Features of labor induction with patients with the premature rupture of membranes associated with the lack of biological readiness for deliveri in case of full-term pregnancy

Cover Page

Abstract


The comparative analysis of outcomes of term delivery has been performed in this paper depending on the approach to labor induction affected by the premature rupture of membranes (PROM). A significant improvement in obstetric indicators has been revealed in case of prescription of Mifepristone 6 hours before the labor induction. The deterioration of obstetric indicators with patients with PROM when inducing labor in connection with the lack of biological readiness for delivery has been shown.

Введение Одним из наиболее распространенных осложнений беременности является преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). ПИОВ при доношенном сроке составляет от 8,2 до 19,6 %, а при недоношенном - от 5 до 35 % [1-5]. Данное осложнение беременности является одной из основных причин высокого процента оперативного родоразрешения, акушерского травматизма и неонатальных осложнений [6]. В случае когда ПИОВ происходит на фоне «созревающей» или «незрелой» шейки матки, прогноз исхода родов достаточно неблагоприятен [6-9]. При проведении родовозбуждения у беременных с «незрелой» шейкой матки в 40-70 % случаев диагностируется «отсутствие эффекта от родовозбуждения» [10, 11]. В настоящее время доказана рациональность активно-выжидательной тактики ведения при доношенной беременности с ПИОВ при отсутствии показаний для экстренного родоразрешения [12]. Для подготовки к родам в настоящее время часто используются синтетические антигестагены [13-15]. Антигестагены способствуют ускорению биохимических процессов созревания шейки матки, повышению чувствительности миометрия к окситоцину и простагландинам без самостоятельного индуцирования сократительной активности миометрия [16]. Первый антигестаген - мифепристон (Ru 486) - был разработан и лицензирован в 1980 году в лаборатории фирмы Russel Uclaf. Мифепристон - это препарат, имеющий структуру 19-го норстероида, обладающего высокой аффинностью к рецепторам прогестерона (выше, чем у самого прогестерона) [17]. Мифепристон блокирует эффекты прогестерона за счет конкурентного ингибирования его рецептора [18]. Связываясь с рецептором, он приводит к его конформационной перестройке, и дальнейшие транскрипционные эффекты становятся невозможными [18]. D.A. Wing et al. изучали сократительную активность матки после назначения мифепристона или плацебо пациенткам при сроке беременности более 41 недели с помощью наружной токографии. Исследователи установили, что применение мифепристона приводит к повышению сократительной активности матки в течение 7 часов после приема без дополнительного назначения утеротонических средств [19, 20]. Мифепристон активен при пероральном введении, быстро адсорбируется в желудочно-кишечном тракте, и пиковые уровни его содержания в плазме крови достигаются менее чем через 2 ч после приема (2,5 мг/л) [21]. Известно, что мифепристон ингибирует синтез рецепторов простагландина Е2 в эндометрии, изменяет соотношение цАМФ/цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки, увеличивая уровень цАМФ и снижая уровень цГМФ, что приводит к релаксации шейки матки [21-23]. В шейке матки при назначении мифепристона с целью подготовки к родам происходят выраженные признаки коллагенолизиса [21]. Э.К. Айламазян, В.М. Болотских в 2010 году предложили способ подготовки к родам беременных с ПИОВ при доношенном сроке, заключающийся в приеме 200 мг мифепристона сразу после излития околоплодных вод и 200 мг повторно через 6 часов (Патент РФ № 2408375) [24]. Авторами было показано, что применение мифепристона при активно-выжидательной тактике ведения срочных родов после ПИОВ на фоне отсутствия биологической готовности к родам позволяет снизить частоту аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения, гипоксии плода и асфиксии новорожденного, а также способствует развитию спонтанной родовой деятельности, снижает частоту родовозбуждений [21, 25]. Однако, применяемая для достижения оптимальной биологической готовности к родам, активно-выжидательная тактика ведения при ПИОВ имеет ряд противопоказаний: наличие патологической вагинальной флоры при доношенном сроке, хроническая урогенитальная инфекция с осложнениями в анамнезе, неадекватная санация родовых путей при наличии инфекции, передающейся половым путем, крупный плод, сахарный диабет и др. [25]. В таких случаях, при отсутствии показаний для операции кесарева сечения, приступают к родовозбуждению. Однако на фоне отсутствия оптимальной биологической готовности к родам данная тактика часто приводит к развитию аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и увеличению частоты оперативного родоразрешения [26]. Исходя из этого, возникает необходимость оптимизации способов подготовки мягких родовых путей к родам перед проведением родовозбуждения у беременных с ПИОВ. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ историй родов в ФБГНУ НИИАГиР им. Д.О. Отта у женщин с ПИОВ при доношенном сроке на фоне отсутствия биологической готовности к родам («созревающая» шейка матки), наличии противопоказаний к активно-выжидательной тактике и отсутствии показаний для оперативного родоразрешения на момент ПИОВ. В основной группе (35 случаев) женщинам после ПИОВ назначался однократно мифепристон (миропристон Stada) 200 мг и через 6 часов, при отсутствии родовой деятельности, проводилось родовозбуждение (заявка на патент РФ № 2015127593 от 08.07.2015). В группе сравнения (36 случаев) проводилось родовозбуждение через 6 часов после излития околоплодных вод. По возрасту, паритету, акушерской и соматической патологии, особенностям акушерско-гинекологического и соматического анамнезов данные группы были сопоставимы. Результаты и их обсуждение Полученные данные показаны в таблице 1. Установлено, что в группе сравнения достоверно чаще развивается дискоординация родовой деятельности (25 ± 7,2 и 2,9 ± 2,8 % соответственно, p < 0,01) и слабость родовой деятельности в сравнении с основной группой (41,7 ± 8 и 11,4 ± 5 % соответственно, p < 0,01). Вероятно, что снижение частоты аномалий сократительной деятельности матки в основной группе позволило снизить частоту гипоксии плода у пациенток данной группы в сравнении с контрольной группой (11,4 ± 5 и 33,3 ± 7 % соответственно, p < 0,05). Асфиксия новорожденного в группе сравнения встречалась несколько чаще, чем в основной (8,3 ± 4 и 2,9 ± 2 % соответственно), но разница между группами недостоверна. Отсутствие эффекта от родовозбуждения в основной группе отмечалось реже (8,6 ± 4 %), чем в группе сравнения (30,6 ± 7 %) (p < 0,05). Роды заканчивались путем операции кесарева сечения достоверно чаще в группе сравнения, чем в основной группе (52,8 ± 8 и 14,3 ± 5 % соответственно, p < 0,001). Очевидно, что это явилось следствием снижения частоты гипоксии плода, аномалий сократительной деятельности матки и случаев отсутствия эффекта от родовозбуждения в основной группе. Часть беременных основной группы (14,3 ± 5 %) самостоятельно вступила в роды через 5-5,5 часа после приема мифепристона без родовозбуждения (рис. 1). В группе сравнения таких случаев не отмечено. В группе сравнения достоверно чаще, чем в основной, встречались разрывы шейки матки 2-й степени (25 ± 7 и 5,7 ± 3 % соответственно, p < 0,05). При сравнении обеих групп по частоте выполнения ручного обследования полости матки, вакуум-экстракции плода и перинеотомии достоверных различий между группами не выявлено. Также не выявлено достоверной разницы между группами по частоте встречаемости быстрых родов. Полученные данные позволяют утверждать, что назначение мифепристона (миропристона Stada) в дозе 200 мг за 6 часов до родовозбуждения у пациенток с ПИОВ при доношенном сроке на фоне отсутствия биологической готовности к родам позволяет улучшить показатели исхода родов, снизить частоту аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода, разрывов шейки матки и операции кесарева сечения. Также отмечено, что назначение мифепристона за 6 часов перед родовозбуждением у пациенток с ПИОВ способствует развитию родовой деятельности без применения утеротонических препаратов.

Vyacheslav M Bolotskih

FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»

Email: iagmail@ott.ru
M.D., Head of the II prenatal unit

Marina H Afanasieva

FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»

Email: docgin@yandex.ru
obstetrics and gynecology doctor

Tatiana U Kuzminykh

FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»

Email: iagmail@ott.ru
M.D., MD. Head of the Delivery Department

  1. Вдовиченко Ю.П. Влияние длительного безводного промежутка на раннюю неонатальную смертность при преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности: Сб. науч. трудов ассоциации акушеров-гинекологов Украины. - Киев: Феникс, 2001. - С. 483-486. [Vdovichenko YP. Effect of a long dry period in the early neonatal mortality in preterm rupture of membranes and preterm pregnancy. Sb. nauch. trudov assotsiatsii akusherov-ginekologov Ukrainy. Kiev: Feniks; 2001:483-486. (In Russ).]
  2. Максимович О.Н. Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности (особенности течения беременности, родов, исходы для новорожденных): автореф. дис. … канд. мед. наук. - Иркутск, 2007. [Maksimovich ON. Rupture of membranes before the onset of labor (especially pregnancy, childbirth outcomes for newborns) [dissertation]. Irkutsk; 2007. (In Russ).]
  3. Носарева С.В. Преждевременное излитие околоплодных вод. Методы родовозбуждения: дис. … канд. мед. наук. - М., 2003. [Nosareva SV. Premature rupture of membranes. Methods for labor induction [dissertation]. M.; 2003. (In Russ).]
  4. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М.: Медицина, 2001. [Chernukha EA. Delivery. M.: Meditsina; 2001. (In Russ).]
  5. Ziaei S, Sadrkhanlu M, Moeini A, Faghihzadeh S. Effect of bacterial vaginosis on premature rupture of membranes and related complications in pregnant women with a gestational age of 37-42 weeks. Gynecologic and obstetric investigation. 2006;61(3):135-138. doi: 10.1159/000090086.
  6. Алеев И.А. Преждевременный разрыв плодных оболочек: информационное письмо. - М.: Медиабюро Status Praesens, 2011. - 20 с. [Aleev IA. Premature rupture of membranes: informatsionnoe pis’mo. Moscow: Mediabyuro Status Praesens; 2011. 20 p. (In Russ).]
  7. Дворянский С.А. Преждевременные роды: пролонгирование недоношенной беременности, осложненной преждевременным излитием вод. - М.: Медицинская книга, 2002. [Dvoryanskiy SA. Premature birth: the prolongation of incomplete pregnancy complicated by premature rupture of water. Moscow: Meditsinskaya kniga; 2002. (In Russ).]
  8. Нурсейтова Л.А. Оптимизация ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод: дис. … канд. мед. наук. - Бишкек, 2006. [Nurseytova LA. Optimizing the management of labor with preterm rupture of membranes [dissertation]. Bishkek; 2006. (In Russ).]
  9. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, autors. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologist. ACOG Practice Bulletin No 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet. Gynecol. 2007;109:1007-1019.
  10. Джумалиева А.Д. Оптимизация ведения родов при дородовом излитии околоплодных вод: автореф. дис. … канд мед наук. - Бишкек, 2006. [Dzhumalieva AD. Optimizing the management of labor at antenatal discharge of amniotic fluid [dissertation]. Bishkek; 2006. (In Russ).]
  11. Romoff A. Shoulder dystocia: lessons from the past and emerging concept. Clinical obstetrics and gynecology. 2000; 43(2):226-235. doi: 10.1097/00003081-200006000-00002.
  12. Болотских В.М. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности: прогнозирование, патогенез, тактика ведения беременности и родов: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 2013. [Bolotskikh VM. Premature rupture of membranes at term: forecasting, pathogenesis, tactics of pregnancy and childbirth [dissertation]. Saint Petersburg; 2013. (In Russ).]
  13. Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У. Подготовка беременных с рубцом на матке после кесарева сечения к родоразрешению // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. - № 1. - С. 3-9. [Aylamazyan EK, Kuz’minykh TU. Preparation of pregnant women with a uterine scar after cesarean section for delivery. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2008;(1):3-9. (In Russ).]
  14. Cabrol D, Magnani M, Matheron I. Induction of labor with mifepristone in case of premature rupture of membranes. Presse medicale. 1991;20(4): 176-176.
  15. Frydman R, Baton C, Lelaidier C, et al. Mifepristone for induction of labour. The Lancet. 1991;337(8739):488-489. doi: 10.1016/0140-6736(91)93421-5.
  16. Chwalisz K. The use of progesterone antagonists for cervical ripening and as an adjunct to labour and delivery. Human Reproduction. 1994;9(1):131-161. doi: 10.1093/humrep/9.suppl_1.131.
  17. Heikinheimo O. Clinical pharmacokinetics of mifepristone. Clinical Pharmacokinetics. 1997;33(1):7-17. doi: 10.2165/00003088-199733010-00002.
  18. Карева Е.Н., Соловьева Е.В., Кирпичникова Н.В., Туманов А.В. Молекулярные механизмы действия антипрогестинов // Экспериментальная клиническая фармакология. - 1999. - № 4. - С. 72-76. [Kareva EN, Solov’eva EV, Kirpichnikova NV, Tumanov AV. Molecular mechanisms of action of antiprogestins. Eksperemental’naya klinicheskaya farmakologiya. 1999;4:72-76. (In Russ).]
  19. Fassett MJ, Wing DA. Uterine activity after oral mifepristone administration in human pregnancies beyond 41 weeks’ gestation. Gynecologic and obstetric investigation. 2008;65(2):112-15. doi: 10.1159/000109167.
  20. Wing DA, Fassett MJ, Mishell DR. Mifepristone for preinduction cervical ripening beyond 41 weeks’ gestation: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology. 2000;96(4):543-548. doi: 10.1016/s0029-7844(00)00947-9.
  21. Болотских В.М. Опыт применения мифепристона при преждевременном излитии околоплодных вод // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 3. - С. 32-35. [Bolotskikh VM. Experience of using mifepristone with preterm rupture of membranes. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2010;3:32-35. (In Russ).]
  22. Баев О.Р., Румянцева В.П. Мифепристон в преиндукции и индукции родов // Фарматека. - 2011. - № 13. - С. 75-79. [Baev OR, Rumyantseva VP. Mifepristone in preinduction and induction of labor. Farmateka. 2011;13:75-79. (In Russ).]
  23. Миляева Н.М., Ковалев В.В., Лебедева Л.М. Оценка эффективности и безопасности применения мифепристона для преиндукции и индукции родов // Вопросы гинекологии. - 2009. - № 1. - С. 18-21. [Milyaeva NM, Kovalev VV, Lebedeva LM. Evaluation of efficacy and safety of mifepristone for pre induction and induction of labor. Voprosy ginekologii. 2009;(1):18-21. (In Russ).]
  24. Патент 2408375 РФ. МПК A61K31/567, A61P15/04. Способ подготовки к родам беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке / Э.К. Айламазян, В.М. Болотских. № 2009121368/14; заявлено 04.06.2009; опубл. 10.01.2011. [Patent 2408375 RF. MPK A61K31/567, A61P15/04. The process of preparation for childbirth in pregnant women with preterm rupture of membranes at term period. E.K. Aylamazyan, V.M. Bolotskikh. No 2009121368/14; Zayavleno 04.06.2009; Opubl. 10.01.2011. (In Russ).]
  25. Болотских В.М., Айламазян Э.К. Преждевременное излитие околоплодных вод: этиология, патогенез, диагностика, тактика ведения беременности и родов, профилактика: учебно-методическое пособие. - СПб.: Н-Л, 2014. [Bolotskikh VM, Aylamazyan EK. Premature rupture of membranes: etiology, pathogenesis, diagnosis, tactics of pregnancy and childbirth, prevention: uchebno-metodicheskoe posobie. Saint Petersburg: N-L; 2014. (In Russ).]
  26. Тоноян Л.А. Тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2007. [Tonoyan LA. Management of labor with preterm rupture of membranes [dissertation]. Moscow; 2007. (In Russ).]

Views

Abstract - 406

PDF (Russian) - 275

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2016 Bolotskih V.M., Afanasieva M.H., Kuzminykh T.U.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies