась от своего новорожденного. Приведенные данные свидетельствуют о том, что незапланированная беременность у юных женщин, отсутствие мотивации на материнство являются предпосылками поздней постановки на учет и, как следствие, необходимости экстренных мероприятий по коррекции осложнений беременности. При анализе течение беременности у юных женщин были выявлены нарушения, связанные как с гестацией, так и с экстрагенитальной патологией. В частности, у 91,5 % юных беременных обнаружены явления гестоза в виде патологической прибавки массы тела (61,7 %), отеков беременных (76,4 %), хронической маточно-плацентарной недостаточности (44,1 %), протеинурии (63,4 %). Со стороны экстрагенитальной патологии заболевания печени составили 44,1 %, заболевания почек — 26 %, страдали ожирением — 5 %. В результате оценки критериев течения беременности у юных видно, что частота гестоза у данного контингента выше в сравнении со среднестатистическими показателями в популяции беременных от 19 до 25 лет (14–16 %) [13]. При этом уровень экстрагенитальной патологии не выходит за рамки усредненных показателей женщин репродуктивного возраста [1]. Излитие околоплодных вод у 14,7 % юных рожениц произошло преждевременно, раннее излитие околоплодных вод выявлено у 8,8 %, у 76,5 % воды не изливались и околоплодный пузырь был вскрыт при абдоминальном родоразрешении. Определен качественный анализ околоплодных вод: 68,7 % — мекониальные околоплодные воды, 13,7 % — околоплодные воды, окрашенные кровью, а светлые околоплодные воды констатированы в 17,6 % случаев. При родоразрешении путем операции кесарева сечения всего 6 % пациенток были оперированы в плановом порядке. Показанием для абдоминального родоразрешения в этих случаях было наличие общеравномерносуженного таза II степени при крупном плоде (масса плодов составила 4248 и 4286 граммов). Остальные 94 % юных пациенток были оперированы по экстренным показаниям, которые включали в себя в различных сочетаниях вторичную слабость родовой деятельности (17,6 %); преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (на 34–35 неделе гестации) (13,7 %); хроническую прогрессирующую внутриматочную гипоксию плода при тазовом предлежании (8,8 %); хроническая прогрессирующая внутриматочная гипоксия плода на фоне тяжелой преэклампсии (8,8 %); рубец на матке (5,1 %); крупный плод при смешанном ягодично-ножном предлежании (23 %); прогрессирующая внутриматочная гипоксия плода при незрелых родовых путях (23 %). Отметим, что операция кесарева сечения выполнялась в 21,4 % случаев среди всех (159) родов у юных беременных, при этом общий показатель абдоминальных родоразрешений на 2011–2012 годы по 16 родильному дому составил 12–13 %. Технически под эпидуральной анестезией операции прошли без особенностей. Кесарево сечение производилось интраперитонеально в нижнем сегменте матки. Лапаротомия — разрез по Пфанненштилю. Ушивание разреза на матке проводилось двухрядным непрерывным викриловым швом. Средняя продолжительность операции составила 42,8 ± 17 минут. Среднее время от начала операции до извлечения ребенка составило 37 ± 21 минут. Средняя кровопотеря составила 694 ± 20 мл. При этом у 4 подростков (12 % случаев) на фоне кровопотери понадобилась интраоперационная трансфузия компонентов крови, показаниями которой у двух девушек стала интраоперационная кровопотеря в объеме 750 и 800 мл при изначальной анемии II ст. У двух других подростков показаниями к гемотрансфузии явилась массивная интраоперационная кровопотеря — 1200 и 1300 мл. При анализе послеоперационного периода выявлено, что 94 % юных родильниц получали терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия (цефазолин, цефтриаксон, амоксиклав, сультасин) более трех суток в связи с различными воспалительными осложнениями: лейкоцитоз выше13 × 10 9/Л (58,9 %), лохиометра (20,8 %), повышение температуры тела выше 37,5 ºС (20,3 %). При гистологическом исследовании последов обнаружено, что у 47 % родильниц имелась хроническая недостаточность плаценты с острой декомпенсацией, у 8,9 % определялся восходящий бактериальный хорионамнионит, у 44,1 % определялось ДНК- либо РНК-вирусное и хламидийное поражение плаценты. В 56 % наблюдалось сочетание указанных факторов. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что ювенильная беременность и роды часто протекают на фоне инфицирования половых путей и приводят к возникновению различного характера осложнений: угрозы прерывания беременности, маточно-плацентарной недостаточности, воспалительных осложнений, аномалий родовой деятельности и, как следствие, большому проценту оперативных родоразрешений. Выводы Родоразрешение путем абдоминального кесарева сечения составляет пятую часть от всех родов у юных женщин (21,4 %), при этом общий показатель абдоминальных родоразрешений на 2011–2012 годы по родильному дому составил 12–13 %. Для юных женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, характерен очень ранний сексуальный дебют — до 15 лет в 70,1 % случаев и высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза — в 56 %. Меньше половины юных женщин, подвергшихся абдоминальному родоразрешению (44 %), изначально решили сохранить беременность и встали на учет в женскую консультацию в первом триместре. При этом 26 % таких пациенток на учете по беременности вовсе не состояли. Характерно отягощение течения беременности гестозом (91,5 %) и угрозой прерывания на разных сроках больше чем у половины беременных подростков (61,8 %), которым впоследствии потребовалось кесарево сечение. У 88,2 % юных женщин, родоразрешенных абдоминально, отмечено инфицирование полового тракта, в основном смешанной флорой с преобладанием уреаплазменно-микоплазменной и хламидийной инфекции. Одним из частых факторов, осложняющих роды у юных женщин и являющимся одним из поводов к экстренному абдоминальному родоразрешению, является преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (14,7 и 8,8 %), а также наличие гипоксии внутриутробного плода, о чем свидетельствуют мекониальные околоплодные воды (68,7 %) Высокая частота послеоперационных осложнений воспалительного характера, напрямую связанная с частотой инфицирования половых путей при беременности, требует проведения антибактериальной терапии в подавляющем большинстве случаев (94 %). Однако использование антибиотиков широкого спектра без соответствия протоколу назначения антибактериальной терапии ведет к хронизации инфекционного процесса и антибиотикорезистентности.

Об авторах

Иван Сергеевич Золотов

ГБУЗ «Городская больница №9»

Email: ikvan@yandex.ru
врач акушер-гинеколог

Галия Феттяховна Кутушева

Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет

Email: galiya@chadogyn.ru
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детской гинекологии и женской репродуктологии

Елена Алексеевна Рукояткина

ГБУЗ «Родильный дом №16»

Email: e.a.ryk@mail.ru
к. м. н., заместитель главного врача по медчасти

Список литературы

Дополнительные файлы