КЪ ВОПРОСАМЪ СОВРЕМЕННОЙ ГИНЕКОЛОГІИ

Аннотация

Дрезденъ. Клиника проф. Leopold’a. Въ первый разъ посѣтилъ я эту клинику 24 декабря 1890 года (5 января 91 года) и въ тотъ же день видѣлъ слѣдующія операціи.

Полный текст

1) Colpoperineorrhaphia, по причинѣ незначительнаго выпаденія задней стѣнки влагалища. Освѣженіе въ видѣ треугольника, полукруглое основаніе котораго на нѣсколько линій отступаетъ отъ нижняго края половой щели. Концы разрѣза доведены до границы средней трети съ нижней большихъ губъ. Верхушка треугольника, по задней стѣнкѣ влагалища, на полтора сантиметра вверхъ отъ нижняго его края. Края освѣженія сшиты обыкновеннымъ узло¬ватымъ швомъ, посредствомъ шелка. Послѣ операціи присыпка іодоформомъ, какъ это дѣлается въ нашихъ клиникахъ.

2) Abrasio uteri для удаленія остатковъ пляценты, послѣ аборта на 3-мъ мѣсяцѣ беременности. Выкидышъ произошелъ 5 дней назадъ. Больная посту¬пила въ клинику 4 января (по новому стилю) уже съ гнилостнымъ отдѣле¬ніемъ и лихорадочнымъ состояніемъ.

Полость матки, послѣ расширенія Hegar’овскими расширителями, проспринцована растворомъ карболовой кислоты (2¹/₂%). Затѣмъ длинными, выгнутыми по оси таза, полипными щипцами изъ нея удалены остатки пляценты и произведено выскабливаніе преимущественно въ мѣстѣ прикрѣпленія послѣда. По выскабливаніи, полость матки промыта 3% растворомъ карболовой кислоты и затампонирована полосками іодоформной марли.

Въ данномъ случаѣ, чтобы уничтожить гнилостный запахъ, для промыванія полости былъ взятъ болѣе крѣпкій растворъ ас. carbolici и самое промываніе продолжалось довольно долго. Не смотря на это, ватка, которой вытиралась по окончаніи промыванія маточная полость, имѣла замѣтный гнилостный запахъ, пробивающійся изъ-за запаха карболовой кислоты.

Считаю здѣсь умѣстнымъ сообщить, что въ моей акушерской практикѣ съ цѣлью быстраго уничтоженія гнилостнаго запаха маточныхъ выдѣленій послѣ выкидыша или родовъ съ задержаніемъ частей плодовыхъ оболочекъ, послѣда, пуерперальнаго эндометрита, послѣ родоваго задержанія кровяныхъ сгустковъ и гнилостнаго ихъ распада, — лучшаго дезинфицирующаго средства, какъ 10% алькогольный растворъ alluminii acetici, я не находилъ. Сколько мнѣ помнится, средство это впервые предложено Горвицомъ. Удаливъ предварительно изъ полости матки задержанныя части оболочекъ или кровяныхъ сгустковъ, я вытираю ее кускомъ гигроскопической ваты, навернутой на длинный корнцангъ и омоченной въ упомянутомъ растворѣ. Вытираніе полости повторяется въ одинъ сеансъ до тѣхъ поръ, пока выведенный кусокъ ваты не даетъ ни малѣйшаго слѣда гнилостнаго запаха, а только запахъ уксусной кислоты. Послѣ того обыкновенно на шейкѣ матки оставляется глицериновый тампонъ въ теченіе сутокъ. Замѣчательно, что, послѣ такого вытиранія полости матки, черезъ 2 часа начинается пониженіе температуры, а черезъ 8—12 часовъ она становится нормальной. Болѣе одного, рѣдко двухъ разъ, въ каждомъ случаѣ мнѣ не приходилось прибѣгать къ этому средству. Растворъ allumini, acetici для больныхъ совершенно безвреденъ, а между тѣмъ, какъ antisepticumi могущественъ. Дѣйствіе его зависитъ, повидимому, отъ образованія въ полости матки аллюмин-альбумината, которымъ захватываются гнилостныя бактеріи, причемъ alcohol дѣйствуетъ на нихъ разрушающимъ образомъ. Для контроля я пробовалъ употреблять водный растворъ alium. acet. и дѣйствіе было значительно слабѣе. Черезъ нѣсколько часовъ появлялось снова вонючее отдѣленіе.

3) Осмотръ оперированной, у которой была сдѣлана въ сентябрѣ полная экстирпація раковой матки. Оказался рецидивъ въ глубинѣ зажившей оперированной поверхности.

Въ этихъ случаяхъ проф. Leopold никогда не прибѣгаетъ къ дальнѣйшему оперативному вмѣшательству, такъ какъ черезъ это ускоряется ростъ новообразованія. Поэтому сдѣлано только было прижиганіе небольшими кусочками ваты, захваченными пинцетомъ и омоченными въ цѣльной карболовой кислотѣ. Гдѣ нѣтъ такой кратерообразной поверхности, какъ въ данномъ случаѣ, а, напротивъ, новообразованіе выступаетъ, тамъ Leopold, по его словамъ, обыкновенно прибѣгаетъ къ прижиганію Пакеленовскимъ каутеромъ. Послѣ прижиганія вложены глицериновые тампоны.

26 декабря (7 января) была laparotomia explorativa. У больной констатируется злокачественная опухоль въ лѣвомъ яичникѣ и, кромѣ того, колбасовидная бугристая, нѣсколько подвижная опухоль въ области праваго паха, параллельно Пупартовой связкѣ, и отдѣльныя бугристыя опухоли въ пупочной области. Въ полости живота присутствіе водяночной жидкости.

Во время операціи положеніе больной высокотазовое, о которомъ упомянуто подробно при описаніи laparotom’iй въ клиникѣ проф. Славянскаго. По вскрытіи живота, оказалось, что колбасовидная опухоль есть ничто иное, какъ раковое пораженіе слѣпой и ободочной кишекъ. Кромѣ того, найдено раковое перерожденіе сальника и лѣваго яичника.

По выпущеніи водяночной жидкости, брюшная рана закрыта обыкновеннымъ способомъ, который указанъ въ описаніи производства laparotom’iй въ нашихъ клиникахъ. Поверхъ шва также насыпанъ іодоформъ и положены компрессы изъ іодоформенной марли.

7 января былъ осмотръ этой боль ной; оказалось полное заращеніе брюшной раны: швы были сняты. По словамъ профессора, всего чаще приходится снимать швы на 18 или 20 день послѣ операціи. Въ данномъ случаѣ сняты на 13 день.

2) Abrasio uteri. Вольная молодая женщина, два года замужемъ, же¬лаетъ родить. Страдаетъ endometrit’омъ haemorrhagica. Операція произве¬дена кюреткой и довольно нѣжно. По наблюденію проф. Leopold’а, энергич¬ное выскабливаніе въ такихъ случаяхъ дѣлать не слѣдуетъ, такъ какъ это можетъ повести къ безплодію.

3) Также abrasio uteri при endometritis haemorrhagica, но уже по исчезновеніи острыхъ воспалительныхъ явленій. Въ данномъ случаѣ раньше еще наблюдалось salpingo-oophoritis sinistra. Воспалительныя явленія исчезли отъ слѣдующей терапіи: покойное положеніе въ теченіе 8 дней, суппозиторіи изъ опія въ vagin’y и rectum и ежедневное двухкратное спринцованіе тепло¬ватой прокипяченой водой.

4) Extirpatio miomat uteri submucosi. Передъ операціей вытираніе полости матки 5% растворомъ карболовой кислоты, посредствомъ небольшихъ кусочковъ ваты, захваченныхъ пинцетомъ, затѣмъ предварительные двухсто¬ронніе разрѣзы ножницами шейки матки почти до боковыхъ сводовъ. Послѣ того полость матки расширена Hegar’овскими расширителями, опухоль за¬хвачена Мюзеевскими щипцами, вытянута и удалена по частямъ полипными ножницами. Операція закончена тампонаціей полости матки іодоформенной марлей, сшиваніемъ боковыхъ разрѣзовъ, затѣмъ тампонаціей іодоформенной марлей и полости влагалища.

Въ той же клиникѣ подобную операцію видѣлъ еще разъ, 18 января. Mioma labii anterioris uteri submucosum помѣщалась нѣсколько ниже и была меньше въ объемѣ.

26 Декабря (8 января). Въ этотъ день операціи не было. Проф. Leopold сначала просмотрѣлъ листки, въ которыхъ записывается теченіе родовъ, бывшихъ наканунѣ или въ продолженіе ночи. Подобный осмотръ производится ежедневно, если только нѣтъ въ этотъ день большой операціи.

Во время этого просмотра, профессоръ спрашиваетъ куратора, ведшаго запись о подробностяхъ родовъ, п изъ отвѣтовъ его убѣждается, на сколько онъ внимательно слѣдилъ за родовымъ процессомъ. При этомъ разъясняются всѣ недоразумѣнія, которыя могли встрѣтиться наблюдающему теченіе родовъ.

Послѣ того было упражненіе въ изслѣдованіи беременныхъ. Послѣднее, впрочемъ, производится аккуратно два раза въ недѣлю. Если оперативныхъ случаевъ хватаетъ на каждый день, тогда изслѣдованіе беременныхъ назначается въ вечерніе часы.

