Fr. Neugebauer. Kilka slow about wskrzeszeniu ciecia lonowego czyli symphyseotomio przez szkole poloznicza, Neapolitanska. (Medycyna, 1892, nos. 34-37, 46-53.). A few words about the revival, thanks to the Neapolitan school of midwives, the operation of the symphysisotomy.

Full Text

Авторъ, основываясь главнымъ образомъ на докладѣ Парижской академіи ѣздившаго въ Италію спеціально для изученія симфизеотоміп Charpentier а [«De la symphiséotomie.» Extrait du Bulletin de 1 Académie de Medicine (séances du 15 et 22 Mars 1892, 36 стр.)] дѣлаетъ весьма обстоятельный литературно-историческій обзоръ способовъ производства, показаній, значенія и будущности этой операціи, воскресшей, благодаря Наполитанскимъ акушерамъ, изъ забвенія п привлекающей теперь все большее вниманіе медицинскаго міра. Гиппократъ еще указывалъ на то, что «лонныя кости въ концѣ беременности расходятся въ правую и лѣвую стороны» (Hippokrates, De natura pueri). Riolanus (Manuel anatom., p. 626) и Ambroise Paré (Oeuvres, Livre 24, Chap. 13), равно какъ и Galenus, упоминаютъ даже о томъ, что въ древности разрѣзывали даже молодымъ дѣвушкамъ лонное соединеніе съ цѣлью облегчать имъ въ будущемъ роды. Страшная смертность отъ кесарскаго сѣченія съ давнихъ поръ наводила акушеровъ на мысль о симфизеотоміп. По Крассовскому (Операт. акуш., 3 изданіе 1885, стр. 624) впервые произвелъ симфпзеотомію на трупѣ по смерти роженицы д-ръ Jean Claude de la Couvre въ Варшавѣ въ 1585 году. Winckel впрочемъ указываетъ на 1654, а Charpentier на 1655 годъ.

Jean Réné Sigault въ 1768 году предложилъ Парижской Академіи операцію симфизеотоміи, какъ замѣну кесарскаго сѣченія, но не встрѣтилъ, никакого сочувствія. Убѣжденный, однако, въ правотѣ своихъ взглядовъ. Sigault 2-го октября 1777 года произвелъ симфизеотомію у г-жи Slichot, V-para, у которой до сихъ поръ дѣти всегда погибали во время родовъ. Какъ ребенокъ, такъ и мать остались живы и здоровы. Операція вызвала Sigault’а героемъ дня. Возникъ горячій споръ между сторонниками симфизеотоміи съ одной стороны, и кесарскаго сѣченія съ другой. Alphonse Le Roy предпринялъ цѣлый рядъ изслѣдованій на трупахъ и доказалъ, что при отведеніи бедеръ и пригибаніи ихъ къ животу можно довести расхожденіе лоннаго соединенія до 2¹/₂ дюйм. Тотъ же Le Roy подробно описалъ случай Sigault’а («Recherches historiques et pratiques sur la section de la symphyse du pubis, pratiquée pour suppléer á l’opération césarienne le 2 Octombre 1777 sur la femme Souchot. Paris 1778»), и убѣдился, что y г-жи Suchot расхожденіе лобковыхъ костей простиралось до 2¹/₂ дюйм. Въ слѣдующемъ же 1778 году, 21 февраляд-ръ Després произвелъ симфизеотомію въ Saint-Paul de Léon въ Бретани при весьма узкомъ тазѣ съ conj. vera всего въ 40—44 млм.; ребенокъ погибъ, но мать выздоровѣла. Въ томъ же 1778 году было произведено въ. Парижѣ 5 симфизеотомій. Случаи болѣе или менѣе удачныхъ симфизеотомій все болѣе и болѣе участились во Франціи. Не смотря на это, знаменитый Ваиdelocque въ отдѣльной брошюрѣ: («An in partu propter angustiam pelvis impossibili symphysis ossium pelvis secanda»? Paris, 1776) рѣзко, высказывается противъ Sigault’а, утверждая, что оперированная почти всегда погибаетъ вслѣдствіе поврежденій важныхъ внутреннихъ органовъ, что разсѣченіе лоннаго соединенія неминуемо влечетъ за собой разрывъ крестцово-подвздошныхъ связокъ, что наконецъ даже расхожденіе лобковыхъ костей въ 2¹/₂ дюйм. недостаточно для благополучнаго окончанія родовъ при значительномъ съуженіи таза. Къ мнѣнію Baudelocque’а присоединили свои авторитетные голоса M-me Lachapelle, P. Dubois, Dezormeaux, Velpeau, Jacquemier, Cazeaux во Франціи, Hunter, Osborne и Denman въ Англіи, Naegele-отецъ, Kilian, Scanzoni и др. въ Германіи. Анаѳема Вaudelосque’a и его единомышленниковъ тяготѣла надъ симфизеотоміей во всей Европѣ, — за исключеніемъ одной Италіи. Д-ръ Domenico Ferrara,. познакомившись съ идеей Sigault’а во время своего студентчества въ Парижѣ, еще за три года до Sigault’а, именно въ 1774 году, удачно выполнилъ симфизеотомію въ Италіи; за Ferrara послѣдовали Juessi 1779, Persone 1781, Giovanetti 1783, Paletta, Mannini, Cattolica, 1829, Ballocchi 1834, Carbona 1842 (см. Charpentier, Учебникъ Акушерства 1890. 2-е изданіе, стр. 928). За послѣдніе годы снова горячо взялись въ Италіи за симфизеотомію д-ра: Galbiati, Jacolucci, Novi, Piccinini, Palasciano. Sogliano, Rossi, Signorini. Giovanini, Ponzetta, Galigani, Cucca, Vincenzo Lauro, Spinelli, главнымъ же образомъ Morisani, настоящій апостолъ симфизеотоміи, неутомимой энергіи и неустаннымъ трудамъ котораго, начиная съ 1863 года вплоть до настоящаго времени мы болѣе всего обязаны возрожденіемъ этой операціи, обѣщающей со временемъ сдѣлаться благодѣтельнѣйшимъ акушерскимъ пособіемъ. Morisani опубликовалъ цѣлый рядъ работъ по этому вопросу: 1) Въ 1863 году: «Dei restringenti del bacino и т. д.» Napoli, tesidi concorso; 2) «Sulla sinfisiotomia» Annali di Ostetricia. Milano 1881, стр. 615; 3) «Ancora sulla sinfisiotomia» — Annali di Ostetricia, Anno 1886; 4) «Sempre della sinfisiotomia, novi casi con continenti», ibid. 1888; 5) «Sulla sinfisiotomia» — Ri forma Medica, Napoli 1892, part. 1,VTII. — Далѣе Morizani кромѣ подробнаго доклада на Лондонскомъ медицинскомъ конгрессѣ 1881 года опубликовалъ еще 3 обстоятельныхъ статистики: 1-я обнимаетъ 80 случаевъ отъ 1777 до 1858 г.,— 50 новыхъ случаевъ отъ 1866 до 1880 года; 3-я—18 случаевъ отъ 1881 до 1886 года. За Morisani слѣдуетъ Piccinini, горячо защищавшій симфпзеотомію на международномъ медицинскомъ конгрессѣ въ Женевѣ 1876 г. («Della sinfisiotomia eseguita nel mettiodo sottocutaneo per ildottore Piccinini da Asti»), далѣе Balocchi, который въ своемъ «Manuale com pleto di Obstetricia», Milano 1859, стр. 639, обращаетъ особенное вниманіе читателей на симфпзеотомію, Jaccoluci. впервые предложившій соединить лонное разсѣченіе съ вызываніемъ преждевременныхъ родовъ или съ эмбріотоміей и мн. друг.

Подробный историческій обзоръ симфизеотоміи составилъ Bouchacourt въ статьѣ «Pubiotomie» въ «Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales». Paris 1889. Проф. Charpentier въ 1891 году тщательно изучилъ симфпзеотомію въ Италіи, и вернувшись въ Парижъ громки поднялъ свой голосъ въ защиту этой несправедливо отвергнутой и забытой во Франціи операціи. Первымъ принялся за дѣло Pinard и въ текущемъ году 3 раза дѣлалъ симфизеотомію съ счастливымъ исходомъ. Вь Германіи первымъ обратилъ вниманіе на поднятый Charpertier’омъ вопросъ Leopold въ Дрезденѣ, и 2 раза удачно примѣнялъ симфизеотомію, 3-ю операцію въ Германіи выполнилъ Freund въ Страсбургѣ. 4-ю Wehle. — Вопросъ о томъ, насколько увеличиваются отъ лоннаго разсѣченія размѣры таза, впервые изслѣдовалъ экспериментально Bouchacourt на трупахъ и пришелъ къ заключенію, что на каждый сентим. расхожденія лобковыхъ костей приходится около 2 милим. увеличенія прямаго передне-задняго размѣра таза; слѣдов. удаляя лобковыя кости на 5—6—8 стм., что вполнѣ возможно и безопасно, мы увеличиваемъ conj. ver. на 15—16 млм. Точно такъ же увеличиваются косые и поперечные размѣры таза. Въ послѣднее время Pinard вмѣстѣ съ Vernier и проф. Farabeuf’омъ предприняли изслѣдованіе таза для провѣрки Bouchacourt’а и пришли къ такимъ же выводамъ: 1) размѣры какъ входа, такъ и полости, и выхода таза увеличиваются, и при томъ довольно значительно. 2) Симфизеотомія умѣло и разумно примѣняемая не вызываетъ ни поврежденій важныхъ органовъ, ни отдѣленія переднихъ связокъ крестцово-подвздошныхъ суставовъ, какъ это утверждаютъ противники операціи. Въ одномъ тазѣ съ копъюгатой въ 10,8 стм. послѣдняя, благодаря расхожденію лобковыхъ костей на 6 стм. увеличилась до 12,2 стм., т. е. на 14 млм. Morisапі обращаетъ особенное вниманіе на то обстоятельство, что какъ только разсѣченіе лобковаго соединенія окончено, передне-задній размѣръ тазоваго входа перестаетъ существовать, а вмѣсто него мы имѣемъ дѣло съ двумя косыми размѣрами, соединяющими средину promontori’ясъ свободными концами лопныхъ костей. Послѣдніе не только удаляются одинъ отъ другаго, но и поднимаются кверху и кпереди по мѣрѣ своего расхожденія, благодаря чему, по выраженію Morisani, вся задача акушера сводится къ тому, чтобы направить головку плода въ передній отдѣлъ таза, который будетъ тѣмъ шире и просторнѣе, чѣмъ болѣе расходятся лобковыя кости. Главнѣйшіе способы производства операціи суть слѣдующіе: старинный методъ Sigaul’а; методъ Alfons’а Leroy, подкожный методъ, спмфизеотомія съ распиливаніемъ костей или pubiotomia, поднакостничная симфизео-или пубіотомія, symphisiotomie preventive Ollier’а и друг.; всѣ эти способы подробно описаны въ вышеупомянутой статьѣ Bouchacourti’а. Galliati придумалъ особый серповидный ножикъ, извѣстный подъ названіемъ palcetta di Galliati, однимъ размахомъ котораго снизу кверху онъ разрѣзываетъ подлобковыя связки и междусуставный хрящъ. Spinelli изобрѣлъ очень цѣлесообразный симфизеотомъ, помощью котораго онъ разомъ разсѣкаетъ лонное сочлененіе сверху до низу. Симфизеотомъ Spinelli состоитъ изъ двухъ стальныхъ прутьевъ, раздѣленныхъ на стм., между которыми находится косо-срѣзанный ножикъ, или стальная пластинка съ заостреннымъ косымъ краемъ; по прутьямъ передвигается посредствомъ винта никелированная стальная надставка, дающая возможность установить ножъ на желаемую высоту.

Вообще производство симфизеотоміи настолько просто и легко, что ее возможно выполнить любымъ операціоннымъ ножемъ, не придерживаясь того или другаго изъ предложенныхъ авторами методовъ и инструментовъ. Обратимся теперь къ статистическимъ даннымъ, тщательно собраннымъ итальянскими акушерами. Полнѣе всѣхъ представляются вышеупомянутыя 3 статистики Morisапі, которыя мы и разсмотримъ.

Первая статистика обнимаетъ всѣ извѣстные случаи, отъ 2-го октября 1777г., дня операціи Sigault’а, до 1858 г., относится къ до-антисептической эпохѣ и имѣетъ для насъ лишь историческій интересъ. На 80 операціяхъ умерло матерей 28, осталось въ живыхъ 52 (смертность 31,25%), на 81 ребенокъ (въ одномъ случаѣ были близнецы) умерло 45 (смертность 51,85%), въ живыхъ осталось 33, судьба 3-хъ неизвѣстна. По отношенію къ степени съуженія таза эти 80 случаевъ распредѣляются слѣдующимъ образомъ: conjug. ver. 8,8 см.—1 случай, 8 см.—4 случая. Conjug. vera—7,4 см. 1 случай, — 7,3 см. — 3 случая, 7,2 см.—1, 7,1 см.—1, 6,9 см.—3, 6,7 см.—18 случаевъ, 6,5 см.—1, 6,3 см.—3, 6,1 см.—17, 5,4 см.— 2,—5,1 см.—2, 4,8 см.—1, 4,5 см.—1, 4,4 см.—1, случай, въ которомъ мать все-таки осталась жива, а только ребенокъ погибъ. Въ 18 случаяхъ степень съуженія таза не указана. Въ 3-хъ случаяхъ exostosis pelvicae погибло 2 матери, а дѣти погибли всѣ. Въ 2-хъ случаяхъ osteomalaciae умерла одна мать, дѣти погибли оба. Причинами смерти были peritonitis и endocarditis, а именно endocarditis infectiosa почти во всѣхъ случаяхъ. Осложненія операціи были слѣдующія: 5 разъ incontinentia urinae, 3 раза пузырно-влагалищные свищи, 1 разъ выпаденіе матки, 1 разъ маточное кровотеченіе ex atonia. Положеніе плода: 53 раза — правильночерепное, 1 разъ—черепное съ выпаденіемъ ручки, 1 разъ—съ выпаденіемъ пуповины, 7 разъ ягодичное, 2 раза—ножное, 5—лицевое, 4—плечевое, 3 раза—предлежаніе плеча, ручки и пуповины. Операціи пробныя или выполненныя предъ симфизеотоміей были слѣдующія: поворотъ—6 разъ, поворотъ и щипцы 7, поворотъ, щипцы и краніотоміи—1, одни щипцы—10. острый крючекъ—2 раза, одна краніотомія—1.

Вторая статистика Morisani отъ 1866 до 1880 обнимаетъ 50 случаевъ; всѣ операціи были сдѣланы въ Неаполѣ при болѣе пли менѣе строгомъ соблюденіи антисептики. Изъ 50 операцій осталось въ живыхъ матерей 41 и дѣтей—41. Такимъ образомъ, благодаря антисептикѣ смертность матерей сразу понизилась отъ 31,25% до 18%, а смертность дѣтей съ 51,85% на 18%. Но отношенію къ степени съуженія таза эти 50 случаевъ представляютъ слѣдующее: conjug. ver. 8,1 см. —13 случаевъ, conjug. ver. 7,4 см. —15, 6,9 см.—4,6,4 см. —15, 6,6 ст.—1,6,1см.—2. Такимъ образомъ maximum съуженія во 2-й серіи случаевъ составляетъ 6,1 см., въ первой же серіи 7 женщинъ имѣли conj. ver. отъ 5,4 до 4.4 см., кромѣ того 3 раза было exostosis pelvis, 2 раза — съуженіе выхода, 2 раза—остеомаляція, въ 18 случаяхъ размѣры таза были неизвѣстны. Слѣдовательно, уменьшеніе во 2 серіи случаевъ смертности матерей на ¹/₄, а дѣтей на ²/₃, обусловливается не только антисептикой, но и болѣе разумной постановкой показаній къ операціи. Положеніе плода было: 43 раза—черепное, 3 раза — ягодичное, 2—плечевое, а въ 2 случаяхъ положеніе не указано.

Третья статистика Morisani отъ 1881 до 1886 г. заключаетъ всего 18 случаевъ. Матерей погибло 8 (смертность 38,33%), дѣтей—5 (смертность27,77%). Gonjug. vera въ 7-ми случаяхъ равнялась 8,1 см., въ 5-ти— 7,4 см., въ 1 — 68 см. въ 3—6,7 см.

Такимъ образомъ результаты 3-й серіи случаевъ гораздо болѣе печальны, чѣмъ 2-й, что зависитъ отъ особенныхъ, непривычныхъ обстоятельствъ, при которыхъ послѣднія 18 операцій были сдѣланы; такъ въ 2 случаяхъ къ операціи приступили тогда, когда родильница была уже совершенно истощена послѣ многократныхъ попытокъ извлечь плодъ щипцами плп поворотомъ, далѣе въ одномъ случаѣ имѣло мѣсто маточное кровотеченіе ex atonia, въ другомъ — общее зараженіе крови (abscessus pelvicus, tetanus), далѣе spondylolistesis, endometritis gangraenosa и т. д.

Послѣднюю статистику представилъ Spinelli, ассистентъ Morisam. Изъ 24 случаевъ остались въ живыхъ всѣ матери и всѣ дѣти. 12 операцій было сдѣлано Morisani, 5 — Novi, остальные — Spinelli и его помощниками.

Conjug. vera равнялась въ 1 мъ случаѣ — 9 см., въ 1—8,8 см. 1—8.1 см., въ 1—8 см., въ 2—7.8 см. въ 2-хъ—7,5 см., въ 1—7,4 см., въ 1—7.2 см., въ 9—7 см., въ 1 — 6,9 см., въ 1—6,7 см., въ 1—6,6 см., въ 1—6,а см., наконецъ въ 1—6.8 см. Изъ 24-хъ женщинъ двй были оперированы дважды. Болѣe благопріятные, болѣе блестящіе результаты и вообразить трудно.

Каковы же суть показанія къ симфизеотоміи?

Наиболѣе подходящими случаями, по единогласному мнѣнію всѣхь итальянскихъ акушеровъ, представляются умѣренно-съуженные тазы съ конъюгатой оть 8,8 см., maximum, до 6.7 см. minimum. Morisani, Lauro, Spinelli, Caruso строго придерживаются низшаго предѣла К въ 6,7 см., другіе же, какъ Novi, Martini, Сноса отодвигаютъ эту границу съуженія газа гораздо дальше, именно К въ 5,4 см. При этомъ симфизеотомію можно комбинировать съ возбужденіемъ преждевременныхъ родовъ, щипцами, эмбріотоміей пли кефалотрипсіей. Первый акушеръ, заинтересовавшійся симфизеотоміей внѣ предѣловъ Италіи, былъ д-ръ Robert Parris изъ Филадельфіи, опубликовавшій брошюру: «The revival of symphysiotomy in Italy», въ которой онъ собралъ 57 операцій, сдѣланныхъ отъ 1886 до октября 1892 г. въ Италіи, Франціи, Германіи и Америкѣ: осталось въ живыхъ 53 матери и 48 дѣтей. Morisani отправилъ въ 1891 году своего ассистента Spinelli въ Парижъ, гдѣ тотъ послѣ устнаго доклада демонстрировалъ собравшимся ad hoc 10 октября Парижскимъ акушерамъ операцію симфизеотомію на трупѣ. Проф. Charpentier по возвращеніи изъ Италіи представилъ Парижской Академіи весьма подробный докладъ, привлекшій къ себѣ вниманіе всего медицинскаго міра и изъ котораго заимствованы почти всѣ вышеизложенныя данныя. Charpentier кончаетъ свой докладъ слѣдующими словами: не представляйте, господа, только чужимъ краямъ воспользоваться благодѣяніями той операціи, которая составляетъ собственно наше изобрѣтеніе. Примѣняйте почаще симфизеотомію. которая избавляетъ васъ отъ необходимости прибѣгать къ эмбріотоміи или кесарскому сѣченію и даетъ вамъ возможность почти навѣрно спасти жизнь двухъ существъ, вамъ довѣрившихъ свою судьбу. Не забывайте о томъ, что симфизеотомія даетъ вамъ въ руки средство уменьшить до minimum’a смертность дѣтей, а наша Франція болѣе, чѣмъ какаялибо другая страна, зоветъ къ себѣ всѣхъ, всѣхъ рѣшительно сыновъ своихъ. въ какомъ бы возрастѣ они не находились».

About the authors

V. Kaplyanskiy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files