Methods of osteopathy in complex preparation for labor

Full Text

Актуальность В современном акушерстве проблема подготовки к родам является крайне важной, поскольку оптимальная биологическая готовность шейки матки является залогом успешных родов как спонтанных, так и индуцированных. Механизм созревания шейки матки к родам до сих пор до конца не изучен. На сегодняшний день известно, что в процессе ее созревания происходит гормонозависимое биохимическое преобразование — деградация коллагеновых волокон, составляющих основу структуры шейки. Значительную роль в осуществлении этого преобразования играют простагландины, в первую очередь Е2, релаксин, оксид азота, «лейкоцитарные» факторы, цитокины. На основании этих знаний разработан целый спектр современных медикаментозных средств для подготовки шейки матки к родам, включающий антигестагены, простагландины Е2 и Е1, β-адреномиметики с антагонистами кальция, механические средства (ламинарии и специальные баллоны), спазмолитики [3]. Тем не менее, несмотря на широкое применение этих медикаментозных средств, проблема достижения полной биологической готовности организма к моменту спонтанного начала родовой деятельности или к сроку необходимого родовозбуждения еще далека от окончательного решения. Наличие незрелой шейки матки у беременных с доношенным сроком составляет, по данным разных авторов, от 16,5 до 38,7 % у первородящих и 3,5 % у повторнородящих [1, 8]. По литературным данным [1, 3, 5], при наличии незрелой или недостаточно зрелой шейки матки происходит преждевременное излитие околоплодных вод в 57,2 % случаев, аномалии родовой деятельности, в частности развитие гипертонической дисфункции матки, отмечаются в 44,2 % случаев; увеличивается частота родовых травм, развития дистресс-синдрома плода, в результате чего возрастает процент оперативного родоразрешения. Очевидно, что дальнейший поиск патогенетических методов воздействия на процесс созревания всего организма женщины к родам остается актуальным. Так, по мнению А. Г. и Г. А. Савицких, к моменту начала родов в шейке матки должно возникать, а по мере их прогрессирования увеличиваться, объем и интенсивность кровотока в своеобразном сосудистом сплетении, которое можно расценивать как морфофункциональное образование, необходимое для осуществления родов. При отсутствии сосудистой (кавернозной) трансформации шейки матки роды как естественно возникшие, так и индуцированные, всегда приобретают патологическое течение [7]. Дисплазия соединительной ткани, анатомо-физиологические дисфункции, нарушающие иннервацию и кровообращение органов малого таза, могут являться причиной недостаточного кровенаполнения и, как следствие, недостаточной биологической зрелости шейки матки. Одним из методов, способных улучшить анатомо-функциональное состояние организма женщины к родам, является применение приемов остеопатии. Остеопатия рассматривает организм человека в единстве его механических, гидродинамических и нервных функций. Эта дисциплина изучает дисфункции макро- и микроподвижности тканей человека, которые влекут за собой функциональные повреждения, оказывающие воздействие на весь организм [2]. Остеопатия представляет собой систему диагностики и лечения руками, направленную, в первую очередь, на восстановление анатомических структур. Термин «остеопатия» был предложен в XIX веке американским хирургом Э. Т. Стиллом, который разработал ее основные принципы и приемы [4]. В 2003 году Министерством здравоохранения РФ остеопатия была официально утверждена как метод лечения. Остеопатия базируется на двух основных принципах: первый — способность самовосстановления человеческого организма, второй — взаимосвязь нормальной структуры и функции, что отражается во взаимосвязи мягких тканей, кровеносных сосудов, функционирующих органов со скелетом человека, а также в контроле центральной нервной системы. Основываясь на данных принципах, а также учитывая тесную связь между ними, Э. Т. Стилл и его последователи разработали специальные методы лечения, основой которых было восстановление нормального положения костей и их мобильности. Остеопатическое лечение проводится с помощью манипуляционных процедур (по аналогии с мануальной терапией), которые воздействуют на кровоснабжение и иннервацию выбранной области [9]. Остеопатические мануальные методики позволяют ослабить и даже устранить напряжение мышц и связок, нарушения ритмичности в работе внутренних органов и, увеличив приток крови, тем самым восстановить нормальную работу того или иного органа [4]. Поскольку в процессе «созревания» шейки матки особенно выраженные изменения происходят в ее сосудистой системе — резко увеличивается количество венозных сплетений синусоидального типа и активируются артериовенозные шунты [8], проведение остеопатических сеансов обосновано в комплексной подготовке к родам. Цель исследования Оценить влияние методов остеопатии в комплексной подготовке к родам на степень созревания мягких родовых путей, течение и исходы родов. Материалы и методы В исследование было включено 65 беременных женщин с одноплодной доношенной беременностью, без тяжелых соматических и акушерских осложнений, которые находились в отделении патологии беременности ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. Всем женщинам проводилось анамнестическое, клинико-лабораторное обследование. Всем беременным с целью подготовки к родам применялись медикаментозные и немедикаментозные методы. Использовались спазмолитики (дротаверин в/м и per os), ламинарии (интрацервикальное введение на 24 часа), антигестагены (по схеме 200 мг 2 раза через 24 часа), физиотерапевтические методы (гальванизация головного мозга по Давыдову, транскраниальная электростимуляция). Все беременные были разделены на две группы. В основную группу (n = 36) были включены женщины, у которых в качестве комплексной подготовки к родам применялись остеопатические методы. В группе сравнения (n = 29) остеопатические методики не использовались. В основной группе использовались следующие методики остеопатического обследования: Глобальное: осмотр пациентки в положении стоя с использованием флексионных тестов (оценка зоны ромба Михаэлиса), пальпация фасций и выявление напряжения тканей. Регионарное: осмотр и определение региона воздействия (область малого таза, промежности, беременной матки, печени, отделов позвоночника). Локальное: выявление значимых ограничений подвижности костных структур (кости таза, позвонки), напряжения мышечных и фасциальных структур. С каждой женщиной из основной группы был проведен остеопатический сеанс, в котором применялись следующие остеопатические техники: Техники сбалансированного лигаментозного натяжения (диагностика и лечение имеющихся фасциальных напряжений). Устранение фиксаций костей таза, крестца. Расслабление грушевидной мышцы, диафрагмы таза, крестцово-бугорных связок. Фасциальное уравновешивание беременной матки. Висцеральная работа на мотильности и мобильности печени, эластичности нижней полой вены. Уравновешивание краниосакральной системы. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0 for Windows и Microsoft Excel 2003 с применением параметрического критерия Стьюдента (t-критерий) и непараметрического критерия хи-квадрат (χ2). Результаты и обсуждение Средний возраст пациенток в основной группе и группе сравнения составил 28,2 ± 0,7 и 29,6 ± 0,9 лет соответственно. Обе группы были сопоставимы по паритету беременности и родов: первобеременные в основной группе составили 63,9 %, в группе сравнения — 62,1 %; первородящие в основной группе — 83,3 %, в группе сравнения — 79,3 %. Среди осложнений беременности чаще всего встречались гестоз легкой степени, анемия беременных, хроническая плацентарная недостаточность (табл. 1). В анамнезе хроническая урогенитальная инфекция встречалась у 41,7 % женщин из основной группы и у 31 % женщин из группы сравнения. В обеих группах проводилась оценка зрелости шейки матки по Бишопу. На фоне проводимой подготовки в обеих группах наблюдалась положительная динамика. Шейка матки становилась «созревающей» и «зрелой». Оценка Бишопа в основной группе составила 3,19 ± 0,22 до начала подготовки и 5,6 ± 0,29 после (p < 0,05). В группе сравнения данные до и после подготовки шейки матки также достоверно отличались и составили 2,3 ± 0,27 и 5,0 ± 0,29 (p < 0,05). Достоверного различия между двумя группами выявлено не было. Общая продолжительность родов достоверно не отличалась в сравниваемых группах, хотя скорость раскрытия шейки матки у рожениц, которым применялись методы остеопатии, была несколько выше. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе в основной группе составила 0,9 ± 0,07 см/ч, в группе сравнения — 0,7 ± 0,09 см/ч (р = 0,08), а в активной фазе — 1,8 ± 0,14 и 1,6 ± 0,19 см/ч соответственно. Роды через естественные родовые пути произошли у 88,9 % беременных основной группы и 72,4 % женщин группы сравнения. Операцией кесарева сечения родоразрешены 11,1 и 27,6 % женщин соответственно. По одному случаю в каждой группе беременных операция кесарева сечения выполнена в плановом порядке по совокупности относительных показаний. В основной группе беременных у 8,3 % кесарево сечение выполнено в экстренном порядке, что достоверно ниже аналогичной частоты в группе сравнения — 27,6 % (р < 0,05). Показаниями к экстренному оперативному родоразрешению в основной группе были клиническое несоответствие между размерами головки плода и тазом матери, выпадение петель пуповины, угрожающая гипоксия плода на фоне аномалий родовой деятельности. В группе сравнения экстренной операцией кесарева сечения закончены роды с начавшейся гипоксией плода в сочетании с аномалиями родовой деятельности, клиническим несоответствием между размерами головки плода и тазом матери и два случая с отсутствием эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод. Среди осложнений родов в группе сравнения достоверно чаще встречалась слабость родовой деятельности, угрожающая гипоксия плода и отмечено 4 случая начавшейся гипоксии плода (табл. 2). Показатели родового травматизма со стороны мягких родовых путей родильниц достоверно не отличались в обеих группах, хотя у женщин, которым применялись остеопатические методики, они были меньше (р = 0,3), данные представлены на рисунке 1. У большинства рожениц группы сравнения была произведена перинеотомия — в 86,2 %, тогда как в основной группе этот показатель составил 55,6 % (р = 0,1). Разрыв промежности 2-й степени наблюдался в одном случае в каждой группе. Осложнений в послеродовом периоде со стороны заживления тканей мягких родовых путей не наблюдалось. В обеих группах оценка по Апгар у большинства новорожденных составила 7 баллов и более. В основной группе этот показатель составил 97,1 %, в группе сравнения — 96,6 %. Один случай асфиксии новорожденного в группе сравнения был связан с перенесенной гипоксией в родах и осложненным течением родового акта. Применение остеопатических методик в нашем исследовании было направлено на выявление нарушений микроподвижности в области костей таза и особенно крестца, связочного аппарата, органов малого таза. С помощью мануальных приемов восстанавливалась микроподвижность этих структур и достигалось терапевтическое воздействие, обусловленное активизацией функции нейровегетативной нервной системы, локального и общего артериального и венозного кровообращения. Мануальное акушерское исследование степени зрелости шейки матки по Бишопу показало достоверную эффективность примененных методов подготовки к родам в обеих группах и не выявило существенных различий между группами. Тем не менее в группе рожениц, которым применялись остеопатические методики для подготовки к родам, очевидно имело место более значимое улучшение морфофункционального состояния родовых путей, что позволило существенно оптимизировать течение родового акта. Кроме того, гармонизация структуры и восстановление функционального равновесия органов малого таза, иннервации и кровоснабжения родовых путей способствовали снижению родового травматизма. Выводы Скорость раскрытия шейки матки у женщин, которым применялись методы остеопатии, была выше в среднем на 0,2 см/ч в латентной и активной фазе. Отмечалось положительное влияние остеопатических методик на течение и исход родов: у пациенток, получавших комплексную подготовку к родам с использованием остеопатических методик, отмечена достоверно более низкая частота слабости родовой деятельности и гипоксии плода, что, как следствие, привело к достоверно более низкой частоте экстренного оперативного родоразрешения. При включении методов остеопатии в комплексную подготовку родовых путей отмечено значительное снижение частоты разрывов шейки матки и перинеотомий. Остеопатические методики являются неинвазивными и безопасными для здоровья беременной и плода.

About the authors

Yelena Vitalyevna Mozgovaya

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: elmozg@mail.ru
PhD, leading researcher of the 1st obstetric department of pathology of pregnancy

Svetlana Vladimirovna Mishina

St.-Petersburg State University

Email: bond-spb@yandex.ru
research assistant of the Institute of osteopathia, College of Medicine

Oksana Anatolyevna Vinogradova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
MD, obstetrician-gynecologist

Natalya Aleksandrovna Patrukhina

St.-Petersburg State University

Email: bond-spb@yandex.ru
resident of the department of Obstetrics and Gynecology, College of Medicine

References

Supplementary files