Я вхожу, можетъ быть, въ излишнія подробности, но, по моему мнѣнію, преподаваніе въ Дрезденской клиникѣ настолько поставлено образцово, что можетъ послужить къ подражанію. Тѣмъ болѣе, что и у насъ теперь существуютъ подобные же курсы для врачей, громадная польза которыхъ понятна каждому.

Въ акушерской клиникѣ производится преимущественно наружное изслѣдованіе, причемъ строго запрещаются разспросы беременныхъ до постановки діагноза, добытаго наружнымъ изслѣдованіемъ. Этотъ методъ изслѣдованія очень полезенъ для учащихся, потому что заставляетъ ихъ обращать вниманіе на всѣ признаки, которые могутъ помочь въ постановкѣ правильнаго діагноза. Каждый изъ изслѣдующихъ пишетъ свой діагнозъ на отдѣльномъ лоскуткѣ бумаги, и всѣ эти діагнозы прочитываются профессоромъ. Если онъ находитъ разногласіе въ распознаваніи, тогда самъ тщательно изслѣдуетъ беременную и уже устанавливаетъ правильный діагнозъ.

Изслѣдующій долженъ опредѣлить: первородящая или многородящая беременная, приблизительно какой мѣсяцъ беременности, положеніе плода, по возможности, его величину, членорасположеніе и видъ положенія; жизнь или смерть плода и мѣсто нахожденія послѣда.

Чтобы опредѣлить, — первородящая или многородящая беременная, прежде всего обращается вниманіе на кожные рубцы, старые они или молодые. Въ первомъ случаѣ рубцы бѣлые, во второмъ — буроватые. Затѣмъ у первородящихъ форма живота болѣе острая и выступаетъ впередъ, между тѣмъ какъ у многородящихъ — болѣе широкая, распластанная.

Наружное изслѣдованіе состоитъ изъ слѣдующихъ 4-хъ пріемовъ:

Изслѣдующій обыкновенно садится сбоку беременной, лежащей на спинѣ, и кладетъ обѣ руки, со сложенными другъ съ другомъ концами пальцевъ, на брюшные покровы поперекъ, надъ дномъ матки. Вдавливая наружный или локтевой край пальцевъ подъ ложечку и оба подреберья, опредѣляетъ положеніе дна надъ пупкомъ и разстояніе отъ processus xyphoideus. При этомъ прощупывается, лежитъ ли плодъ прямо или поперекъ, находится ли въ днѣ головка или ягодицы, и по величинѣ ихъ, по высотѣ дна надъ пупкомъ опредѣляется, приблизительно, время беременности.

Второй пріемъ: со дна матки обѣ руки переводятъ на боковыя переднія поверхности живота и кладутся плашмя по длинѣ беременной матки. Подъ одной рукой прощупываются мелкія части, а подъ другой большой длинный валикъ, соотвѣтствующій спинѣ плода.

При третьемъ пріемѣ, раздвинувъ пальцы одной руки, большимъ и концомъ средняго пальца обхватываютъ надъ simphisis’омъ pubis предлежащую часть плода. Если эта часть прощупывается твердой и круглой, то это означаетъ головку, а возможность подвинуть ее изъ стороны въ сторону укажетъ на высокое еще положеніе послѣдней. Болѣе мягкая и неровная часть будетъ означать предлежаніе ягодицъ. Если пальцами не прощупывается предлежащая часть, тогда головку слѣдуетъ отыскивать сбоку, гдѣ ее обыкновенно и находятъ.

Если при живомъ плодѣ прощупывается предлежащая головка или ягодицы утолщенными, съ нѣжными контурами, болѣе мягкими, чѣмъ обыкновенно, тогда слѣдуетъ предположить, что въ нижнемъ отрѣзкѣ матки прикрѣпленъ послѣдъ.

Если предлежащая часть находится уже въ срединѣ или въ выходѣ таза, тогда употребляется четвертый пріемъ.

Изслѣдующій становится съ боку кровати и въ промежутокъ между потугами, медленно и нѣжно вдавливаетъ концы пальцевъ обѣихъ рукъ, мякотью къ маткѣ, надъ паховыми областями, по бокамъ предлежащей части, въ глубину таза. При глубоко стоящей головкѣ, ясно ощупывается твердая круглая часть, выполняющая весь тазъ; при этомъ у нѣкоторыхъ роженицъ можно прощупать подбородокъ правой рукой, при первомъ черепномъ положеніи и лѣвой рукой, — при второмъ.

Если при этомъ замѣчается, что предлежащая часть постепенно спускается, промежность все болѣе и болѣе выпячивается, серцебіеніе нормально, потуги правильны, въ такомъ случаѣ къ внутреннему изслѣдованію и не прибѣгаютъ.

Въ родильную врачи могутъ входить не иначе, какъ только безъ сюртуковъ въ чистыхъ халатахъ. Во время родовъ должна соблюдаться во всемъ крайняя чистота. Наружные половые органы роженицы, окружающія ихъ мягкія части и всѣ складки вымываются теплой водой съ мыломъ и щеткой, а затѣмъ обмываются растворомъ сулемы (1:4000) или растворомъ карболовой кислоты (2¹/₂%). Большое вниманіе обращается во все время родовъ на чистое содержаніе задняго прохода, тоже самое и передъ внутреннимъ изслѣдованіемъ или акушерской операціей, чтобы не занести каловыя массы во внутренніе половые органы. По наблюденію профессора, тѣ послѣродовые лихорадочные случаи, причина которыхъ непонятна, могутъ быть объяснены несоблюденіемъ упомянутой предосторожности.

Беременная, поступающая въ клинику, обязательно обмывается въ ваннѣ и одѣвается во все чистое стерилизованное бѣлье.

Если роды мертвымъ, разложившимся плодомъ, или если у родящей или у родильницы септическій процессъ, врачъ, принимающій при подобныхъ родахъ или наблюдающій родильницу съ сепсисомъ, ни въ какомъ случаѣ не допускается безъ принятія ванны и переодѣванія во все чистое бѣлье и платье, ни къ пріему другихъ родовъ, ни къ присутствію при большихъ гинекологическихъ операціяхъ.

Для лихорадочныхъ родильницъ въ одномъ углу зданія расположены совершенно отдѣльныя палаты, изъ которыхъ, впрочемъ, входъ въ общій корридоръ.

Акушерки къ внутреннему изслѣдованію роженицъ или родильницъ почти совсѣмъ не допускаются, но за то къ наружному тщательно пріучаются. Въ родильномъ отдѣленіи вывѣшены золотыя правила стихами, которыя каждая акушерка должна знать наизусть.

Въ правилахъ предложены слѣдующіе совѣты:

1) Наружно изслѣдуй часто, но внутренно очень рѣдко.

2) Часто выслушивай сердцебіеніе плода.

3) Никогда не сверли пальцемъ въ маточномъ зѣвѣ и безъ основанія не разрывай плодовый пузырь.

4) Если умѣешь изслѣдовать наружно, черезъ это бережешь роженицу. Снаружи можно вполнѣ опредѣлить положеніе головки, спинки, ножекъ и даже мѣсто прикрѣпленія послѣда.

5) Твои руки и ногти всегда должны быть чисты и безъ малѣйшаго запаха.

6) Если тебѣ что неясно, сейчасъ же посылай за врачемъ, иначе грозитъ опасность и матери и плоду. Сама ничего не предпринимай. Плохо, кто считаетъ себя болѣе знающимъ, чѣмъ есть на самомъ дѣлѣ.

7) Не торопись выводить послѣдъ, поспѣшность поставится тебѣ въ вину.

8) Не забывай никогда слѣдить за промежностью; при разрывѣ поза¬боться, чтобъ скорѣе была зашита.

9) Во время родовъ соблюдай крайнюю чистоту, тогда и родильница, и дитя заснутъ спокойно и врачу дашь покой.

10) Самая высокая задача для тебя, чтобъ каждая родильница была здо¬рова. Если опа больна, скажу тебѣ прямо и строго: твои руки не были чисты, во всемъ ты одна виновата, постарайся въ слѣдующій разъ быть исправной.

Чтобы покончить съ акушерскимъ отдѣломъ, упомяну здѣсь, что 7 (19) января настоящаго года былъ обзоръ родильницъ, у которыхъ была лихорадка послѣ родовъ.

У одной лихорадка явилась на пятый день послѣ родовъ, повидимому, вслѣдствіе задержки плодовыхъ оболочекъ. Т° свыше 40°, но пульсъ не выше 120 ударовъ въ минуту. Тотчасъ же былъ положенъ ледъ на животъ, потому что больная жаловалась на сильную боль въ маткѣ. Внутрь назначенъ opium. Черезъ два дня t° стала понижаться и пульсъ дошелъ до 90. Снаружи вмѣсто льда назначены согрѣвающія компресы. Во время жара (обыкновенно къ вечеру) пульсъ еще доходитъ до 110. Еще черезъ 2 дня t° болѣе понизилась и сегодня, 10-й день, t° вечеромъ достигаетъ только до 38,7°.

Вообще, по словамъ проф. Leopold’а, если послѣ родовъ температура высока, но пульсъ не выше 120 ударовъ въ минуту, тогда можно съ первыхъ же дней сдѣлать благопріятный prognosis и не слѣдуетъ предпринимать какое либо внутреннее лѣченіе. Можно ограничиться, какъ въ данномъ случаѣ, льдомъ снаружи, покоемъ и опіемъ въ свѣчкахъ. По уменьшеніи острой боли, согрѣвающіе компресы. Если высокая t° съ каждымъ днемъ понижается, это доказываетъ, что задержанныя части оболочекъ и гнилостныя отдѣленія съ каждымъ днемъ самопроизвольно хорошо выдѣляются и нечего опасаться глубокаго зараженія крови. Если же черезъ два дня послѣ заболѣванія замѣчается дальнѣйшее повышеніе высокой t° и, особенно, если пульсъ свыше 120 ударовъ въ минуту, тогда непремѣнно нужно обмыть всю полость матки 3 или 2¹/₂% растворомъ карболовой кислоты и, по возможности, удалить всѣ остатки задержанныхъ плодовыхъ оболочекъ. Если не удастся сдѣлать это простымъ тщательнымъ вытираніемъ слизистой оболочки, тогда прибѣгнуть къ выскабливанію полости. Прогнозъ тогда ставится сомнительный, и непремѣнно слѣдуетъ предупредить объ этомъ родныхъ, чтобы летальный исходъ не былъ для нихъ неожиданностью.

Вторая больная родильница имѣла послѣродовую пнеймонію. Это страданіе въ данномъ случаѣ не имѣло никакого соотношенія съ половой сферой, такъ какъ ни въ маткѣ, ни въ окружающихъ ея частяхъ, никакихъ измѣненій не замѣчалось.

Третья лихорадочная больная поступила въ клинику утромъ, послѣ аборта, бывшаго на третьемъ мѣсяцѣ беременности. Изъ половыхъ частей наблюдалось гнилостное выдѣленіе.

По осмотрѣ оказалось, что плодовое яйцо со своими оболочками не вполнѣ вышло и подверглось даже гнилостному разложенію. Матка была раскрыта и яицо оставалось въ зѣвѣ. Немедленно было все удалено и полость матки тщательно промыта, очищена и затампонирована іодоформной марлей. Такъ какъ стѣнки матки очень разрыхлены, назначенъ еще ergotin подъ кожу. При обходѣ вечеромъ t° уже упала до нормы.

Относительно спринцеванія полости послѣ родовъ, проф. Leopold высказался, что безъ понудительной причины никогда не слѣдуетъ прибѣгать къ внутриматочнымъ выполаскиваніямъ. Даже послѣ операцій, какъ напр., наложенія щипцовъ, поворота на ножку, если только соблюдена при этомъ строгая асептика, то нѣтъ особой необходимости для послѣдующаго выполаскиванія, хотя всетаки, по его мнѣнію, для спокойствія совѣсти лучше сдѣлать это ¹).

8 (20) января былъ разборъ случая родовъ при предлежащемъ послѣдѣ, бывшихъ наканунѣ. По мнѣнію проф. Leopold’а, если зѣвъ мало раскрытъ, тогда слѣдуетъ плаценту прорвать и ввести руку въ полость матки, спустить ножку и, когда она затампонируетъ отверстіе, предоставить дальнѣйшее разрѣшеніе самой маткѣ, помогая во время потуги легкимъ влеченіемъ за спущенную ножку, направляя ее кпереди.

Заботиться о скоромъ выведеніи плода нѣтъ необходимости, потому что онъ почти всегда уже мертвый. Ножка же всегда отлично тампонируетъ матку и останавливаетъ дальнѣйшее кровотеченіе. Если placenta praevia lateralis, тогда доступную часть плодоваго пузыря слѣдуетъ прорвать и предоставить роды самой маткѣ. По истеченіи водъ, обыкновенно головка, быстро спускаясь въ отверстіе матки, хорошо тампонируетъ это отверстіе, придавливая отлущенную поверхность плаценты къ маточной стѣнкѣ. Только при долго-временно-продолжающемся кровотеченіи, послѣ разрыва, слѣдуетъ прибѣгать къ повороту на ножки. Послѣ поворота, — выполаскиваніе матки.

12 (24) января вечеромъ. Было наложеніе щипцовъ, вслѣдствіе затянувшихся родовъ. Положеніе плода — первое черепное. Ребенокъ живой. Воли начались съ 9 (21) января. Матка наканунѣ, въ 8 часовъ вечера, была открыта въ величину пяти Марковой серебряной монеты. Сегодня въ 7 утра, раскрыта вполнѣ; головка въ срединѣ таза. Послѣ полудня потугъ нѣтъ. Приготовленіе къ операціи было слѣдующее: обмываніе наружныхъ половыхъ частей теплой, прокипяченой водой съ мыломъ, затѣмъ обмываніе теплымъ растворомъ сулемы 1:4000; тѣмъ же растворомъ спринцованіе влагалища. (Для полости же матки уже упомянуто, какой употребляется растворъ) Руки оператора, ассистента проф. Leopold’а, вымыты, по обыкновенію, въ теченіе 9 минутъ. Щипцы, лежавшіе въ тепломъ растворѣ 2¹/₂% карболовой кислоты, намазаны вазелиномъ, находящимся въ банкѣ, погруженной въ 3% растворъ карболой кислоты, налитой въ тазикъ.

Ребенокъ выведенъ въ глубокообморочномъ состояніи и, не смотря на продолжительное усиліе привести его къ жизни, послѣ нѣсколькихъ неполныхъ вдыханій — умеръ. По удаленіи послѣда, оказалось значительное кровотеченіе, а между тѣмъ матка на ощупь сократилась хорошо. По осмотрѣ найдено два значительныхъ боковыхъ разрыва въ шейкѣ матки, причемъ часть передняго лоскутка представляла раздавленную, омертвѣлую массу. Эта часть была удалена ножницами. Полость матки и влагалища проспринцована 2¹/₂% растворомъ карболовой кислоты, мѣста разрыва и отрѣза присыпаны іодофорномъ, шейка матки и влагалище затампонированы іодоформной марлей. Кровотеченіе остановилось. Послѣ того наружныя части обмыты растворомъ сулемы (1:4000), обсушены компресами стерилизованной марли. Родильница перенесена въ приготовленную постель.

Кромѣ какъ при слабости потугъ и съуженіи таза, проф. Leopold накладываетъ щипцы и въ томъ случаѣ, если роженица первородящая и воды сошли уже два дня.

При эклямпсіи, пока маточное устье узко, по мнѣнію проф. Leopold’а, никогда не слѣдуетъ прибѣгать къ операціи, а должно назначить покой, наркотическія средства и выжидать самопроизвольнаго родоразрѣшенія, потому что въ подобныхъ случаяхъ ускореніе родовъ обыкновенно не приводить къ благопріятному результату.

Относительно частоты наложенія щипцовъ имѣются слѣдующія данныя, которыя здѣсь и привожу изъ сочиненія Leopold’а: «Die Beschränk der inneren und die grossmögliche Verwerthung der äusseren Untersuchung in der Geburtshülfe. 1890».

Такъ, наложеніе щипцовъ въ 1886, 87, 88, 89 годахъ было: въ 52, 27, 27, 31 случаяхъ.

Сумма всевозможныхъ операцій: 207, 189, 201, 205.

Предлежаній послѣда: 5, 18, 7, 11.

Эклямпсій: 10, 10, 6, 9.

Всѣхъ разрѣшившихся женщинъ въ акушерской клиникѣ проф. Leopold’а

въ 1886 г. было 1387, процентъ смертности        = 1%,

»    1887  »      »   1388,        »                » также       = 1%,

»    1888  »     »    1369,        »                »                 = 1,09%

»    1889   »    »    1276,        »                »                 = 1,02%

Въ Дрезденѣ я пробылъ цѣлый мѣсяцъ и въ теченіе этого времени видѣлъ изъ большихъ гинекологическихъ операцій, кромѣ упомянутой выше Іарогоѣоmiae explorativae еще слѣдующія: Laparocystotomiam, 3 раза Extirpationem uteri totalem per vaginam, затѣмъ Laparotomiam, по случаю rupturae матки и laparokelyphoectomiam.

Laporocystotomia была сдѣлана по случаю parovarial’ной кисты съ лѣвой стороны.

Положеніе оперируемой также высокотазовое. Передъ удаленіемъ кисты между ея нижней периферіей и яичникомъ подведена двойная лигатура, которой, съ одной стороны, перевязанъ маточный конецъ трубы, а съ другой, arteria spermatica, за фимбріальнымъ концомъ той же трубы. Такимъ образомъ, удалена киста съ частью маточной трубы, а яичникъ, какъ неизмѣненный, оставленъ на мѣстѣ. Такъ какъ культя нѣсколько кровоточила, поэтому она захвачена Пеановскимъ пинцетомъ, а за нимъ еще разъ перевязана новой лигатурой. Кромѣ того, поверхность культи прижжена Пакеленовскимъ каутеромъ. Сшиваніе брюшной раны и наложеніе повязки уже указано выше.

Операція полнаго удаленія матки черезъ влагалище всѣ три раза произведена была по одному методу, который нѣсколько разнится отъ методовъ, описанныхъ мною въ нашихъ и берлинскихъ клиникахъ.

Постараюсь подробно описать именно ту операцію, замѣчательную по встрѣтившемуся осложненію, безкровности и быстротѣ производства, которая была сдѣлана 15 (27) января, по случаю раковаго перерожденія тѣла матки.

Влагалище сначала обмыто 2¹/₂% растворомъ карболовой кислоты и затѣмъ введенъ тампонъ въ прямую кишку. Послѣдній пріемъ имѣетъ важное значеніе. Несоблюденіе этой предосторожности очень часто ведетъ къ тому, что во-время операціи, несмотря на предварительное опорожненіе кишки клистиромъ, происходитъ выдѣленіе каловыхъ массъ. Очищеніе послѣднихъ часто не вб время прерываетъ операцію и удлинняетъ ея продолжительность.

Далѣе, по введеніи тампона въ rectum, произведена катетеризація для опорожненія мочеваго пузыря. Съ помощью Симоновскаго зеркала передняя губа матки захвачена Мюзеевскими щипцами, матка прозондирована, вытерта ваткой съ 5% растворомъ карболовой кислоты и полость затампонирована іодоформной марлей. Цѣль этой предосторожности указана мною раньше.

Удаливъ зеркало и вытянувъ фиксированную матку катетромъ, опредѣлена нижняя граница мочеваго пузыря и тотчасъ же ниже ея сдѣланъ круговой разрѣзъ на влагалищной части матки. Отсепаровавъ кругомъ влагалищный сводъ отъ маточной шейки, вскрыто Дугласово пространство. Отверстіе прорѣзано небольшое, достаточное только для введенія пальца. Длиннымъ пинцетомъ захваченъ задній край влагалищной раны и наложенъ шовъ

черезъ край, для соединенія брюшины съ влагалищной стѣнкой. Послѣ того введены во влагалище боковые подъемники для натяженія боковыхъ сводовъ. Въ Дугласово пространство введенъ палецъ и по немъ, сначала слѣва, наложена двойная шелковая лигатура тупой иглой Deschamp’a на arteriam uterinam sinistram.

Подъ этой лигатурой сдѣланъ отрѣзъ влагалищнаго свода ближе къ маточной ткани. Вторая лигатура той же иглой наложена дальше кверху и кпереди, и отрѣзъ ножницами опять таки ближе къ маткѣ. Послѣ третьей лигатуры влагалище отдѣлено отъ матки до средины передней ея поверхности. Каждый отрѣзъ ножницами оканчивается какъ разъ подъ верхнимъ концомъ лигатурной петли. Такимъ же путемъ наложены лигатуры справа, и влагалищный сводъ отдѣленъ кругомъ. Разрѣзъ производится по пальцу. Во время операціи употребляется постоянное орошеніе. Такимъ образомъ, описываемая операція начинается круговымъ разрѣзомъ, какъ въ нашихъ клиникахъ, далѣе брюшина вскрывается первѣе всего сзади, какъ это дѣлаетъ Martin, но дальнѣйшее отдѣленіе влагалищнаго свода отъ матки производится шагъ за шагомъ, только послѣ предварительнаго наложенія тупою иглой лигатуръ en masse на сосуды. Острыхъ иглъ совсѣмъ не употребляется, и, слѣдовательно, нѣтъ примѣненія матрацнаго шва, накладываніе котораго всетаки требуетъ извѣстнаго времени и часто довольно затруднительно, смотря, конечно, по влагалищу.

При попыткѣ ниспустить матку, она разорвалась по передней поверхности, такъ какъ тѣло и часть дна ея Сказались разрушенными раковымъ новообразованіемъ. Вслѣдствіе разрыва, раковыя массы попали въ полость Дугласа. Захвативъ матку за дно Нелятоновскими щипцами и спустивъ книзу, проф. Leopold быстро наложилъ лигатуры en masse на маточные концы трубъ и удалилъ матку. Полость Дугласа была тщательно очищена губками, пропитанными 5% растворомъ карболовой кислоты. Такъ какъ сквозная рана оказалась велика, то края ея посрединѣ спереди назадъ были соединены однимъ швомъ и двойное отверстіе, образовавшееся по бокамъ мостика, затампонировано іодоформной марлей.

Leopold употребляетъ послѣ экстирпаціи uteri короткіе, свернутые, круглые тампоны, изъ іодоформной марли; которые вводятся въ отверстіе согнутыми посрединѣ. Отъ такихъ тампоновъ, по словамъ профессора, лучше всего останавливается краевое кровотеченіе влагалищной раны, потому что они, вслѣдствіе упругости, расправляются и тѣмъ самымъ придавливаютъ края раны. Послѣ этихъ тампоновъ концы лигатуръ были коротко обрѣзаны и полость влагалища еще затампонирована кускомъ іодоформеннаго газа.

Extirpatio uteri totalis per vaginam (14 и 19 января) была произведена, по случаю раковаго пораженія маточной шейки и въ оба раза прежде, чѣмъ сдѣлать круговой разрѣзъ на шейкѣ матки; раковое новообразованіе, насколько возможно, было выскоблено, поверхность прижжена 5% растворомъ карболовой кислоты.

Во время операціи, 19 января, arteriae uterinae оказались очень широки, поэтому каждая изъ нихъ перевязана по два раза двойной лигатурой и кромѣ того наложена лигатура и на боковую восходящую часть артеріи. При вытягиваніи матки съ правой стороны спустилась труба и яичникъ, которые и были удалены вмѣстѣ съ маткой.

По окончаніи операціи замѣченъ надрывъ задней стѣнки влагалища отъ сильнаго расширенія зеркаломъ. Передъ наложеніемъ большаго влагалищнаго тампона, надрывъ этотъ былъ зашитъ узловатымъ швомъ.

При осмотрѣ удаленной матки видно было, что, по случаю низкаго положенія границы мочеваго пузыря, разрѣзъ спереди шейки былъ направленъ сверху внизъ, по направленію къ нижней границѣ передней маточной губы, а затѣмъ уже произведено отсепарованіе влагалищнаго свода и мочеваго пузыря отъ передней стѣнки матки.

Пр. Leopold совѣтуетъ, по возможности, удалять вмѣстѣ съ маткой и яичники, несмотря на ихъ видимую нормальность, такъ какъ нѣсколько разъ наблюдался рецедивъ рака именно въ оставшихся яичникахъ. Кромѣ того, бывали случаи, что послѣ экстирпаціи вскорѣ являлись обильныя истеченія, и при осмотрѣ находили разращенія въ видѣ пѣтушьяго гребешка. При тщательномъ изслѣдованіи оказывалось, что это былъ опухшій абдоминальный конецъ (фимбріальный) трубы, которая слѣдовала за выпавшимъ яичникомъ. Въ этихъ случаяхъ обыкновенно приходится удалять эти части посредствомъ Пакеленовскаго отжигателя.

Полную экстирпацію матки пр. Leopold предпринимаетъ не только при раковомъ перерожденіи, но также при prolaps’ѣ и по случаю тяжелыхъ неврозовъ, зависящихъ отъ матки. Онъ думаетъ также, что, въ виду благопріятнаго исхода этой операціи, ее можно предпринимать и при страданіи маточныхъ придатковъ, какъ напр. salpingit’axъ и цистозныхъ перерожденіяхъ яичниковъ, а также при небольшихъ міомахъ.

Изъ наблюденій раковыхъ оперированныхъ въ теченіе 5¹/₂ лѣтъ, предсказаніе относительно рецидивовъ всего хуже у страдавшихъ ракомъ шейки, затѣмъ лучше при пораженіи тѣла, а самое лучшее при ракѣ рыльца.

16 (28) января. Laparotomia, по случаю ruptur’ы uteri во время родовъ. Вслѣдствіе полнаго отсутствія потугъ наложены были щипцы. Роды были наканунѣ. При удаленіи послѣда, т. к. было сильное кровотеченіе, проф. нашелъ большой разрывъ въ лѣвой сторонѣ матки, почти до мѣста отхожденія лѣвой круглой связки. При равномѣрномъ давленіи помощника надъ мѣстомъ разрыва въ лѣвомъ паху, полость матки была затампонирована полосками іодоформенной марли, затѣмъ на лѣвый пахъ наложена равномѣрно давящая повязка.

Въ виду наступающихъ признаковъ остраго малокровія, предполагая при этомъ внутреннее кровотеченіе, рѣшено сдѣлать laparotom’iю съ цѣлью зашить rupturam. По вскрытіи живота, матка была вытащена наружу и на шейку ея наложенъ эластическій жгутъ. Черезъ разрывъ изъ матки удалены тампоны. Матка, несмотря на раздраженіе, остается разслабленной. Полость брюшины была вытерта отъ крови губками и стерилизованной марлей. Жгутъ былъ немного разслабленъ, но кровотеченія не оказалось. Тогда жгутъ снятъ и маточная рана зашита кетгутомъ однимъ непрерывнымъ швомъ. Во время сшиванія раны, пульсъ оперированной оказался очень слабымъ, почему хлороформированіе тотчасъ же пріостановлено и подъ кожу сдѣлана инъекція эфира въ количествѣ двухъ шприцовъ.

Очистивъ еще разъ полость брюшины, за матку, въ сторону разрыва, былъ введенъ тампонъ изъ іодоформенной марли, конецъ котораго укрѣпленъ въ нижнемъ углу брюшной раны. Сдѣлано было это съ цѣлью дренировать полость брюшины. Къ концу закрытія брюшной раны больная начала съ трудомъ дышать. Несмотря на принятыя мѣры оживленія: искусственное дыханіе, стягиваніе ногъ бинтомъ Эсмарха, подниманіе ногъ вверхъ, растираніе верхнихъ конечностей, вливаніе въ полость брюшины нормальнаго раствора соли (6:1000), оперированная черезъ 10 минутъ, по окончаніи операціи, умерла.

Профессоръ замѣтилъ при этомъ, что онъ заранѣе боялся такого исхода, потому что родильница потеряла очень много крови во время родовъ и потомъ, несмотря на раздраженіе отъ наложенія щипцовъ, выведенія рукой послѣда, тампонацію, матка всетаки сократилась очень плохо. Наконецъ, манипуляція во время операціи, какъ всѣ видѣли, не произвела никакого вліянія на сокращеніе. Матка оставалась разслабленной.

Признакъ этотъ очень дурной и въ большинствѣ случаевъ операція не достигаетъ своей цѣли, т. к. оперируемая умираетъ. Между тѣмъ оставить этотъ случай безъ laparotom’iи было нельзя, потому что тогда завѣдомо обрекли бы больную на смерть, между тѣмъ какъ въ болѣе благопріятныхъ случаяхъ laparotom’iя спасаетъ больныхъ.

Laparokelyphoëctomia. 21 января (2 февраля). Больная, которой сдѣлана эта операція, была осмотрѣна за три дня передъ этимъ (17 (29) января). У нея не было кровей съ марта мѣсяца прошлаго года. Въ сентябрѣ показалось небольшое кровоотдѣленіе, продолжавшееся дня два, а затѣмъ до настоящаго осмотра не было ни кровей, ни бѣлей. По наружному осмотру: поперечное положеніе плода, головка вправо, ножки влѣво, спинка впередъ. Въ виду того, что послѣднія крови были 4 марта, въ данномъ случаѣ предполагается или запоздалые роды или внѣматочная беременность.

По внутреннему осмотру: матка лежитъ вправо, она пуста, увеличена нѣсколько въ длину и ширину. Длина ея равняется 14 сантим. Такимъ образомъ діагнозъ за graviditas extrauterina. По выслушиванію и отсутствію движенія — плодъ мертвый.

Во время операціи положеніе больной высокотазовое. Начало разрѣза слѣва, выше пупка. Ткани отсепарованы очень осторожно. Затѣмъ, по вскрытіи брюшины, разрѣзъ продолженъ почти до scrobiculum и до лобка.

Послѣ того брюшина сшита съ краями кожной раны, въ двухъ мѣстахъ съ каждой стороны. Сальникъ оказался приращеннымъ къ передней поверхности плодоваго мѣшка. Сальникъ перевязанъ двумя лигатурами en masse и между ними разрѣзанъ.

Послѣ того осторожное постепенное ниспусканіе рукъ за опухоль и выведеніе ея изъ полости живота. Справа и на задней поверхности сращеніе съ кишками. Отлущеніе ихъ ручкой ножа, пальцами и ножемъ. Въ одномъ мѣстѣ сзади на вскрытую артерію наложена лигатура. Далѣе книзу, по направленію ко дну тазовой полости, плодовый мѣшокъ осторожно отсепарованъ, при этомъ вскрытыя бьющія артерійки захвачены пинцетами Рean’а. Потомъ больная изъ высокотазоваго положенія переведена въ горизонтальное. Тупымъ крючкомъ (иглою Deschamp’а) черезъ правую широкую связку наложена двойная лигатура, причемъ одной лигатурой была перевязана труба у маточнаго конца, а другой за фимбріальнымъ концомъ. Это сдѣлано для того, чтобы удалить увеличенную въ объемѣ трубу и кистовидно перерожденный правый яичникъ. Дальше снова отсепаровка приращенія въ глубинѣ таза, слѣва и сзади плодовой оцухоли, съ которой матка составляетъ одно цѣлое.

По мѣрѣ отсепарованія и вытяженія опухоли, въ полость брюшины вводились большія губки. Слѣва и внизу болѣе крѣпкое сращеніе, которое оказалось arteria spermatica. На нее наложено двѣ лигатуры, между которыми она и перерѣзана. Внизъ, болѣе въ глубину таза, подъ опухолью еще двѣ лигатуры и между ними опять перерѣзка. Такимъ образомъ опухоль слѣва была отдѣлена до шейки матки. Послѣ того на шейку матки, составлявшую какъ бы ножку опухоли, наложенъ эластическій жгутъ. Надъ нимъ матка, идя слѣва направо и нѣсколько вверхъ, перевязана лигатурами на три части.

Послѣ перевязки, повыше лигатуръ наложенъ еще металлическій жомъпинцетъ, надъ которымъ уже вся плодовая опухоль съ отрѣзкомъ матки цѣликомъ удалена посредствомъ ножа.

Послѣ того ложе опухоли — полость отлущенной широкой связки — въ кровоточащихъ мѣстахъ захвачена Пеановскими пинцетами и за послѣдними перевязана лигатурами. Полость таза очищена отъ кровяныхъ сгустковъ. Ложе опухоли затампонировано іодоформнымъ газомъ, конецъ котораго выведенъ въ нижній уголъ брюшной раны. Такъ какъ послѣдняя была очень велика и кишки удерживать было затруднительно, то ее, послѣ удаленія опухоли, тотчасъ начали сшивать сверху. Послѣ 3-го шва, губки изъ полости брюшины выведены, а послѣ 6-го, сшиваніе раны продолжалось уже снизу.

Прежде всего ножка или шейка матки, пониже жгута, сначала слѣва, а потомъ справа прикрѣплена была лигатурами къ внутреннему краю брюшной раны, и повыше жгута къ наружному. Затѣмъ игла со слѣдующей лигатурой вколота въ лѣвый край брюшной раны, въ заднюю периферію шейки подъ жгутомъ и выколота черезъ правый край брюшной раны. По затягиваніи лигатуры ножка или шейка матки со жгутомъ и жомомъ оказалась поверхъ брюшной раны. Конецъ іодоформнаго дренажа также захваченъ въ одинъ изъ швовъ.

Послѣ закрытія наружной раны, культя надъ жомомъ энергично прижжена термокаутеромъ Пакелена; жомъ снятъ. Сквозь фиксированную ножку еще проведена толстая копьевидная игла. Подъ ея концы подложены круглыя, короткія изъ іодоформеннаго газа валики, чтобы защищить кожу живота отъ давленія концовъ толстой иглы. Кромѣ того вся периферія ножки обложена іодоформной марлей.

Прижженная поверхность ножки покрыта іодоформнымъ компрессомъ и наложена общая на животъ повязка.

По наблюденію профессора, часть ножки или шейки матки подъ жгутомъ обыкновенно черезъ 10—12 дней отдѣляется вмѣстѣ съ эластической трубкой.

По осмотру удаленной опухоли оказалось трубнояичниковая беременность (gravidatas tubo-ovarica sinistra). Опухоль отдана для замораживанія.

Такъ какъ я на другой же день уѣхалъ изъ Дрездена, то дополнительныя свѣдѣнія объ этомъ случаѣ получилъ уже въ Парижѣ, благодаря любезности моего коллеги, доктора Миронова, который въ одно время со мною былъ въ той же клиникѣ.

26 января (7 февр.) былъ сдѣланъ распилъ замороженнаго препарата внѣматочной беременности, и оказалось, что placenta лежала внизу мѣшка, въ Дугласовомъ пространствѣ, а ребенокъ въ первомъ ягодичномъ положеніи.

Больная первые два дня имѣла очень частый пульсъ (140) и t° поднималась до 38,2, но общій видъ былъ хорошъ.

Затѣмъ все это прошло и больная 27 янв. (8 февр.) была на пути къ выздоровленію.

Марлевый тампонъ, оставленный въ животѣ, на 3-и сутки былъ удаленъ, и отверстіе въ брюшной ранѣ заткнули небольшимъ кускомъ новой іодоформной марли.

25 янв. (6 февр.) была вторая лапаротомія, по случаю внѣматочной пяти мѣсячной беременности. Мѣшокъ удалось вынуть также цѣликомъ. На слѣдующій день у больной были явленія внутренняго кровотеченія, т. к. ей не тампонировали ложе вынутаго мѣшка, а закрыли брюшную рану вполнѣ.

Въ день сообщенія мнѣ объ этомъ случаѣ 27 янв. (8 февр.) больная была въ очень хорошемъ состояніи.

Затѣмъ докторъ Мироновъ сообщилъ, что всѣ три случая extirpationum totalium uteri per vaginam, видѣнныхъ мною, отлично поправляются.

Изъ малыхъ операцій, кромѣ указанныхъ вначалѣ этихъ замѣтокъ, видѣлъ въ Дрезденской клиникѣ еще слѣдующія:

1) (3 (15) января). Вскрытіе Дугласова пространства, съ цѣлью тща¬тельнаго внутренняго изслѣдованія. У больной трудно было рѣшить, заматочная ли кровяная опухоль, или киста. Оказалась киста. Отверстіе зашито; во влагалище введенъ іодоформный тампонъ. По заживленіи предполагается сдѣлать laparotomiam.

2) Въ тотъ же день былъ осмотръ оперированной, на 12 день, послѣ уда¬ленія праваго яичника per vaginam. У больной нѣсколько мѣсяцевъ назадъ была ovariotomia, по случаю кисты лѣваго яичника. Послѣ снова явились боли въ животѣ и по изслѣдованіи найдена была подобная киста и въ пра¬вомъ яичникѣ. Теперь заживленіе. Послѣ обмыванія влагалища 21/2% раство¬ромъ карболовой кислоты, снова тампонація влагалища іодоформнымъ газомъ.

3) Затѣмъ снятіе швовъ у оперированной 24 декабря (5 января) (Соlроperineoraphia). — Почти полное заживленіе. Для предосторожности, верхній шовъ на perineum еще оставленъ.

4) Далѣе осмотръ больной съ perimetrit’омъ и fixat’ieй uteri in retropositione. Регулы у этой больной очень обильны, по 7 дней, а потомъ еще тя¬нутся кровянистые бѣли дней 10. Промежутки между регулами 3 недѣли.

5) Осмотръ больной, послѣ вскрытія праваго гнойнаго parametrit’a extraperitoneal’нымъ путемъ, бывшаго 14 дней тому назадъ. Выведено было гро¬мадное количество гноя. Теперь полное выздоровленіе.

6) Удаленіе тампоновъ, послѣ extirpationis uteri per vaginam, бывшей 24 декабря. Сегодня 10 дней. Обыкновенно удаленіе тампоновъ послѣ экстир¬паціи бываетъ на 10—12 день.

Вынутый тампонъ имѣлъ сильный гнилостный запахъ. На мое замѣчаніе, почему профессоръ, въ виду такого запаха, не производитъ упомянутую операцію безъ тампонаціи, какъ дѣлаетъ это Martin въ Берлинѣ, онъ отвѣтилъ мнѣ, что пока результаты у него послѣ этой операціи лучше, чѣмъ у Martin’a, и потому, чтобъ подражать послѣднему, онъ подождетъ дальнѣйшихъ наблюденій.

4-ю января была abrasio uteri, послѣ аборта. Въ данномъ случаѣ существовало retroflexio uteri gravidi и произошелъ абортъ на 3-мъ мѣсяцѣ беременности. Въ виду продолжающагося послѣ того кровотеченія, матка расширена въ теченіе сутокъ ляминаріемъ.

По удаленіи послѣдняго, влагалище промыто растворомъ карболовой кислоты (2¹/₂%), а полость матки очищена ваткой съ 5% растворомъ той же кислоты и еще расширена Hegar’овскими расширителями до послѣдняго (20-го) номера.

Затѣмъ снова очищена полость матки и наконецъ сдѣлано выскабливаніе.

Выскабливаніе матки при мнѣ всего было 17 разъ и производство во всѣхъ случаяхъ одинаково, какъ описано мною въ началѣ.

Примѣнялось оно въ случаяхъ хроническаго endometrit’a, endometr. haemorrhag., при маленькихъ полипахъ на слизистой оболочкѣ матки, при задержкѣ плодовыхъ оболочекъ, остатковъ плаценты, при ракѣ матки, въ послѣднемъ случаѣ, какъ съ цѣлью лѣченія, такъ съ цѣлью діагностики.

Профессоръ Leopold чаще всего употребляетъ кюретку Sims’a, и послѣ нея двойную ложечку Recamier Roux. Передъ выскабливаніемъ и послѣ него всегда вытираютъ полость матки 5% растворомъ карболовой кислоты. Въ случаѣ кровотеченія изъ полости, вытираютъ ее еще цѣльнымъ растворомъ liquoris ferri sesquichlorati и обыкновенно заканчиваютъ эту операцію тампонаціей влагалища глицериновыми тампонами.

Въ этотъ же день былъ осмотръ двухъ больныхъ подъ хлороформомъ.

У одной изъ нихъ, не смотря на тщательное изслѣдованіе, не найдено никакихъ измѣненій въ половой сферѣ. Между тѣмъ у нея сильно развитая нейростенія, которая явилась непосредственно послѣ Фишеровской операціи, сдѣланной однимъ изъ врачей, по случаю незначительнаго надрыва на шейкѣ матки. По словамъ проф., вообще слѣдуетъ остерегаться, безъ уважительной причины, прибѣгать къ упомянутой операціи. Такой исходъ, по его наблюденію ужъ не первый разъ.

16 (18) января была colporrhaphia anterior et colpoperineorrhaphia, по причинѣ полнаго выпаденія матки и влагалища. Въ данномъ случаѣ матка нѣсколько увеличена въ объемѣ, длина полости 8 сант. Влагалищная часть гипертрофирована. Послѣ предварительнаго обмыванія влагалища, катетеризація и вытираніе полости матки карболовымъ растворомъ. На шейкѣ матки сдѣланы были боковые разрѣзы, и нижніе концы овальнаго освѣженія на передней стѣнкѣ влагалища соединены съ боковыми разрѣзами матки. Освѣженіе сдѣлано въ два пріема. Сначала до средины овала, затѣмъ вырѣзанъ нижній сегментъ. Операція при постоянномъ орошеніи растворомъ кислоты (1%). Неровности раненой поверхности срѣзаны ножницами. Въ виду кровоточивости раны, швы (шелкомъ) положены частые. Между каждыми двумя глубокими тотчасъ же накладывается поверхностный. Освѣженіе, а слѣдовательно и шовъ, были сдѣланы до верхушки передней губы. Послѣдняя срѣзана и сшита спереди назадъ.

Нижняя губа осталась выстоящей, поэтому и въ ней произведена коническая экцизія и сшиваніе краевъ спереди назадъ. Лигатуры обрѣзаны коротко. Матка вправлена. Затѣмъ освѣженіе треугольника на задней стѣнкѣ влагалища. Основаніе по нижнему краю половой щели.

Освѣженіе также въ два пріема.

Когда верхняя половина треугольника была сшита, видно было, что, по случаю разрыхленія тканей, поле освѣженія мало; тогда боковыя стороны треугольника доведены разрѣзомъ до конца малыхъ губъ, а основаніе спущено на промежность.

Операція продолжалась ³/₄ часа. По окончаніи поверхность шва обсыпана іодоформомъ. Въ uretr’y вставленъ катетеръ à demeure; конечности сближены и связаны.

Въ тотъ же день былъ осмотръ оперированной, у которой 24 декабря (5 января) была сдѣлана colpoperineorrhaphia. Найдено полное заживленіе.

На слѣдующій день 8 (20) января опять соlporhaphia posterior и операція Emmet’a unilateralis у одной и той же больной. — На влагалищной части матки слѣва наблюдается довольно высокій давній разрывъ и вслѣдствіе этого ectropion. Кромѣ того оказался prolapsus задней стѣнки влагалища. Colporhaphia posterior сдѣлана совершенно такъ же, какъ только что описано. Не было только захвачено промежности, основаніе треугольника освѣженія какъ разъ приходится по нижнему краю половой щели. Подобная операція, послѣдняя мною видѣнная, была сдѣлана 21 января.

Двухсторонняя операція Emmet’a, произведена была на слѣдующій день. Разрывъ доходилъ почти до боковыхъ сводовъ. Длина матки равнялась 9¹/₂ сант.

Операція начата очищеніемъ полости матки, ея выскабливаемъ, а затѣмъ уже освѣженіемъ разрывовъ и сшиваніемъ. Не смотря на увеличеніе длины матки, профессоръ не произвелъ конической excisii маточныхъ губъ, потому что, по его мнѣнію, для сокращенія матки до нормальнаго объема, достаточно сдѣланной абразіи и Emmet’овской операціи.

Въ свѣжихъ случаяхъ, при неполной involuti’и матки, напримѣръ, вслѣдствіе retroflexio post partum, часто, подъ вліяніямъ выправленія зандомъ и abrasionis, involutio’я возстановляется, и матка достигаетъ до нормальной величины.

Черезъ два дня, т. е. 12 (24) января, интересна была операція — соlроperineoplastica. Интересъ заключался въ томъ, что, кромѣ разрыва промежности, существовала еще недалеко отъ входа во влагалище fistula recto — vaginalis, которая и была уничтожена простымъ разрѣзомъ по желобоватому зонду остатка промежности. Затѣмъ сдалано освѣженіе за верхнимъ краемъ фистулы и по бокамъ разрѣза промежности въ видѣ бабочки.

Операція и сшиваніе со стороны прямой кишки произведены по способу Simon’а. Видоизмѣненіе способа наложенія шва, которое предлагаетъ проф. Оттъ, Leopold ни разу не примѣнялъ.

Изъ другихъ малыхъ операцій видѣлъ еще 15 (27) января уничтоженіе atresiae vaginae.

Въ мѣстѣ atresiae существовали только два очень небольшихъ отверстія вправо и влѣво. Мостикъ между отверстіями разрѣзанъ пуговчатымъ ножомъ, которымъ сдѣланы и надрѣзы влагалища сбоку. Потомъ введенъ зондъ, хотя съ трудомъ, прямо въ полость матки. Затрудненіе при введеніи указало на stenosis ostii externi et interni.

Больная не родящая, среднихъ лѣтъ, желаетъ родить, поэтому сдѣланы въ шейкѣ боковые разрѣзы и затѣмъ введены въ полость матки Hegar’овскіе расширители до двѣнадцатаго номера и, кромѣ того, введенъ на нѣсколько часовъ laminarium. Влагалище затампонировано іодоформной марлей

16 (28) января былъ другой случай атрезіи влагалища, на незначительномъ разстояніи отъ шейки матки, съ одиночнымъ узкимъ отверстіемъ, ближе къ верхней или передней стѣнкѣ влагалища. Въ это отверстіе былъ введенъ наканунѣ ламинарій на сутки, и, по осмотрѣ послѣ того, шейка матки лежитъ тотчасъ же за расширеннымъ отверстіемъ въ мѣстѣ атрезіи.

Впослѣдствіе отъ повторнаго введенія laminar’ій атрезія была окончательно уничтожена.

19 (31) января было удаленіе фибрознаго полипа съ передней губы матки. Ножка полипа толщиной въ перо. Не смотря на простое откручиваніе полипа, всетаки были соблюдены всѣ обычные предварительные пріемы, т. е. обмываніе влагалища и очищеніе полости матки 5% растворомъ карболовой кислоты. По удаленіи полипа, произведено выскабливаніе кюреткой въ мѣстѣ прикрѣпленія ножки, затѣмъ снова очищеніе полости шейки и тампонація ея узкой полоской іодоформнаго газа. — Въ тотъ же день былъ осмотръ подъ хлороформомъ больной съ carcinom’ой cavitatis corporis uteri. Зондъ, введенный въ полость матки, давалъ ощущеніе присутствія бугроватыхъ разращеній и, при движеніи вверхъ и внизъ, въ полости чувствуется какъ бы

присутствіе грубой щетки. Рыльце представляетъ ноздреватую ткань, кровь сочится изъ нея точно изъ губки. Для удостовѣренія точности діагноза было произведено выскабливаніе кюреткой полости, и извлечены частички ткани для осмотра подъ микроскопомъ.

Въ тѣ дни, когда въ клиникѣ нѣтъ операцій и пѣтъ беременныхъ для изслѣдованій, производится осмотръ гинекологическихъ больныхъ. Въ случаяхъ, затруднительныхъ для діагноза, всегда прибѣгаютъ къ хлороформированію. Изслѣдованія производятся тщательно, и очень рѣдко діагнозъ не оправдывается. При этомъ проф. въ случаяхъ, сколько нибудь затруднительныхъ, каждый разъ наглядно разъясняетъ свой діагнозъ рисунками на доскѣ.

Чтобы закончить наблюденія относительно клиники проф. Leopold’а я долженъ сказать, что онъ строго преслѣдуетъ, какъ въ гинекологіи, такъ и въ акушерствѣ, асептику, а особенно антисептику.

Кромѣ указанныхъ подготовительныхъ пріемовъ передъ большими и малыми операціями, во время послѣднихъ примѣняется еще постоянное орошеніе черезъ зеркало Fritsch’а (съ приспособленіемъ для постоянныхъ ирригацій), тяжелая ручка котораго кладется на животъ; самое зеркало или вводится по верхней стѣнкѣ влагалища въ глубину, или только въ началѣ входа. Трубочка съ краномъ, на верхнемъ краѣ зеркала, соединяется посредствомъ резиновой трубки съ 1% растворомъ карболовой кислоты, а для вытеканія постоянной струи находится поперечная щель у нижняго конца зеркала. Кромѣ того при всякой операціи, гдѣ необходимо помощникамъ поддерживать ноги оперируемой, онѣ покрываются кругомъ полотенцами смоченными растворомъ сулемы (1:2000). Это дѣлается съ цѣлью, чтобы руки помощниковъ не касались предметовъ, не подвергнутыхъ антисептикѣ.

Если во время операціи какой либо инструментъ нечаянно падаетъ на полъ, его тотчасъ же откладываютъ въ сторону и въ этотъ день больше въ дѣло не употребляютъ.

Инструменты передъ операціей моются сначала въ теплой водѣ съ мыломъ, обсушиваются, затѣмъ намазываются посредствомъ щетки мазью, состоящей изъ Schmirgel’я и Klauenfett’a. Этой мазью инструменты отлично вычищаются. Послѣ того всѣ углубленія и бороздки тщательно очищаются стальной иглой. Наконецъ инструменты натираются вѣнской известью и вытираются замшей.

Передъ каждой операціей очищенные сказаннымъ образомъ инструменты опускаются 2¹/₂% растворъ карболовой кислоты, въ которомъ и остаются во все время операціи.

Губки, хорошо смоченныя водой, крѣпко выжимаются и кладутся въ теплый растворъ соды (2—3 столовыя ложки на ведро), затѣмъ болѣе слабый растворъ (1 столовую ложку на ведро) и остаются въ каждомъ растворѣ по 24 часа. Послѣ того обмываются теплой водой съ мыломъ и, когда освобождаются совсѣмъ отъ песчаныхъ частичекъ, пропитываются растворомъ kali hypermanganici (1 чайная ложка на тазикъ) и остаются въ немъ короткое время. Въ растворѣ Natri sulphurici (1 чайная ложка на тазъ) и соляной кислоты (2 столовыхъ ложки на тазъ) губки становятся снова бѣлыми, обмываются затѣмъ въ теплой водѣ до уничтоженія сѣрнистаго запаха и оставляются въ холодней водѣ на 24 часа. Послѣ того сохраняются до употребленія въ стклянкахъ въ растворѣ сулемы (1:1000).

Изъ этого описанія видно, что губки приготовляются для операціи такъже, какъ и въ нашихъ клиникахъ. Разница только въ томъ, что губки не подвергаются кипяченію до употребленія и сохраняются въ Дрезденской клиникѣ въ растворѣ сулемы, а не карболки.

Шелкъ, слабо намотанный на стеклянныхъ шпулькахъ, въ теченіе получаса кипятится въ растворѣ сулемы (1:1000) и затѣмъ въ томъ же растворѣ сохраняется до употребленія. Во время операціи шпульки эти переносятся въ 2¹/₂% растворъ acidi carbolici, въ которомъ и остаются все время операціи.

При лапаротоміяхъ употребляется для перевязки ножки шелкъ № 12, для сшиванія брюшныхъ покрововъ № 10, для сшиванія сосудовъ и разорванныхъ сращеній № 6, для поверхностныхъ брюшныхъ швовъ №№ 4 и 3, для кишечныхъ швовъ № 1.

При другихъ операціяхъ, напр., при экстирпаціи матки, для перевязки широкихъ связокъ и сосудовъ, — № 7. При малыхъ операціяхъ: при colporrhaphі’и — №№ 6 и 4, при поверхностныхъ швахъ — № 3, при швахъ со стороны прямой кишки и при perineoplastic’ѣ — № 2.

Кетгутъ, приготовленный по способу Küster’а употребляется довольно рѣдко и чаще всего, нулевой №, при перинеопластикѣ (внутрен. этажные швы) и № 3, при colporrhaphі’яхъ.

Дренажи резиновые сохраняются постоянно въ растворѣ сулемы (1:1000).

Что касается до приготовленія ляминарій, то они обыкновенно кипятятся, въ теченіе 3 минутъ, въ 2 растворѣ карболовой кислоты и, въ теченіе 3-хъ минутъ, охлаждаются въ такомъ же растворѣ, а потомъ до употребленія сохраняются завернутыми въ 10% салициловую вату.

Въ теченіе мѣсяца при мнѣ въ клиникѣ проф. Leopold’а, было только два смертныхъ случая. Одинъ случай смерти во время laparotom’iи при сшиваніи ruptura uteri, происшедшей во время родовъ, а затѣмъ другой случай, совершенно неожиданный, смерть во время хлороформированія. Больной предполагалось сдѣлать только abras’iю матки и не пришлось еще приступить къ операціи, какъ больная внезапно умерла. Мѣры оживленія не привели ни къ какому результату.

Больная со стороны сердца и легкихъ была совершенно здорова. Только одно неблагопріятное явленіе, она была очень нервна и страдала истерикой. Подробное описаніе этого случая я дать не могу, потому что въ этотъ день, 11 (23) января, не былъ въ клиникѣ. Если я здѣсь и упоминаю объ этомъ, то съ цѣлью предупредить коллегъ, что въ случаяхъ крайней нервозности, ври всѣхъ другихъ благопріятныхъ условіяхъ, прибѣгать къ хлороформу не всегда удобно. Вообще подобные неожиданные казусы — очень непріятны и производятъ удручающее впечатлѣніе на оператора.

Посмотримъ же теперъ, какой процентъ смертности въ клиникѣ пр. Leopold’a вообще при большихъ операціяхъ.

По свѣдѣніямъ, которыя я получилъ отъ ассистента профессора, — док. Leise, въ теченіе послѣднихъ 6 лѣтъ было 140 miomotom’iй, изъ нихъ

Enucleat. черезъ влагал. 28 случаевъ умершихъ 1, проц. см.= 3¹/₂%

Extirp. uteri total.     »     21      »                »           3, »      »    = 13%

Castr. per vagin.       »     35      »                »           4, »       »    = 11%

Laparomiomotom’iй »     56      »                »          12, »      »    =21,3%

Или на всѣ140 случаевъ умершихъ           20, »      »    =14,2%

Умерло отъ инфекціонной лихорадки, послѣдовавшей вслѣдъ за операціей,

послѣ enucleationum....... 0

»  castrationum... 2

»  extirpat. ut. tot... 2

»   laparomiotom... 5

T. е. общее число умерш. 9 или % см. 6,4%.

Всѣхъ extirpat. uteri totalium въ 1889 г. было 112 случ., умерш. 6, процентъ смерт. 5,3%.

Изъ 112, — по причинѣ карциномы, сдѣл...... 80 опер.

»                 »         »        prolapsus totalis....... 5     »

»                 »         »        заболѣван. придатк. мат.... 6     »

»                »         »         міомъ                »          »... 21    »

Рецедивовъ, черезъ 2 года послѣ extirpat. uteri carcinomatosi было 57%.

Всѣхъ laparotom’iй за 6 лѣтъ 700 случаевъ, изъ нихъ въ 1890 г. было 120 случаевъ.

Общій процентъ смертн. на 700 = 10%.

При обыкновенныхъ ovariot. процентъ смертности очень малъ.

При ventrofixat’iи uteri, которыхъ было 19 случ., процентъ смерти. = 0.

Пребываніе мое въ Дрезденѣ оставило по себѣ настолько пріятное впечатлѣніе, что я съ большимъ сожалѣніемъ покинулъ эту клинику, гдѣ пользовался такимъ любезнымъ пріемомъ и такою готовностью со стороны многоуважаемаго профессора сообщить мнѣ все, что меня интересовало, за что и приношу ему мою искреннюю сердечную благодарность.

Тамъ же, въ Дрезденѣ, благодаря любезности доктора (практическаго врача) Klotz’а которому и выражаю свою признательность, я видѣлъ два раза такую операцію, какую не приходилось наблюдать ни въ нашихъ, ни въ заграничныхъ клиникахъ. Эта операція Schüking’а — фиксація ретрофлектированной матки черезъ влагалище. Собственно операція Schüking’a едва-ли найдетъ себѣ послѣдователей, но видоизмѣненная Klotz’емъ она должна непремѣнно войти во всеобщее употребленіе. Операція совершенно безопасная, а результаты даетъ превосходные.

Съ примѣненіемъ этой операціи становится излишней операція Alexander’а, (укорачиван. круглыхъ связокъ), часто недающая никакихъ результатовъ, и utero-fixatio per laparotomiam, которая, хотя въ настоящее время и совершенно безопасна и даетъ благопріятные результаты, но за то требуетъ, чтобъ послѣ нея больная была очень осторожна. Надолго, или даже навсегда, она должна оставить тяжелую работу. Между тѣмъ послѣ uterofixatio per vaginam, по наблюденію докт. Klotz’а, черезъ нѣсколько мѣсяцевъ женщина можетъ снова обратиться къ прежнимъ занятіямъ, что, разумѣется, чрезвычайно важно, особенно для рабочаго люда.

Операція эта впервые предложена въ 1888 году Schüking’омъ, практическимъ врачемъ въ Пьермонтѣ.

Klotz производитъ ее слѣдующимъ образомъ.

Послѣ обыкновеннаго обмыванія наружныхъ половыхъ органовъ, сбритія волосъ, послѣ тщательнаго промыванія влагалища, матка ниспускается Hegar’овскими щипцами, полость ея проспрынцовывается 2% растворомъ карболовой кислоты. Затѣмъ производится расширеніе Hegar’овскими расширителями, abrasio; снова промываніе полости черезъ зондъ Fritsch’а и послѣ того матка еще болѣе спускается внизъ, впередъ и наружу. Отступя па сантиметръ отъ краевъ рыльца, дѣлается полукруговой разрѣзъ передней стѣнки влагалищной части, совершенно какъ при extirpatione uteri totalis per vaginam.

Глубина разрѣза до мускулатуры матки. Передній сводъ былъ отсепарованъ вверхъ, приблизительно на два сантиметра или нѣсколько болѣе. Въ полость матки введена игла, приспособленная для этого случая. Опа состоитъ изъ полаго металлическаго влагалища, изогнутаго въ верхнемъ концѣ въ видѣ полукруга; внутри этой полой трубки проходитъ стилетъ, оканчивающійся иглой, въ отверстіе которой вводится двойная шелковая лигатура. Во время введенія въ полость матки этого инструмента, игла скрывается въ полой трубкѣ. Когда верхній конецъ послѣдней устанавливается на сколько возможно выше, у передней стѣнки матки, мочевой пузырь отводится вверхъ и впередъ посредствомъ мужскаго катетера, инструментъ наружнымъ концомъ опускается внизъ и назадъ, дно и передняя стѣнка матки выпячиваются вверхъ и впередъ, подъ лонную дугу, и вдвиганіемъ стилета прокалывается матка подъ верхнимъ краемъ раны отсепарированнаго влагалищнаго свода. Одинъ конецъ двойной лигатуры выводится на переднюю поверхность матки.

Игла изъ полости матки была вынута, и концы лигатуры введены въ два противоположныя отверстія серебряной четырехъугольной пластинки, которая сгибается соотвѣтственно толщинѣ стѣнки передней губы матки и надѣвается на эту губу.

Надъ этой пластинкой связываются довольно крѣпко концы лигатуры.

Черезъ это дно матки приближается къ передней губѣ рыльца, т. е. матка переводится въ anteflexio. При этой операціи, такимъ образомъ, игла прокалываетъ изнутри кпереди наружу переднюю стѣнку матки, брюшину, ее покрывающую, и еще plicam vesico-uterinam.

По затягиваніи лигатуры, предварительный разрѣзъ влагалищнаго свода сшивается непрерывнымъ швомъ, посредствомъ кетгута. Каждый шовъ накладывается такъ, какъ обыкновенно прометываются петли, т. е. каждый шовъ захлестывается. По замѣчанію Klotz’а, при такомъ швѣ равномѣрнѣе смыкаются края раны.

По окончаніи операціи, влагалище было промыто упомянутымъ растворомъ карболовой кислоты, во влагалище введено кольцо и затампонировапо кускомъ іодоформнаго газа.

У больныхъ, не рожавшихъ, съ маткой нормальной величины, при этой операціи проводится черезъ переднюю стѣнку только одна лигатура; у рожавшихъ же женщинъ, съ дряблой увеличенной маткой, какъ было въ данномъ случаѣ при второй операціи, наложено было двѣ лигатуры, на нѣкоторомъ разстояніи одна отъ другой, и обѣ затянуты надъ одной серебряной пластинкой.

По словамъ оператора, тампонъ онъ держитъ только сутки, затѣмъ, по удаленіи его, назначаетъ больной влагалищныя спрынцованія два раза въ день. До 5 дней больная лежитъ спокойно, затѣмъ спускается съ кровати. Черезъ 8 дней обыкновенно выписывается изъ клиники.

Лигатуры, наложенныя на переднюю стѣнку матки, снимаются только черезъ 6 недѣль, а кольцо носится два мѣсяца. Въ тотъ день, когда я присутствовалъ на операціи, по счету была 93 и 94. Всѣ предшествующія кончились полнымъ излѣченіемъ и не было ни одного смертнаго случая.

Докторъ Klotz дѣлаетъ эту операцію по собственному способу, составляющему водоизмѣненіе способа Schüking’a.

Послѣдній не отсепаровываетъ влагалищный сводъ, и мочевой пузырь и, слѣдовательно, иглу проводитъ черезъ переднюю стѣнку матки, брюшину, ея покрывающую, черезъ заднюю стѣнку мочеваго пузыря и передній влагалищный сводъ.

Первыя операціи Klotz дѣлалъ такимъ же образомъ, но результаты получалисъ неполные. Обыкновенно въ сторонѣ мочеваго пузыря появлялись сильныя боли и судороги, такъ что лигатуры приходилось снимать на 12 — 13 день.

Кромѣ того, производя эту операцію по способу Schüking’a, опъ замѣчалъ, что лигатуры, крѣпко связанныя на передней губѣ безъ пластинки, производили разрывъ стѣнки, потому что лигатуры врѣзывались въ переднюю маточную губу и надрывали ее довольно высоко кверху.

Съ примѣненіемъ же отсепаровки мочеваго пузыря и наложенія на губу металлической пластинки, надъ которой затягиваются узлы, предотвращаются всѣ, только что указанныя, неудобства.

Больныя отлично выносятъ присутствіе лигатуръ, и кольца въ теченіе 6 недѣль и даже не замѣчаютъ, есть-ли у нихъ что во влагалищѣ.

У доктора Klotz’ отлично устроенная частная клиника на 40 кроватей. Всѣ операціи хотя производятся въ одной оперативной комнатѣ, но результаты получаются замѣчательные.

По словамъ Klotz’а у него было болѣе 60 случаевъ laparotom’iй и ни одного смертнаго случая послѣ операціи.

При операціяхъ онъ болѣе преслѣдуетъ асептику, чѣмъ антисептику.

Инструменты, губки стерилизуются горячимъ сухимъ воздухомъ. Шелкъ, марля стерилизуются посредствомъ кипяченія въ стерилизованной водѣ. Какъ шкафъ для стерилизаціи инструментовъ и губокъ, такъ и кубъ для стерилизаціи воды находятся въ оперативной комнатѣ.

Помощниками при операціяхъ — три сестры милосердія и одна акушерка. Хлороформируетъ всегда одна изъ сестеръ милосердія, обязанность акушерки подавать губки и лигатуры. Инструменты же всегда беретъ самъ операторъ.

Сколько было всѣхъ операцій, докторъ Klotz указать точно не могъ, такъ какъ итоги еще неподведены. По его словамъ, за послѣдніе три года, пока онъ оперируетъ въ этой клиникѣ съ примѣненіемъ асептики, собственно послѣ операціи, у него не было ни одного смертнаго случая.

¹ Для спринцованія матки Leopold всегда употребляетъ 2¹/₂% растворъ карболовой кислоты.