Renal ionoregulation function in incontinent women

Full Text

Введение Недержание мочи у женщин является актуальной проблемой и имеет огромное не только медицинское, но и социально-экономическое и психологическое значение [1-4]. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения данного заболевания, количество женщин, страдающих недержанием мочи, во всем мире не уменьшается. Недержание мочи чаще всего имеет мультифакторное происхождение [1-4]: причины возникновения инконтиненции связывают, как правило, с нарушением функциональных механизмов удержания мочи, анатомо-топографическими особенностями нижних мочевыводящих путей или возрастной недостаточностью функции яичников. Вместе с тем появились данные об эффективном применении в ряде случаев антидиуретического гормона [5, 6], однако в работах P. Hilton (1982), D. Robinson (2004) оценка функции почек не проводилась. Эффективность лечения десмопрессином могла определяться как дефицитом вазопрессина, так и недостаточной чувствительностью почки к уровню этого гормона в крови. Действие антидиуретического гормона локализовано не только в собирательных трубках, где связывание с V2-рецепторами приводит к реабсорбции осмотически свободной воды [7, 8], активация V2-рецепторов вазопрессином в клетках толстого восходящего отдела петли Генле вызывает увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ, и вследствие этого возрастает реабсорбция ионов натрия, калия, кальция, магния, хлора [9]. Таким образом, эффективность применения десмопрессина можно объяснить воздействием на клетки толстого восходящего отдела как петли Генле, так и собирательных трубок. Для локализации отдела нефрона, в котором нарушена реакция клеток канальцев на вазопрессин, была исследована ионорегулирующая функция почек при различных типах недержания мочи у женщин. Материалы и методы Были обследованы 277 женщин с жалобами на недержание мочи и 14 здоровых женщин, составивших группу контроля. Возраст обследованных женщин основной и контрольной групп колебался от 18 до 55 лет. Для унификации результатов исследования при формировании основной и контрольной группы мы считали необходимым применить следующие критерии включения и исключения. Критерии включения в основную группу: 1)жалобы на недержание мочи вследствие физической нагрузки и/или позыва к мочеиспусканию; 2)сохраненный менструальный цикл или длительность аменореи не более двух лет, уровень эстрадиола, сопоставимый с показателем базального уровня эстрадиола в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста на 3-5-й день менструального цикла; 3)способность заполнять опросники, вести дневники мочеиспускания, готовность приезжать на осмотры в назначенное время. Критерии включения в контрольную группу: 1)отсутствие жалоб на недержание мочи вследствие физической нагрузки и/или позыва к мочеиспусканию; 2)сохраненный менструальный цикл или длительность аменореи не более 2 лет, уровень эстрадиола, сопоставимый с показателем базального уровня эстрадиола в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста на 3-5-й день менструального цикла; 3)способность заполнять опросники, вести дневники мочеиспускания, готовность приезжать на осмотры в назначенное время. Критерии исключения для всех групп: 1)гистерэктомия и операции реконструкции тазового дна в анамнезе; 2)ранее перенесенное хирургическое лечение по поводу недержания мочи или опущения внутренних половых органов, пролапс тазовых органов II-IV стадий по системе POP-Q (ICS, 1996) в настоящее время; 3)психические заболевания; 4)неврологические заболевания, сопровождающиеся нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря; 5)заболевания сердечно-сосудистой системы, включая артериальную гипертензию; 6)заболевания эндокринной системы, глюкозурия; 7)заболевания почек и инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей в стадии обострения, бактериурия; 8)урологические заболевания, при которых вероятно нарушение акта мочеиспускания; 9)прием любых лекарственных средств и гормональных препаратов в течение последних трех месяцев до начала обследования; 10)полидипсия. На основании данных комплексного стандартизованного алгоритма обследования, включающего клиническое обследование, эхографию уретровезикального сегмента и уродинамическое исследование, у 143 женщин было диагностировано стрессовое недержание мочи, у 43 - императивное и смешанное - у 91. Обследование женщин с недержанием мочи и контрольной группы проводилось при обычном пищевом и водном режимах. Дневник мочеиспускания вели не менее 7 дней. Пробы мочи собирали при произвольном мочеиспускании в течение трех суток. В дневнике мочеиспускания указывали время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи за одно мочеиспускание, время сна, время и количество выпитой жидкости. Пробу крови из локтевой вены брали в день обследования утром натощак. В связи с зависимостью водно-солевого обмена у женщин от уровня половых гормонов у всех обследованных в сыворотке крови определяли уровень ФСГ и эстрадиола (Е2). Пациентки репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом обследовались в первую фазу менструального цикла, базальный уровень гормонов определялся на 3-5-й день менструального цикла (ФСГ - 4,3 ± 0,3 мМЕ/мл, Е2 - 141,2 ± 23,3 пмоль/л). Среди женщин, у которых менструации отсутствовали, в исследование включались только те, у которых длительность аменореи не превышала двух лет, а уровень эстрадиола в сыворотке крови был сопоставим с базальным уровнем у женщин репродуктивного возраста (106,0 ± 21,3 пмоль/л, р > 0,05). Исследование уровня гормонов в сыворотке крови производили на автоматическом анализаторе Architect 2000i по методике и с использованием стандартов фирмы-производителя. Исследование концентрации креатинина, концентрации ионов натрия, калия, магния в моче и сыворотке крови производили на автоматическом анализаторе Abbott Architect 8000 по методике и с использованием стандартов фирмы-производителя. Осмоляльность сыворотки крови и мочи определяли методом осмометрии на осмометре МТ-4 («Буревестник», Россия). Для оценки ионорегулирующей функции почек были использованы такие показатели, как экскреция ионов (UNaV, UKV, UMgV) натрия, калия, магния, их экскретируемая фракция (EFNa, EFK, EFMg) и клиренс (CNa, CK, CMg). Для оценки межгрупповых различий при статистической обработке полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента. Данные различия считались достоверными при вероятности ошибки p < 0,05. Приведенные в работе таблицы содержат значения M ± m. При проведении корреляционного анализа считали, что коэффициент корреляции, равный 0,35, отражает слабую степень связи, от 0,36 до 0,5 - умеренную силу связи, от 0,51 до 0,7 - значительную связь и от 0,71 - высокую степень связи параметров. Результаты На основании анализа дневников мочеиспускания было установлено, что у 24 женщин увеличена суточная продукция мочи (объем мочи, выделенной за сутки, превышает 40 мл/кг массы тела), а у 60 имеет место увеличение ночного диуреза (ночной диурез/диурез за сутки более 0,35) (van Kerrebroeck P., 2002). Полиурия выявлена у 7,0 ± 2,1 % женщин со стрессовым недержанием мочи, у 11,6 ± 4,9 % - с императивным и у 9,9 ± 3,1 % - со смешанным (p > 0,05), никтурия - у 17,5 ± 3,2 % женщин со стрессовым недержанием мочи, у 27,9 ± 6,8 % - с императивным и у 25,3 ± 4,6 % - со смешанным (p > 0,05). При полиурии независимо от типа недержания мочи, как и в контрольной группе, в ночные часы - с 23 до 7 ч утра - образуется около 25 % мочи, выделяемой за сутки, диурез ночью меньше, чем в период с 7 до 23 ч, уровень клубочковой фильтрации приблизительно на 20 % ниже по сравнению с аналогичным показателем в дневные часы (табл. 1). При никтурии независимо от типа недержания мочи в ночные часы - с 23 до 7 ч утра - образуется около 40 % мочи, выделяемой за сутки, диурез ночью выше, чем в период с 7 до 23 ч, уровень клубочковой фильтрации приблизительно на 20 % ниже по сравнению с аналогичным показателем в дневные часы. Диурез за сутки выше по сравнению с контрольной группой, однако не превышает 40 мл/мин на килограмм массы тела (табл. 2). Отсутствие достоверных различий между исследуемыми показателями при никтурии и полиурии при различных типах недержания мочи во все периоды наблюдения (см. табл. 1, 2) позволяет объединить все пробы пациенток с никтурией и полиурией для дальнейшего анализа (табл. 3, 4). Клубочковая фильтрация достоверно не отличается у пациенток с полиурией, никтурией и в контрольной группе во все периоды наблюдения (p > 0,05), в таком случае величина диуреза (V) определяется двумя составляющими - очищением от осмотически активных веществ и связанной с ними воды (СOSM) и реабсорбцией осмотически свободной воды (T cH2O) и представляет собой результирующую величину V = Cosm - T cH2O. Осмоляльность мочи у пациенток с полиурией и никтурией во все периоды наблюдения достоверно не отличалась от показателей в контрольной группе (p > 0,05), также во все периоды наблюдения индекс осмотического концентрирования превышает 2. У пациенток с никтурией и полиурией диурез во все периоды наблюдения тем выше, чем больше очищение от осмотически активных веществ (при полиурии r = 0,68, p < 0,01 (07.00-23.00); r = 0,72, p < 0,01 (23.00-07.00); при никтурии r = 0,74, p < 0,01 (07.00-23.00); r = 0,81, p < 0,01 (23.00-07.00)), кроме того, установлена зависимость между осмоляльным клиренсом и реабсорбцией осмотически свободной воды (рис. 1, 2). Чтобы оценить роль различных катионов в осмоляльном клиренсе, был использован вариант клиренсовой формулы для расчета доли данного иона в осмоляльном очищении [10]: C xosm = UхV/Posm, где C xosm - клиренс исследуемого вещества в осмоляльном клиренсе, Uх - концентрация данного вещества в моче, Posm - осмоляльность сыворотки, V - диурез. Расчеты, выполненные согласно этому уравнению, позволяют оценить удельное значение того или иного катиона в осмоляльном очищении. У пациенток с полиурией и никтурией доля ионов натрия в осмоляльном очищении за сутки достигает в среднем 23 %, калия - 8 %, магния - менее 1 %, что не отличается от показателей в контрольной группе. В этих расчетах нe учитывалась роль сопровождающих анионов, что должно было привести к увеличению значений почти в два раза для одновалентных катионов, т. е. катионы с сопровождающими аннонами обусловливают около 2/3 осмоляльности мочи. Для оценки работы клеток канальцев по реабсорбции и секреции существенное значение приобретает расчет доли ионов, экскретируемой почкой из профильтровавшейся жидкости, т. е. величина экскретируемой фракции ионов. В дневные часы по сравнению с ночными часами отмечалось достоверное увеличение экскретируемой фракции ионов натрия в 2-2,5 раза как в группе контроля, так и у пациенток с полиурией (р < 0,02). Выделение ионов калия определяется не только его реабсорбцией, которая происходит как в проксимальном, так и в дистальном канальцах нефрона, но и его секрецией в дистальном сегменте нефрона. В дневные часы (с 7 до 23 ч) экскретируемая фракция ионовкалия в 2-3 раза превышала аналогичные значения ночью (с 23 до 7 ч) у пациенток с полиурией и в группе контроля. Ионы магния реабсорбируются во всех отделах нефрона, наибольшее количество ионов магния (до 75 %) всасывается клетками дистального сегмента нефрона. Эти катионы, как и ионы натрия, не секретируются клетками канальцев у человека. В дневные часы (с 7 до 23 ч) экскретируемая фракция ионов магния в 1,5 раза превышала аналогичные значения ночью (с 23 до 7 ч) у пациенток с полиурией и в группе контроля. У пациенток с никтурией экскретируемая фракция ионов натрия, калия, магния в ночные часы превышает аналогичные показатели днем (см. табл. 2). У пациенток с полиурией и никтурией выше диурез и осмоляльное очищение (см. табл. 3-4). Чтобы определить отдел нефрона, в котором изменена реабсорбция ионов, и оценить механизм этого процесса, был исследован вклад разных катионов в осмоляльное очищение. Полученные данные свидетельствуют о доминировании в этом процессе ионов натрия по сравнению с другими катионами, изученными нами. Значительные количества ионов натрия и до 75 % ионов магния могут всасываться в дистальном сегменте нефрона в толстом восходящем отделе петли Генле. Доля ионов натрия в осмоляльном клиренсе составляет в среднем 23 %, а доля ионов магния - менее 1 %, т. е. ионы магния не играют практически никакой роли в осмоляльном очищении. При этом найдена высокая корреляция между V, UMgV, UNaV (табл. 5). Обсуждение результатов При оценке дневников мочеиспускания полиурия была выявлена у 8,7 ± 1,7 %, а никтурия - у 21,7 ± 2,5 % женщин с недержанием мочи, при этом оба эти состояния встречались с одинаковой частотой при различных типах недержания мочи. Повышение мочеобразования у пациенток с полиурией и никтурией не связано с увеличением скорости клубочковой фильтрации. Осмоляльность мочи достоверно не отличается от показателей контрольной группы, во все периоды наблюдения индекс осмотического концентрирования превышает 2, объем реабсорбированной осмотически свободной воды у пациенток с никтурией и полиурией в любое время суток был равен или превышал значения в контрольной группе. Это означает, что почка адекватно реагирует на вазопрессин и находится в состоянии антидиуреза. Полученные результаты свидетельствуют, что имеется четкая зависимость: уменьшение реабсорбции ионов натрия сопровождается увеличением диуреза. Наличие корреляции между диурезом, экскрецией ионов натрия и магния позволяет предположить, что ионы магния имеют в этом случае значение маркера. Так как ионы магния почти не реабсорбируются в отделах канальцев после восходящего отдела петли Генле, снижение реабсорбции ионов натрия и магния в толстом восходящем отделе петли Генле может определять возрастание объема жидкости, поступающей в собирательные трубки, где имеются большие возможности для всасывания дополнительных количеств воды в процессе осмотического концентрирования мочи при той же активности вазопрессииа и той же осмотической проницаемости стенки канальца. В конечном счете увеличивается и реабсорбция осмотически свободной воды, и мочеотделение. В этом физиологический смысл зависимости между осмоляльным клиренсом и реабсорбцией осмотически свободной воды. Иная ситуация складывается в отношении ионов калия. Ионы калия всасываются из канальцевой жидкости полностью до начала дистального извитого канальца, а весь поступающий в мочу калий зависит от его секреции в последующих участках канальцев [11]: снижение реабсорбции натрия в проксимальном канальце создает предпосылки для поступления большего количества натрия в дистальный извитой каналец, где происходят ионообменные процессы (натрий всасывается, а в просвет канальца усиливается секреция калия) (рис. 3). Нарушение рецепции вазопрессина или локальное образование веществ, являющихся его антагонистами, в толстом восходящем отделе петли Генле может приводить к снижению реабсорбции ионов натрия и магния, в дистальном извитом канальце за счет ионообменных процессов увеличивается секреция калия, большие объемы жидкости поступают в собирательные трубки, где имеются возможности для всасывания дополнительных количеств воды в процессе осмотического концентрирования мочи при той же активности вазопрессииа и той же осмотической проницаемости стенки канальца. В результате увеличивается и реабсорбция осмотически свободной воды, и мочеотделение. Таким образом, можно заключить, что увеличение диуреза у обследованных нами женщин с полиурией и никтурией независимо от типа недержания мочи обусловлено снижением реабсорбции ионов натрия и осмотически связанной с ним воды в толстом восходящем отделе петли Генле. Следовательно, можно предположить, что эффективность применения десмопрессина при недержании мочи может быть обусловлена воздействием на клетки толстого восходящего отдела петли Генле, а не собирательных трубок.

About the authors

Natalya A Osipova

St Petersburg State University

Email: naosipova@mail.ru
professor assistant PhD, Medical Faculty. Department of obstetrics, gynecology and reproductology

Dariko A Niauri

St Petersburg State University

Email: d.niauri@mail.ru
professor, MD, PhD, DMedSci, Medical Faculty. Department of obstetrics, gynecology and reproductology

Alexander M Gzgzyan

St Petersburg State University

MD, PhD, DMedSci, Medical Faculty. Department of obstetrics, gynecology and reproductology

References

Supplementary files