Atypical clinical cases of the chronic pelvic pain syndrome in gynecologic practice

Cover Page

Abstract


Three case reports of patients with chronic pelvic pain caused rare pathology described in this article. Diagnostic algorithm, results of examination, laparoscopic findings were shown. These case reports may be interesting for gynecologists, pathologists, anesthesiologists.

Введение Боль является одним из трех наиболее частых симптомов в гинекологической практике и одной из основных причин обращения женщин за медицинской помощью к врачу акушеру-гинекологу. Так называемые «тазовые» боли по своему происхождению (сенсорному разграничению) подразделяются на соматические, висцеральные, нейрогенные. Они возникают вследствие механического или физико-химического раздражения биологически активными веществами (продуктами воспаления и повреждения тканей) болевых рецепторов внутренних органов, нервных, соматических структур и/или покрывающей их брюшины. Отмечено, что хроническая тазовая боль является причиной около 10 % всех обращений к гинекологу, 40 % лапароскопий и 10-15 % гистерэктомий [9]. В силу своей высокой клинической значимости хроническая тазовая боль выделена в самостоятельную нозологическую форму и определяется как заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся, по крайней мере, в течение 6 месяцев [6]. Несмотря на субъективность симптомов боли достаточно давно предпринимаются попытки объективизировать жалобы на болевой синдром. К таким попыткам можно отнести составление различных анкет, карт и паспортов боли. Наиболее часто в клинической практике используются визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), опросник МакГилла, опросники качества жизни (например, SF-36) и др. Следует отметить, что при обследовании пациенток необходимо учитывать индивидуальное восприятие боли и различный порог болевой чувствительности, которые могут зависеть от многих факторов, в том числе и от расовой и национальной принадлежности. Кроме того, что боль является серьезной медицинской проблемой, следует отметить и социальную значимость данных жалоб. Так, состояние пациенток может негативно влиять на их повседневную деятельность, семейные отношения, трудоспособность и даже стать причиной инвалидности. Болевой синдром крайне неспецифичен, так как может выявляться при различных заболеваниях. Наиболее часто боль сопутствует воспалительным заболеваниям органов малого таза, онкологическим заболеваниям, прервавшейся трубной беременности, перекруту ножки опухоли яичника, некрозу узла миомы, апоплексии яичника и, конечно, эндометриоидной болезни. Для успешного выявления причины тазовой боли в гинекологии необходим ряд последовательных шагов [2, 5]: 1. Проанализировать историю заболевания, историю боли (условия появления, факторы ее уменьшения и усиления, длительность, характер). 2. Уточнить топографию боли. 3. Уточнить механизм боли - ноцицептивной, вызванной симпатическими, висцеральными, другими расстройствами. 4. Оценить в общепризнанных терминах ее характер и интенсивность. 5. Изучить используемые больной анальгетики и их эффективность, пути введения и продолжительность приема, побочные реакции. Так, по локализации основными причинами тазовой боли в гинекологии могут: матка (первичная дисменорея, аденомиоз); яичники (овуляторная боль, кисты яичников и осложнения их течения); маточные трубы (трубная беременность, сактосальпинкс); общие причины (эндометриоз, спаечная болезнь, воспалительные заболевания, варикозная болезнь тазовых вен и др.). Помимо этого следует помнить, что довольно часто причинами тазовых болей могут явиться синдром раздраженного кишечника и цистит. Учитывая, что ведущим клиническим проявлением эндометриоза в 90 % случаев является болевой синдром [1, 3, 4], эндометриоз нужно подозревать в первую очередь при проведении дифференциального диагноза у молодых женщин. При эндометриозе болевой синдром может быть представлен дисменореей, диспареунией, хронической тазовой болью, в более редких случаях - дизурией, дисхезией, болями в пояснице или сочетанием этих проявлений [8], и требует проведения лапароскопии для верификации диагноза. Помимо этого, в клинической практике встречаются и другие примеры тазовых болей, которые могут быть интересны практикующим врачам в силу редкой встречаемости таких больных, а также атипичной картины заболевания. Клинические примеры Клинический случай № 1 Больная А., 49 лет, поступила в отделение оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта с диагнозом направления: «Синдром хронических тазовых болей. Ганглионеврит. Сопутствующие заболевания - язвенная болезнь желудка и хронический цистит (вне обострения)», для обследования и уточнения причины тазовых болей. В 2005 г. у А. впервые были выявлены миома матки и аденомиоз. Заболевание прогрессировало, консервативная терапия была неэффективна. Количество и размер миоматозных узлов увеличился, присоединились менометроррагии. В связи с этим в ноябре 2010 г. выполнено оперативное лечение - лапароскопическая тотальная гистерэктомия, овариопексия. Оперативное вмешательство и анестезия прошли без осложнений, длительность составила 125 мин. Общий вес матки составил 1300 г, препарат эвакуирован при помощи морцеллятора. Ранний послеоперационный период протекал без существенных особенностей, уровень боли по шкале ВАШ составлял 2-5 баллов, их купировали введением кетопрофена и трамадола. Однако через 3 дня после операции болевой синдром усилился и достиг 7-8 баллов по ВАШ. Боль проявлялась в виде жжения, ощущения «ползания мурашек» в области послеоперационного рубца в гипогастральной области по средней линии живота. Также больная отмечала затрудненное мочеиспускание, рези. Постепенно боль теряла четкую локализацию и связь с мочеиспусканием. Пациентка описывала ее как «непрерывную, изматывающую, жгучую», очень интенсивную «как на кол сажают». После выписки из стационара обращалась за помощью к урологу, установлен диагноз «хронический цистит», однако проведенный курс антибактериальной терапии не привел к уменьшению болей. Также оказались неэффективными курс гирудотерапии, физиотерапевтическое лечение и дополнительное назначение нефопама. Боль была расценена как нейропатическая, больной назначили комплексное лечение («Вессел Дуэ Ф», эспо-липоевая кислота), затем атаракс, габапентин, кельтикал. Хотя на фоне комплексной терапии А. могла отдохнуть ночью, дневная сонливость и постоянная боль крайне затрудняли повседневную жизнедеятельность. А. продолжала работать, т. к. это был единственный источник дохода, однако эффективность выполняемой работы, по ее словам, резко упала: «сидела по полдня в кресле и думала, что бы еще принять из лекарств». Пациентка продолжала консультироваться с различными специалистами, но они не находили субстрата для болей. В феврале 2012 г. выполнено МРТ-исследование органов брюшной полости и малого таза. Культя влагалища, яичники, тазовая клетчатка, мочевой пузырь и прямая кишка без особенностей. Тазовые лимфатические узлы не увеличены. Единственная «находка»: в медиальном отделе левой прямой мышцы живота на 7,7 см выше верхнего края лонного сочленения определялось образование шаровидной формы, размером 1,3 см, без признаков инфильтративного роста и без перифокального отека по типу лейомиомы. Учитывая стойкий болевой синдром, развившийся после операции, и данные МРТ- исследования, было решено провести диагностическую лапароскопию. Уровень боли по ВАШ - 7 баллов. Пациентка эмоционально крайне лабильна. В ходе операции обнаружено, что брюшина малого таза подпаяна к передней брюшной стенке. Под апоневрозом в проекции послеоперационного рубца визуализируется образование шаровидной формы размером 2,5 см, имеющее ровные четкие контуры (рис. 1). На брюшине малого таза визуализируется образование 0,5 см, имеющее ровные четкие контуры. Органы брюшной полости без видимых патологических изменений. Спайки рассечены. Произведена двусторонняя тубэктомия. Иссечена морцеллома брюшины малого таза. В проекции образования по старому рубцу рассечена передняя брюшная стенка, через разрез произведено иссечение морцелломы на передней брюшной стенке. Длительность оперативного вмешательства составила 115 мин. В раннем послеоперационном периоде самочувствие пациентки было хорошим, жалоб не предъявляла. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ не превышала 5 баллов. Болевой синдром купировали повторным введением кетопрофена (суммарно 200 мг) и трамадола (200 мг за сутки). В течение 12 ч после операции больная получала стандартную терапию в палате интенсивной терапии, затем была переведена в гинекологическое отделение. Через сутки болевой синдром достиг 8 баллов (рис. 2), несмотря на различные схемы обезболивания. В остальном послеоперационный период протекал без существенных особенностей, на седьмые сутки пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой. Заключение: литература по диссеминации узлов миом по брюшине встречается с 2007 г. Описаны случаи выявления миоматозной ткани в брюшной полости и на брюшине малого таза в сроках от 9 месяцев до 6 лет после проведенного оперативного вмешательства (гистерэктомии или миомэктомии). Все сообщения носят характер описания клинических случаев, хотя они и позиционируются как редкие осложнения морцелляции, истинная частота этого осложнения остается неизвестной [7]. С целью профилактики развития данного осложнения морцелляцию узлов целесообразно проводить в контейнере для отграничения от брюшной полости с целью избежать потерю ткани миомы. Также в литературе имеются данные о диссеминации лейомиосаркомы после морцелляции [10]. Учитывая эти данные, морцелляция с использованием стандартной методики без отграничения брюшной полости (например, морцелляция в эндобэге) уже не представляется безопасной процедурой, и риски этого этапа операции должны быть пересмотрены [10]. Клинический случай № 2 Больная Е., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота (7 баллов по ВАШ), общую слабость. В анамнезе 2 родов без осложнений (первые - операцией кесарева сечения, вторые - через естественные родовые пути). Из анамнеза известно: длительное время страдала миомой матки, проявляющейся болевым синдромом; 3 года назад была выполнена лапаротомия, субтотальная гистерэктомия по поводу гигантской миомы матки (гистологическое заключение - фибромиома матки). Через год после проведенного лечения вновь появились боли в нижних отделах живота, что заставило пациентку обследоваться для уточнения причины болей. Больная обследовалась в стационаре по месту жительства, где были выполнены пункция заднего свода влагалища. Результат - белково-слизистый детрит с примесью мелких пластов эпителиоподобных клеток без признаков атипии. Затем выполнено диагностическое выскабливание цервикально канала. Результат - белковый детрит с эритроцитами, лейкоцитами и фрагментами эпителиальных комплексов без признаков атипии их клеток. С диагнозом «Культит. Инфильтрат малого таза. Синдром тазовых болей» выписана для амбулаторного лечения. По результатам МРТ-исследования было выявлено: «В структуре культи шейки матки, в дистальных ее отделах располагается гиперинтенсивное по Т2 ВИ образование с неоднородным содержимым и достаточно ровным контуром размером 35 × 41 × 46 мм. Яичники визуализируются без особенностей. Единичный незначительно увеличенный внутренний подвздошный лимфоузел справа 8 × 9 мм. Заключение: МР-картина образования культи шейки матки.» В связи с выявленной опухолью в малом тазу поступила в гинекологический стационар. На момент поступления уровень СА-125 в сыворотке крови - 7,0 ед/мл. Пациентке выполнена ирригоскопия и ректороманоскопия - данных за поражение толстой кишки не получено. При ФГДС - патологии верхних отделов ЖКТ нет. В клиническом анализе крови: Leu = 6,2; Er = 4,55; Hb = 137; Tr = 231. При УЗИ органов малого таза выявлено: шейка матки 4,4 × 4,7 см. Правый яичник 2,4 × 1,8 см. Левый яичник 2,0 × 2,0 см. Около шейки матки неоднородное образование ~4,1 × 2,6 см, при ЦДК - кровотока нет (инородное тело?). При осмотре в зеркалах - патологии не выявлено. При бимануальном исследовании шейка матки отклонена к крестцу, рубцово-деформирована. Культя размером 3 × 5 см, малоподвижная, плотная, с неровной поверхностью. Придатки отдельно не определяются. Инфильтраты в малом тазу отчетливо не пальпируются. Влагалищные своды свободные. В стационаре установлен диагноз: «Опухоль малого таза. Спаечная болезнь органов брюшной полости и малого таза. Состояние после субтотальной гистерэктомии. Синдром хронических тазовых болей». Учитывая наличие опухоли малого таза, сопровождающееся болевым синдромом, принято решение о выполнении диагностической лапароскопии для уточнения характера патологии. Во время лапароскопии обнаружено: в брюшной полости - выраженный рубцово-спаечный процесс, сигмовидная кишка в плотных сращениях с париетальной брюшиной боковых каналов, брюшиной таза, придатками с двух сторон. При отделении сигмовидной кишки от левой боковой стенки таза - вскрылась полость с густым отделяемым серо-белого цвета без запаха в количестве 10 мл. После санации выделены левые придатки, под которыми обнаружено инородное тело (ватные шарики в полиэтиленовом чехле общим размером 6 × 4 см). Тело матки отсутствует. Культя шейки размерами 6 × 4,5 × 4 см, спаяна с сигмовидной кишкой, в рубцовых сращениях с мочевым пузырем. Придатки с обеих сторон выделены из сращений. К нижнему полюсу левого яичника припаяны фимбрии левой маточной трубы, остальная часть левой маточной трубы отсутствует. Далее определяется сетчатый имплантант между культей шейки матки и мочевым пузырем, отделить который не представляется возможным за счет инфильтрации тканей и рубцовых сращений. После адгезиолизиса сигмовидная кишка отделена от париетальной брюшины боковых каналов, стенки таза, культи шейки матки, выполнена тубэктомия. Учитывая выраженную инфильтрацию тканей культи шейки матки, наличие инородного тела в малом тазу, невозможность удаления сетчатого имплантанта, решено выполнить экстирпацию культи шейки матки. Произведена диссекция мочевого пузыря от боковой стенки шейки матки. С техническими трудностями мочевой пузырь отделен острым путем от культи шейки и влагалища. В связи с выраженной инфильтрацией стенки мочевого пузыря, произошла перфорация задней стенки мочевого пузыря - 2 дефекта диаметром 3 см (справа) и 1,5 см. Последовательно с обеих сторон коагулированы и пересечены маточные артерии, кардинальные и крестцово-маточные связки. Культя шейки матки отсечена от сводов и извлечена через влагалище. Инородное тело удалено из брюшной полости через влагалище (рис. 3). Купол влагалища ушит тремя отдельными монокриловыми швами. Выполнен уретеролизис справа и под визуальным контролем правого мочеточника выполнено ушивание дефектов задней стенки мочевого пузыря. В конце операции выполнена диагностическая цистоскопия. В малый таз установлен дренаж. Постоянный мочевой катетер. Кровопотеря оценена в 150 мл. По результатам гистологического исследования: шейка матки с типичным строением экто- и эндоцервикса. В прилежащей клетчатке гранулематозное воспаление вокруг остатков инородных тел. Маточные трубы с гидатидами и воспалением в стенке. В послеоперационном периоде получала антибактериальную терапию, низкомолекулярные гепарины, анальгетики, уросептики. Течение послеоперационного периода - без осложнений. Катетеризация мочевого пузыря - 7 суток. Выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки послеоперационного периода с диагнозом: «Инородное тело и абсцесс малого таза.» Заключение: в данном клиническом наблюдении инородное тело и абсцесс малого таза протекали с невыраженной симптоматикой и клинически представляли картину опухоли малого таза. Впервые подозрение на наличие инородного тела возникло при выполнении УЗИ органов малого таза с цветовым доплеровским картированием и последующим МРТ, что должно быть рекомендовано как обязательный этап диагностического алгоритма при обследовании пациенток с опухолями малого таза. Клинический случай № 3 Пациентка С., 39 лет, обратилась с жалобами на выраженные постоянные ноющие боли в нижних отделах живота (8-9 баллов), иррадиирующие в промежность и крестец, правую ягодицу. Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла лапаротомию в связи с развившейся клиникой толстокишечной непроходимости. Во время операции была обнаружена опухоль в малом тазу, предположительно исходившая из кишки с инфильтрацией до стенок таза. Были выполнены резекция толстой киши и наложение колостомы. По результату гистологического исследования в стенке толстой кишки - эндометриоидный инфильтрат. После операции неоднократно консультирована онкологами и гинекологами, получила 12 подряд (!) инъекций агонистов ГнРГ, на фоне которых отмечает нарастание болевого синдрома. Через год терапии в связи с выраженными побочными эффектами (нейро-вегетативные проявления, остеопения) была предпринята попытка перевести пациентку на диеногест 2 мг/день, однако она не смогла его переносить из-за выраженных мигреней. Год назад при обследовании в отделении урологии был выявлен гидронефроз с двух сторон, наложена разгрузочная нефростома справа. Затем в связи с нефункционирующей правой почкой была выполнена нефрэктомия справа. Гинекологический анамнез: менструации с 20 лет, по 5 дней через 25, регулярные, умеренные, болезненные (боли во время mensens - 9 баллов по ВАШ). В анамнезе 1 беременность, закончившаяся срочными родами через естественные родовые пути 18 лет назад. При МРТ (рис. 4) в позадишеечном пространстве определяется патологический инфильтрат неправильной формы с нечеткими контурами. На фоне инфильтрата четко не дифференцируются контуры матки и яичников, правой грушевидной мышцы. Примерные размеры инфильтрата 9,5 × 9,3 × 8,0 см. Инфильтрат прилежит к передней поверхности нижних крестцовых и копчиковых позвонков, которые на уровне патологической зоны имеют нечеткие контуры. Нижнее правое крестцовое отверстие разрушено, заполнено патологической тканью, определяется вовлечение в процесс седалищной кости в виде изъеденности ее контура и уплотнения структуры. Выполнена ФГДС, при которой выявлен полип желудка. В связи с прогрессирующим болевым синдромом, не поддающимся медикаментозной коррекции (нестероидные анальгетики, гормонотерапия), больной была предложена радикальная операция - пангистерэктомия. Операция запланирована в многопрофильном стационаре, совместно с хирургом. В предоперационном периоде осмотрена хирургом, неврологом: на момент осмотра общемозговая симптоматика не выражена, имеются явления радикулопатии L4-S1 справа в виде стойкого болевого синдрома, иррадиирующего по задней поверхности правого бедра, в промежность, создается впечатление атрофии ягодичных мышц справа. После выполненной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и малого таза с техническими трудностями, связанными с инфильтративной формой распространенного эндометриоза, выполнены адгезиолизис, экстирпация матки с придатками и влагалищной манжеткой (рис. 5). По результатам гистологического исследования: аденомиоз 1-2-й ст., шейка матки и прилежащая стенка влагалища с множественными очагами эндометриоза. В яичниках - эндометриоидные кисты, кровоизлияние в желтое тело. Имеются признаки атипической гиперплазии эпителия и один очаг атипической стромальной пролиферации в очагах эндометриоза стенки влагалища без признаков инвазии. Больная была выписана на 8-е сутки послеоперационного периода с редукцией болевого синдрома (2-3-4 балла по ВАШ). Заключение: в данном случае для эндометриоидной болезни характерно крайне агрессивное течение с вовлечением в патологический процесс кишечника, мочевого пузыря и мочеточников, тазовой клетчатки и даже ряда мышечных и костных структур малого таза. Нетипичным также можно назвать и манифестацию заболевания с появления признаков кишечной непроходимости, хотя это может быть связано и с поздним обращением пациентки за медицинской помощью. Комплексное обследование пациентки с участием гинеколога, уролога, хирурга и невролога, оказанная медицинская помощь - выполнение радикальной операции и подобранная после операции гормональная терапия (пациентке назначены ингибиторы ароматазы на фоне прогестагенов) позволили достаточно успешно купировать стойкий болевой синдром у данной больной. Заключение Вышеописанные примеры демонстрируют, что такие проявления как хронические тазовые боли могут иметь и довольно редкие патологии. В дифференциальной диагностике нозологических форм на этапе постановки предварительного диагноза в большинстве случаев ключевую роль сыграли следующие моменты: скрупулезно собранный гинекологический анамнез и анамнез заболевания; магнитно-резонансная томография; лапароскопия. Несмотря на проведение довольно обширного числа диагностический вмешательств (в том числе и инвазивных), окончательный диагноз в описанных случаях удалось установить только при лапароскопии, что должно быть внесено в стандарт обследования больных с хронической тазовой болью.

Vitaliy Fedorovich Bezhenar

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: bez-vitaly@yandex.ru
professor, The Head of Operative Gynecology Department

Anna Alekseyevna Tsypurdeyeva

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: tsypurdeeva@mail.ru
researcher

Arseniy Sergeyevich Molotkov

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: molotkov@gmail.com
gynecologist, Department of Operative Gynecology

Irina Vladimirovna Vartanova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iag@mail.ru
researcher, Department of Anesthesiology and Reanimation

Eduard Vladimirovich Komlichenko

Almazov Federal Medical Research Centre

Email: komlichenko15@mail.ru
PhD, Head of Operative Gynecology Department

Valeriy Nikolayevich Danilin

Almazov Federal Medical Research Centre

Head of Surgery Department

Yuliya Anatolyevna Pobedintseva

Almazov Federal Medical Research Centre

Email: y.pobedinceva@mail.ru
Head of Department of Anesthesiology and Reanimation

  1. Ishchenko A. I., Kudrina E. A. Endometrioz: Diagnostika i lechenie. [Endometriosis: Diagnostics and treatment] M.: GEOTAR-Med; 2002 (in Russian).
  2. Makatsariya A. D., Bitsadze V. O. Tazovaya bol' v ginekologii. [Pelvic pain in gynecology] Ginekologiya. 2011; 13 (1): 39-44 (in Russian).
  3. Rymashevskiy N. V. Printsipy lecheniya sindroma tazovykh algiy u zhenshchin. [The principles of treatment of a syndrome of pelvic pain at women] Aktual'nye voprosy akusherstva i ginekologii. 2001; l (1): 103 (in Russian).
  4. Yarotskaya E. L., Adamyan L. V. Osobennosti taktiki vedeniya bol'nykh endometriozom, stradayushchikh tazovymi bolyami. [Features of treatment tactics of patients with the endometriosis having pelvic pain] Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2002; 51 (3): 35-40 (in Russian).
  5. Breivik H., Borchgrevink P. C., Allen S. M., Rosseland L. A., Romundstad L., Hals E. K., Kvarstein G., Stubhaug A. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia. 2008; 101 (1): 17-24.
  6. Flor H., Turk D. C. Chronic Pain: An Integrated Biobehavioral Approach. Seattle: IASP Press; 2011.
  7. Kumar S., Sharma J. B., Verma D., Gupta P., Roy K. K., Malhotra N. Disseminated peritoneal leiomyomatosis: an unusual complication of laparoscopic myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2008; 278 (1): 93-95.
  8. Lefebvre G., Pinsonneault O., Antao V., Black A., Burnett M., Feldman K., Lea R., Robert M. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27 (12): 1117-1146.
  9. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril. 2008; 90: 260-269.
  10. AAGL MEMBER UPDATE: Disseminated Leiomyosarcoma With Power Morcellation. Available at: http://www.aagl.org/aaglnews/aagl-member-update-disseminated-leiomyosarcoma-with-power-morcellation (accessed 06.04.2014).

Views

Abstract - 428

PDF (Russian) - 339

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2014 Bezhenar V.F., Tsypurdeyeva A.A., Molotkov A.S., Vartanova I.V., Komlichenko E.V., Danilin V.N., Pobedintseva Y.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies