Morphological substantiation of applying the Er: YAG-laser for the treatment of stress urinary incontinence in women

Cover Page

Abstract


The article presents the results of morphological evaluation of the vaginal tissues in women before and after treatment of stress incontinence with Er: YAG-laser (technologies IntimaLase and IncontiLase). Marked histological changes (increase of quantity and activity of fibroblasts, the increase of density of connective tissue, the emergence of neoangiogenesis plots) confirm the clinical efficacy of the method (the positive effect was obtained in 70,7 % of patients with I type of UI and 47 % with the II type of UI light and medium gravity).

Full Text

Введение С 2011 г. в литературе появились сообщения о применении энергии Er: YAG-лазера (2940 нм) в неаблационном тепловом режиме для лечения недержания мочи при напряжении (НМПН) у женщин [4, 6]. Теоретическое обоснование такого метода лечения строится на мгновенной реакции сокращения коллагеновых волокон и стимуляции неоколлагеногенеза, обработанная зона постепенно «сокращается и сжимается», улучшая поддержку шейки мочевого пузыря и уретры, тем самым уменьшая симптомы НМПН [5]. Единичные клинические исследования в силу новизны данного метода, а также отсутствие в доступной литературе данных о фактических морфологических изменениях в обрабатываемых тканях и глубине распространения лазерной энергии послужили поводом для более детального изучения данного вида консервативной терапии НМПН. Цель исследования: оценка морфологических изменений тканей стенок влагалища при воздействии на них Er: YAG- лазером (технологии IntimaLase и IncontiLase). Материалы и методы Проведено обследование и лечение 77 пациенток с НМПН легкой и средней степени тяжести в возрасте от 23 до 76 лет (средний возраст 49,8 ± 11,6 лет). I тип НМПН выявлен у 58 (75 %) пациенток, II тип - у 19 (25 %). Критерием исключения являлось наличие тяжелой степени НМПН. Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании. Процедура лечения заключалась в последовательном выполнении кругового облучения каждых 5 мм влагалища четырьмя импульсами SMOOTH с размером пятна 7 мм, частотой 1,6 Гц и плотностью потока энергии 10 Дж/см2 с помощью полноформатной манипулы в количестве трех проходов (IntimaLase) и облучения каждых 5 мм передней стенки влагалища в шахматном порядке фракционной манипулой с теми же параметрами (IncontiLase), а также облучения преддверия влагалища. Курс лечения состоял из двух процедур с интервалом 21 день. С целью оценки структурных изменений соединительной ткани 39 пациенткам, средний возраст которых составил 50,1 ± 9,3 лет, до и после лечения была выполнена пункционная биопсия задней и передней стенок влагалища в средней трети вне проекции крупных сосудов и нервов полуавтоматической иглой «SteryLab Spring Cut 18G» на глубину 10 мм с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Гистологическая обработка препаратов проводилась по стандартизированной методике (фиксация в 10 % растворе нейтрального формалина 2 суток, проводка в изопропиловом спирте, заливка в парафин и изготовление парафиновых блоков, изготовление гистологических срезов толщиной 4-5 мкм, гистологическая окраска гематоксилином и эозином). Изучение микропрепаратов и фоторегистрация проводилась с использованием светооптического микроскопа «Leika DMLA», цифровой фотокамеры «Leika DC-500», увеличение в 100, 200 и 400 раз. Повторный забор материала и оценка результатов проводились спустя 21-30 дней после второй процедуры, что является оптимальным сроком для регистрации возможных изменений в соединительной ткани. Результаты и обсуждение Всего получено 78 флаконов с образцами, из них: в 4 случаях нет материала, в 5 - материал неинформативен, морфологически оценено 69 образцов. Параметры оценки включали в себя: глубину биопсии, состояние слизистой и подслизистой оболочек, сосудов подслизистой оболочки, количество слоев эпителиоцитов, наличие и степень фиброза подслизистой оболочки до и после воздействия, неоангиогенез, наличие и качественное состояние грануляционной ткани. При анализе морфологической картины во всех случаях после лечения отмечались реактивные изменения эпителия в виде акантоза и увеличения клеточности (рис. 1), в подэпителиальном слое выявлено увеличение количества и активности фибробластов, повышение плотности соединительной ткани (рис. 2, 3). Обнаружена высокая эозинофильность основного вещества соединительной ткани как проявление изменения химизма фибробластов при формировании рубца. В части препаратов отмечено появление сосудистых «почек» как этап неоангиогенеза в ответ на альтерацию тканей в месте воздействия Er: YAG-лазером (рис. 3). Наиболее дискуссионным остается вопрос глубины проникновения энергии лазера, а точнее глубины распространения морфологических изменений в тканях после лазерного воздействия, которая оказалась неодинаковой в полученных образцах. Так в ряде из них отмеченные изменения регистрировались на всю глубину забора материала (7-10 мм) (рис. 4), в других лишь на 3-4 мм. Было отмечено, что образцы материала с наиболее выраженными изменениями принадлежали пациенткам репродуктивного возраста, процедура лечения которым выполнялась в периовуляторном периоде. Можно предположить, что глубина воздействия лазерной энергии зависит от эстрогеновой насыщенности тканей и, как следствие, степени их гидратации. Судить о максимальной глубине изменений в тканях после воздействия на них Er: YAG- лазером не представлялось возможным, так как забор материала свыше 10 мм не производился. Результаты лечения прослежены в сроки наблюдения до восьми месяцев. Эффект от лечения расценивался как положительный в случае полного отсутствия жалоб у пролеченных пациенток и как частично положительный при наличии единичных редких эпизодов инконтиненции, не оказывавших по мнению самих пациенток влияния на качество жизни. Положительный (полный) эффект достигнут у 67,2 % пациенток с I типом НМПН (абсолютно «сухие» пациентки) и у 15,8 % со II типом НМ при напряжении. При этом отмечено, что у пациенток репродуктивного возраста (n = 34) эффект от лечения оказался выше и составил 86,6 % у пациенток с I типом НМПН и 50 % у пациенток со II типом НМПН. Напротив, у пациенток в пери- и постменопаузе (n = 43) положительный эффект был ниже и составил 46,4 % у пациенток с I типом НМПН и 6,6 % у пациенток со II типом НМПН. В основе воздействия лазера лежат процессы альтерации с последующим воспалением асептического типа. Наиболее активно процесс протекает на участках тканей с массивным венозно-интерстициально-лимфатическим застоем. Ответ тканей протекает однотипно, его интенсивность определяется местом воздействия, состоянием индивидуальной реактивности как на местном, так и на организменном уровне. Первичная альтерация структур мягких тканей запускает последовательный каскад изменений микроциркуляторного русла и стромальных элементов, который направлен на активацию регенерационно-репаративных процессов и реализуется через повышение сосудистой проницаемости и образование новых клеточно-мезенхимальных элементов. Это приводит к усилению размножения фибробластов и активации коллагенообразования [2, 3]. Главными клеточными элементами репаративной стадии воспаления являются фибробласты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Эти клетки специализированы на синтезе коллагена и эластина, коллаген-ассоциированных белков и протеогликанов. Основным неклеточным участником репарации является коллаген, его метаболизм проявляется в разнонаправленных процессах: синтезе нового коллагена и усилении деградации остатков старого межклеточного вещества. Накопление коллагена в рубцовой ткани отражает преобладание синтеза коллагена над его элиминацией [3]. Механизмы репарации, включающие пролиферацию клеток, накопление компонентов межклеточного вещества, моделирование микроархитектуры ткани на основе самосборки путем межклеточных взаимодействий и взаимовлияний клеток с интрацеллюлярным матриксом, обеспечивают восстановление целостности тканей после повреждения [1]. Таким образом, полученные морфологические результаты подтверждают данные клинических наблюдений и объясняют эффективность метода консервативного лечения НМПН у женщин с помощью Er: YAG-лазера (технологии IntimaLase и IncontiLase).

About the authors

Aleksandr Aleksandrovich Bezmenko

S. M. Kirov Military medical Academy

Email: bezmenko@yandex.ru
candidate of medical sciences, assistant of department of obstetrics and gynecology

Andrey Aleksandrovich Shmidt

S. M. Kirov Military medical Academy

Email: andrey_shmidt@inbox.ru
candidate of medical sciences, department of obstetrics and gynecology

Anna Andreyevna Koval

S. M. Kirov Military medical Academy

Email: a.a.koval@inbox.ru
obstetrician-gynecologist of clinic of obstetrics and gynecology

Sergey Aleksandrovich Sibirev

S. M. Kirov Military medical Academy

Email: marfino70@yandex.ru
deputy chief of the central pathoanatomical laboratory

Zhanna Mikhaylovna Karpishchenko

S. M. Kirov Military medical Academy

Email: karpischenko@mail.ru
obstetrician-gynecologist of clinic of obstetrics and gynecology

Dmitriy Ivanovich Gayvoronskikh

S. M. Kirov Military medical Academy

Email: ogmma@yandex.ru
edging medical sciences, obstetrician-gynecologist of clinic of obstetrics and gynecology

References

  1. Пальцев М. А., Иванов A. A. Межклеточные взаимодействия. М.: Медицина; 1995.
  2. Серов В. В., Паукова В. С., ред. Воспаление: руководство для врачей. М.: Медицина; 1995.
  3. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. М.: Медицина; 1995.
  4. Jorge E., Gaviria P., Jose A., Lanz L. Laser vaginal tightening (LVT) - evaluation of a novel noninvasive laser treatment for vaginal relaxation syndrome. Journal of the Laser and Health Academy. 2012; 1:32-39.
  5. Visintin Z., Rivera M., Fistonic I., Saracoglu F. Novel minimally invasive VSP Er: YAG- laser treatments in gynecology. Journal of the Laser and Health Academy. 2012; 1:46-58.
  6. Fistonic I., Findri-Gustek S., Fistonic N. Minimaly invasive laser procedure for early stages of stress urinary incontinence (SUI). Journal of the Laser and Health Academy. 2012; 1: 67-74.

Statistics

Views

Abstract - 565

PDF (Russian) - 361

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2014 Bezmenko A.A., Shmidt A.A., Koval A.A., Sibirev S.A., Karpishchenko Z.M., Gayvoronskikh D.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies