The role of complex preoperative urodynamic testing of continent women when planning surgery for pelvic organ prolapse

Full Text

В последние годы наблюдается значительный рост числа пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов (ПТО). Ежегодно в мире делается более 400 000 операций по реконструкции тазового дна, почти половина из них в США. В России до 15 % гинекологических операций выполняется по поводу ПТО, 30 % пациенток - это женщины репродуктивного возраста [1]. У части больных с ПТО, удерживающих мочу, перегиб уретры может маскировать недостаточность ее замыкательного аппарата и после оперативного лечения пролапса у 19-30 % пациенток клинически выявляется так называемое «скрытое» недержание мочи (НМ) [9, 10, 14, 19]. Для диагностики «скрытого» НМ и в попытке прогнозировать, кто нуждается в симультанной операции по коррекции НМ, при хирургическом лечении ПТО, как правило, используется клиническое обследование. В литературе обсуждается вопрос о целесообразности и объеме уродинамического обследования у таких пациенток, но в практической медицине в нашей стране данный метод широко не используется [10, 19]. Цель исследования: оценить роль комплексного уродинамического исследования (КУДИ) в предоперационном обследовании клинически континентных женщин с ПТО для выявления «скрытого» НМ, нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры и проведения адекватного комбинированного лечения. Материалы и методы Проведено обследование 257 континентных пациенток 30-86 лет, поступивших в ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН для хирургической коррекции ПТО II-IV степени. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от объема и результатов предоперационного обследования, изучены ближайшие и отдаленные результаты их лечения. 1 и 2 группа - больные, которым было проведено клиническое обследование и решение о выполнении симультанной слинговой операции принималось на основании результата функциональных проб и УЗИ уретровезикального сегмента: (1 группа - НМ не выявлено, 89 пациенток (34,6 %); 2 группа - НМ выявлено,13 пациенток (5 %). 3 и 4 группа - пациентки, которым дополнительно проведено КУДИ и решение об объеме оперативного и консервативного лечения принималось с учетом этих данных (3 группа - НМ не выявлено (коэффициент трансмиссии абдоминального давления на уретру - КТД более 100 %) 96 пациенток (37,4 %), 4 группа - НМ выявлено, 59 пациенток (23 %). Исходные анамнестические данные были сопоставимы у больных указанных групп и представлены в таблице 1. Больным проведено клиническое обследование: общий и гинекологический осмотр с применением функциональных проб (кашлевая проба, проба Вальсальвы) с редукцией ПТО при использовании «барьера» - задней ложки влагалищного зеркала Симса. Оценка тяжести ПТО проведена в соответствии с классификацией POP-Q. Жалобы больных оценивались при заполнении специализированных опросников UB-VAS, ICIQ-LUTS, анализе дневников мочеиспусканий, заполненных в течение 3 дней. При УЗИ уретро-везикального сегмента мочевого пузыря и тазового дна (аппарат Voluson-730 expert, GE) оценивали дислокацию уретровезикального сегмента и сфинктерную недостаточность уретры [4]. Помимо общеклинического обследования, 155 больным (3 и 4 группы) было проведено КУДИ на установках «Uroscreen» (tic Medizintechnik, Германия), «Delphis» (Labory, Канада) до операции и всем больным - после лечения (1-3 мес, 12-36 мес) согласно рекомендациям ICS. При профилометрии исследование внутриуретрального давления проводилось во время покоя, во время кашля или натуживания (стресс-профилометрия) (рис. 1), в положении сидя с применением «барьера» - задней ложки зеркала Симса, при опорожненном и при заполненном мочевом пузыре (300-400 мл). Основным оцениваемым параметром являлся КТД (КТД = уретральное давление (Pura) / внутрипузырное давление (Pves) × 100 %). При цистометрии наполнения оценивали функцию детрузора, сенсорные свойства мочевого пузыря. Для выявления нестабильности уретры проводилась динамическая профилометрия (уретероцистометрия) с одновременной регистрацией Pves и максимального Pura при наполнении мочевого пузыря. Для исследования эвакуаторной функции проводили цистометрию опорожнения с одновременной регистрацией внутрипузырного давления и сфинктерной ЭМГ-активности. Статистическая обработка данных проводилась методами описательной статистики и сравнения выборок, с использованием t-критерия Стьюдента, критерия хи-квардрат (χ2) по стандартной формуле с учетом поправки Йетса. Уровень статистической значимости (р) принят ≤0,05. Обработка данных проводилась с использованием программ Statistica for Windows, версия 6. Результаты исследования При предоперационном анкетировании все пациентки ответили «никогда» на вопрос о стрессовых или ургентных потерях мочи, также эпизоды недержания мочи не были зарегистрированы при заполнении дневников мочеиспускания. Часть пациенток во всех группах предъявляли жалобы на затруднения мочеиспускания и симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) - поллакиурия, ноктурия, ургентные позывы к мочеиспусканию (рис. 2). Затруднения мочеиспускания (P = 0,045 между 3 и 4 группой) и симптомы ГАМП (P < 0,01 между 3 и 4 группой, P < 0,001 между 1 и 4, между 2 и 4 группами) - достоверно чаще встречались у больных 4 группы. Распределение обследованных больных в зависимости от стадии выраженности ПТО показано на рисунке 3. В 4 группе было больше пациенток с IV степенью ПТО (P < 0,05 между 3 и 4 группой) и меньше со II степенью ПТО (P < 0,0001 между 3 и 4 группой). При клиническом обследовании положительный кашлевой тест обнаружен у 13 пациенток из 102 (12,7 ± 3,3 %) в 1 и 2 группах, у 30 больных из 155 (19,4 ± 3,2 %) в 3 и 4 группах P > 0,05. Проведение стресс-профилометрии у больных 3 и 4 групп выявило снижение КТД менее 100 % у большего числа пациенток - у 59 из 155 женщин (38 ± 3,9 %), P < 0,001. Значения КТД у пациенток 4 группы варьировали от 3 до 82 % (24 ± 19,9 %). При УЗИ уретровезикального сегмента признаки гипермобильности уретры встречались с высокой частотой у больных всех изучаемых групп (71,1 %, 76,9 %, 68 %, 77,1 % соответственно), недостаточность сфинктера уретры выявлена лишь у 2 пациенток 2 и 4 групп. Частота выявления различных нейро-мышечных дисфункций детрузора и уретры при КУДИ была сопоставима у пациенток 3 и 4 групп, P > 0,05 (рис. 4). В соответствии с выявленными нарушениями в периоперационном периоде (3 месяца и более) проводилась медикаментозная терапия селективными м-холинолитиками (оксибутинин, троспия хлорид, солифенацин), ά-адреномиметиками (тамсулозин, доксазосин), электростимуляция тазового дна («Bio Bravo», Германия). При гипотонии детрузора применяли н-холиномиметики (пиридостигмина бромид). Всем пациенткам проведена оперативная коррекция ПТО (табл. 2). Ближайшие и отдаленные результаты и осложнения лечения всех пациенток представлены в таблице 4. Установлено, что у 4 женщин из 89 (4,5 %) с отрицательным кашлевым тестом (1 группа) через 1-3 месяца наблюдалась смешанная форма НМ, у 2 из них выполнены слинговые операции в отдаленном послеоперационном периоде (12-36 месяцев - TVT-obturator, TVT-Secur). При этом только у одной пациентки с КТД более 100 % (3 группа) через 1-3 месяца после операции обнаружено стрессовое недержание мочи (СНМ) легкой степени, которое купировалось при консервативном лечении. У 8 пациенток 4 группы слинговые операции не выполнялись из-за выявления относительных противопоказаний по результатам КУДИ - гипотония детрузора, выраженная гиперактивность детрузора, ДСД, а также в 2 случаях в связи с отказом пациентки. Консервативное лечение нейромышечных дисфункций привело к компенсации состояния у большинства пациенток. У 2 больных, отказавшихся от симультанной операции, в послеоперационном периоде появилось СНМ. В одном случае проведен курс консервативного лечения с положительной динамикой, в другом - слинговая операция. Также среди 13 пациенток, которым на основании только клинического обследования были выполнены симультанные слинговые операции, у 3 (23 %) впоследствии возникли жалобы на затруднения мочеиспускания, при проведении КУДИ была выявлена гипотония детрузора. Результаты оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде (12-36) месяцев по данным опросников UB-VAS, ICIQ-LUTS были достоверно выше у больных 3 и 4 групп по сравнению с результатами в 1 и 2 группах (P < 0,05). Обсуждение При хирургической коррекции ПТО помимо анатомической репарации пациентки ожидают исчезновения беспокоящих их симптомов дисфункции смежных органов и улучшения качества жизни. Появление новых жалоб после операции по поводу ПТО, в том числе проявление «скрытого» недержания мочи, рассматривается больными как «осложнение» операции. Существуют различные подходы к решению данной проблемы. Некоторые специалисты даже при клинически проявляющемся недержании мочи первым этапом выполняют операцию по ликвидации ПТО, а в отсроченном периоде (3-6 месяцев) решают вопрос о необходимости лечения расстройств мочеиспускания, руководствуясь тем, что у части пациенток жалобы исчезают самостоятельно [14]. Другие исследователи предлагают профилактическое применение слингов у всех больных, несмотря на возможные осложнения [20]. Кто-то пытается выявить «скрытое» НМ до реконструктивной операции на тазовом дне [10, 19]. Для эффективного выявления НМ до операции большое значение имеет метод обследования. В предоперационном обследовании пациенток с ПТО в последние годы наряду с клинической оценкой используется КУДИ. У континентных женщин показатели, исследуемые при профилометрии уретры: функциональная длина (ФДУ), максимальное запирательное давление (Pcl. max) имеют широкий диапазон индивидуальных колебаний. Их величина снижается с возрастом, а корреляция с выраженностью НМ отмечается только при самых низких значениях. В современной урогинекологии нет количественных границ параметров статической профилометрии уретры, которые можно с уверенностью отнести к норме или патологии [2, 3, 18]. Большее клиническое значение имеет стресс-профилометрия. Стресс-тест, проводимый при профилометрии, так же как и любой нагрузочный клинический тест (кашлевой тест, проба Вальсальвы), зависит от силы нагрузки и не стандартизован. С другой стороны, КТД, определяемый в точке максимального уретрального давления при кашлевой (стрессовой) пробе, не зависит от силы нагрузки, в норме всегда больше 100 % и всегда снижается при нарушении механизма трансмиссии. [3] (рис. 5). Поэтому мы изучали КТД и на основании его значений выделили исследуемые группы. При выполнении КУДИ без редукции ПТО значения Pcl. max и стресс-тест не позволяют прогнозировать СНМ после хирургической коррекции ПТО. Редукция ПТО при проведении предоперационного обследования проявляет истинное более низкое Pcl. max. [17]. Также важен способ редукции ПТО при исследовании. Visco A. G. с соавторами сообщают о проведении КУДИ у континентных женщин с ПТО II-IV перед кольпопексией с 5 видами редукции пролапса: пессарий, тампон, мануально, ложка щипцов, ложкообразное зеркало. Авторами выявлено СНМ без редукции ПТО у 3,7 % пациенток, с редукцией - у 19 %. При этом с использованием пессария - у 6 %, с зеркалом - у 30 % [19]. В нашей работе для редукции ПТО мы использовали ложкообразное зеркало Симса и выявили снижение КТД менее 100 % у 38 % пациенток. При этом симптом «недержание мочи при напряжении» при клинической оценке кашлевого теста обнаружен достоверно реже - у 12,7 % пациенток 1 и 2 групп и у 19,4 % пациенток 3 и 4 групп. Обследование через 12-36 месяцев после операции показало, что ни одна женщина с КТД более 100 % (3 группа) не нуждалась в оперативном лечении по поводу СНМ, что свидетельствует о высокой чувствительности уродинамического исследования. Наши данные согласуются с результатами других исследователей, хотя для редукции ПТО они использовали пессарий [8, 15]. Напротив, по данным Ballert K. N., редукция ПТО пессарием маскировала CНМ при КУДИ у 8,3 % больных, в результате им проведены слинговые операции в отсроченном периоде после коррекции ПТО [5]. В нашем исследовании при выявлении КТД менее 100 % и выполнении симультанной слинговой операции все больные удерживали мочу через 12-36 месяцев послеоперационного наблюдения. По данным Visco A. G. и соавторов, симультанная операция Berch снижает в 2 раза проявление «скрытого» СНМ после кольпопексии, но у 25 % больных все же возникло СНМ [19]. Из 8 больных с значениями КТД менее 100 %, которым симультанную операцию не выполнили, 6 получали консервативное лечение выявленных нейромышечных дисфункций детрузора и уретры с положительной динамикой. У двоих пациенток, отказавшихся от симультанных операций, в послеоперационном периоде проявилось СНМ, одной больной отсроченно была выполнена слинговая операция. В работе Visco A. G. и соавторов показано, что CНМ возникло в течение 3 месяцев после лапароскопической кольпопексии только у 58 % женщин с выявленным при предоперационном обследовании НМ [19]. Мы полагаем, что основываясь только на результатах изучения КТД при профилометрии, невозможно выяснить органическую или функциональную природу трансмиссионных нарушений. Это позволяет сделать комплексное обследование с изучением функции детрузора и уретры. Повышение тонуса детрузора может провоцировать образование цистоуретральной воронки, укорочение функциональной длины уретры, снижение индекса трансмиссии и появление симптомов НМ при физическом напряжени [3]. Известно, что континентные женщины с ПТО часто испытывают затрудненное мочеиспускание. При этом длительная инфравезикальная обструкция может приводить к гиперактивности детрузора, вследствие его ишемии [7]. Так, среди обследованных нами групп пациенток у 46,8-62,7 % были жалобы на затрудненное мочеиспускание и у 22,5-54,2 % больных - ургентные жалобы. Прогнозировать исчезновение или сохранение симптомов ГАМП после операции у больных с ПТО достаточно сложно. При более тяжелых степенях ПТО может быть более высокий риск стойких ургентных симтомов после операции. Гиперактивность детрузора (ГД) выявляется у 12,9 % и 8,8 % в группах больных с более или менее выраженной дооперационной инфравезикальной обструкцией [12]. По нашим данным, ГД имелась у 12,5 % и 11,8 % пациенток, нестабильность уретры - у 3,1 % и 5,1 %, ДСД - у 3,1 % и 1,7 % пациенток 3 и 4 групп соответственно. Таким образом, установлено, что у части пациенток 4 группы «скрытое» недержание мочи было смешанного генеза. Больным была назначена соответствующая консервативная терапия, что позволило улучшить отдаленные результаты оперативного лечения и качество жизни пациенток. Нарушение функции опорожнения мочевого пузыря после хирургического лечения СНМ встречается в 7-36 % случаев. По данным ряда исследователей, оно не может быть предсказано при КУДИ до операции [11, 13]. По другим данным, повышенный объем остаточной мочи до операции и снижение скорости потока мочи коррелируют с дисфункцией опорожнения после операции [6, 16]. Нами гипотония детрузора была выявлена у 9,4 % и 13,5 % у пациенток 3 и 4 групп соответственно. Больным было назначено консервативное лечение α-адреномиметиками (тамсулозин, доксазосин), н-холиномиметики (пиридостигмина бромид). От проведения слинговых операций у 4 пациенток с указанными нарушениями решено было отказаться. Отдаленных осложнений у данных пациентов не было. Напротив, у 3 (23 %) из 13 женщин 2 группы, которым не проводилось КУДИ до операции, данные осложнения возникли. Таким образом, общее количество пациенток с неудачными отдаленными результатами (12-36 мес.) предоперационной диагностики в 1 и 2 группах клинически обследованных больных - 7 из 102 (7,1 %). В комплексно обследованных 3 и 4 группах таких больных не было. Заключение В алгоритм обследования континетных женщин с ПТО, которым планируется оперативное лечение, необходимо включать КУДИ. При проведении профилометрии целесообразно выполнять редукцию ПТО ложкообразным влагалищным зеркалом Симса. Пациентки с ПТО, у которых значения КТД более 100 %, не нуждаются в проведении симультанной антистрессовой операции. Снижение значений КТД менее 100 % при проведении профилометрии позволяет выявить «скрытое» недержание мочи у 38 % пациенток. Для обнаружения возможных функциональных причин нарушения трансмиссии абдоминального давления на уретру необходимо проведение цистометрии наполнения и опорожнения, динамической профилометрии. Дооперационное выявление нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры у больных ПТО имеет важное практическое значение, так как позволяют выявить относительные противопоказания к слинговым операциям и назначить консервативное лечение в периоперационном периоде. При коррекции нейромышечных дисфункций и значениях КТД менее 100 % целесообразно выполнение симультанной слинговой операции. Проведение комплексного обследования и выбор патогенетически обоснованного комбинированного лечения улучшает отдаленные функциональные результаты хирургической коррекции ПТО.

About the authors

Yelena Ivanovna Rusina

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: pismo_rusina@mail.ru
assistant professor of Operative Gynecology Department

References

Supplementary files