Засѣданія акушерскимъ и гинекологическимъ обществъ. Протоколъ № 6. Засѣданіе 22-го сентября 1894 года

Abstract

The chairman was D.O. Ott. 31 members were present: Batsevich, Bidder, Brandt, Verter, Gess, Geshvend, Goraiskiy, Grinev, Dimant, Dolinskiy, Zabolotskiy, Zamshin, Kakushkin, Lichkus K., Massen, Misevich, Polyetskovich, K. , Rutkovskiy, Serezhnikov, Stelmakhovich, Stravinskiy, Stroganov, Ulrikh, Urvich, Shverdlov, Schmidt, Stolts and 23 guests.

Full Text

Предсѣдательствовалъ Д. О. Оттъ.

Присутствовали 31 членъ: Бацевичъ, Биддеръ, Брандтъ, Вертеръ, Гессъ, Гешвендъ, Горайскій, Гриневъ, Димантъ, Долинскій, Заболотскій, Замшинъ, Какушкинъ, Личкусъ, Массенъ, Мисевичъ, Піотровичъ, Полонскій, Поршняковъ, Радецкій, Р. К., Рачинекій, Рутковскій, Сережниковъ, Стельмаховичъ, Стравинскій, Строгановъ, Ульрихъ, Урвичъ, Швердловъ, Шмидтъ, Штольцъ и 23 гостя.

1. Читанъ и утвержденъ протоколъ № 5.
2. Н. М. Какушкинъ прочелъ сообщеніе В. Н. Филоновича: «Два случая рубцеваго съуженія влагалища». Докладъ этотъ напечатанъ въ «Журналѣ Акушерства и Женскихъ болѣзней» (октябрь).

Д. О. Оттъ, находя пренія невозможными, за отсутствіемъ докладчика, заочно поблагодарилъ послѣдняго за его весьма интересное сообщеніе, которое тѣмъ болѣе цѣнно, что исходитъ изъ провинціи и доказываетъ, что провинціальные товарищи, чутко слѣдя за успѣхами науки, вмѣстѣ съ тѣмъ сочувственно относятся и къ дѣятельности АкушерскоГинекологическаго Общества, дѣлясь съ послѣднимъ своими наблюденіями.

3. П. Заболотскій (изъ клиники К. Ф. Славянскаго) сообщилъ «Случай плоскаго рака матки», при чемъ показалъ и микроскопическіе препараты. Высокая, 36 лѣтняя, крѣпко сложенная, но худая и блѣдная больная поступила въ клинику 15/XI 1893 г., съ жалобами на длительныя мѣсячныя, боли внизу живота и очень обильныя водянистыя бѣли. Первое мѣсячное на 13-мъ году; затѣмъ мѣсячныя приходили правильно, черезъ 28 дней, продолжаясь по 7 дней, съ болями въ 1-й день. Половую жизнь начала на 23 году, родила 1 разъ, благополучно, на 2 5 году— 11 лѣтъ тому назадъ. 1¹/₂ года назадъ крови сгустками, длившіяся около года. По прекращеніи кровотеченія — обильныя, водянистыя бѣли, а позднѣе— густыя, желтоватыя; кромѣ того, ноющія боли внизу живота. Головокруженія и обмороки. На промежности — рубецъ; остальные наружные половые органы нормальны. Слизистая оболочка наружнаго отверстія уретры вывернута, разрощена, темновато-краснаго цвѣта. Въ рукавѣ ничего особеннаго. Влагалищная часть увеличена, плотна, сплющена съ боковъ, имѣетъ боковые разрывы и выворотъ губъ. Каналъ шейки пропускаетъ верхушку пальца. Тѣло матки увеличено, мягче обычнаго, чувствительно, вполнѣ подвижно, загнуто впередъ. Въ сводахъ измѣненій не замѣтно. На задней губѣ матки небольшая ссадина (эрозія), а изъ шеечнаго канала сочится кровянистая жидкость. Выскабливаніе. Съ передней правой стѣнки полости, выше внутренняго зѣва, соскоблено нѣсколько кусочковъ ткани, изъ которыхъ послѣ соотвѣтственной обработки и приготовлены показанные препараты, которые представляютъ картину канкроида. Въ виду сего 17/II 1894 г. больной сдѣлана въ клиникѣ операція полнаго удаленія матки д-ромъ А. И. Байковымъ. 7/V больная выписана здоровой.

Д. О. Оттъ, поблагодаривъ докладчика за сообщеніе о такомъ рѣдкомъ случаѣ, выразилъ сожалѣніе, что А. П. не показалъ самой матки и вообще не сообщилъ другихъ необходимыхъ подробностей.

А. П. Заболотскій возразилъ, что матка имъ тщательно изслѣдуется микроскопически и что результаты этого изслѣдованія и другія подробности будутъ имъ своевременно напечатаны.

4. М. А. Докушевская (изъ клиники Д. О. Отта), сообщила «Случай влагалищнаго вырѣзыванія матки на 13-й день послѣ родовъ, по поводу пораженія влагалищной части раковымъ новообразованіемъ». 26/III 1894 г., въ родильное отдѣленіе Повивальнаго Института поступила 33 лѣтняя, беременная въ 10-й разъ, роженица, раньше всегда рожавшая въ срокъ и вполнѣ благополучно. Послѣдній разъ, въ началѣ 1893 года, родила двойни, послѣ чего 2 раза имѣла правильныя мѣсячныя, изъ которыхъ послѣднее 7/VI 1893 г. Во время настоящей беременности чувствовала себя удовлетворительно; лишь на 8 мѣсяцѣ кровоточила въ теченіи недѣли, при чемъ кровь шла обильно и сгустками. Это не помѣшало ей, однако, доносить до срока. Въ Повивальный Институтъ больная поступила послѣ 6 часовой родовой дѣятельности, съ сглаженною шейкою матки, съ зѣвомъ, раскрытымъ на 6 сантим. Края зѣва представлялись весьма неровными, изъѣденными, но вмѣстѣ съ тѣмъ довольно податливыми. При самомъ бережномъ изслѣдованіи на пальцѣ оставалось незначительное количество крови. Произвольнаго истеченія крови изъ половыхъ частей не было. Плодный пузырь хорошо напрягался при схваткахъ.

Предлежащая головка подвижна надъ входомъ. Сердцебіеніе плода — слѣва, 37,3°; п. 74. Распознанъ ракъ влагалищной части матки. Новообразованіе занимало, главнымъ образомъ, заднюю губу влагалищной части, переходя отчасти и на задній сводъ. Такъ какъ края зѣва были податливы, то рѣшено было предоставить роженицу себѣ самой, но немедленно приступить къ кесарскому сѣченію, если бы прохожденіе плода черезъ естественные родовые пути встрѣтило большое препятствіе со стороны шейки и оказалось бы опаснымъ для жизни матери вслѣдствіе кровотеченія, для остановки котораго раково-перерожденная ткань представила бы весьма неблагопріятную почву. Матка продолжала раскрываться; отдѣленія крови не было. 26/III, въ 10 ч. утра, отошли воды и въ 2 ч. дня благополучно родилась живая доношенная дѣвочка, вѣсившая 3180 грм. Послѣдъ вышелъ самъ собою черезъ 15 минутъ. Матка хорошо сократилась. Продолжительность родовъ, со времени появленія первыхъ родовыхъ болей, равнялась 16 часамъ. Такимъ образомъ, злокачественное новообразованіе шейки матки не повліяло дурно на теченіе родоваго акта. Опасность родовъ миновала, теперь на очередь выступилъ вопросъ относительно дальнѣйшаго образа дѣйствій. Ждать окончанія послѣродоваго періода представлялось  крайне рискованнымъ, ибо за это время новообразованіе на благопріятной почвѣ, представляемой послѣродовою маткою, могло значительно разростись и уменьшить шансы оперативнаго пособія, въ смыслѣ полнаго удаленія всѣхъ пораженныхъ частей. Рѣшено было поэтому оперировать больную возможно раньше. Чтобы ускорить уменьшеніе матки, больная получала 2 раза въ сутки по 0,6 грм. спорыньи, начиная съ 5-го дня послѣ родовъ. Общее состояніе все время было удовлетворительно; температура ни разу не превышала 37,2°. На 7-й день послѣ родовъ дно матки возвышалось на 7 стм. надъ лобкомъ. Матка была легко подвижна. Предполагавшееся немедленное вырѣзываніе матки черезъ влагалище отложено потому, что больная отпросилась, по семейнымъ обстоятельствамъ, на нѣсколько дней домой. Вслѣдствіе этого операція была произведена Д. О. Оттомъ, обычнымъ способомъ, лишь на 13-й день послѣ родовъ. Не смотря на значительную величину матки, операція удалась даже легче обычной, вслѣдствіе мягкости и сочности вырѣзываемаго органа, а также подвижности и податливости окружавшихъ частей. Послѣопераціонное время прошло гладко. Больная на 4-й недѣлѣ послѣ операціи была отпущена домой но продолжала показываться отъ времени до времени. Мѣстныя явленія не оставляли желать ничего лучшаго. Общее состояніе значительно улучшилось. Вырѣзанная матка, длиною въ 13 стм., показана Обществу. Микроскопическое изслѣдованіе подтвердило пораженіе шейки матки канкроидомъ. Докладчица привела затѣмъ данныя микроскопическаго изслѣдованія слизистой оболочки матки; оболочка эта въ данномъ случаѣ никакихъ болѣзненныхъ измѣненій не представляла; мѣстами въ ней видны возрожденныя железы, принявшія отвѣсное къ поверхности направленія. Железы открываются широкими устьями и выстланы цилиндрическими эпителіяльными клѣточками съ круглымъ ядромъ, выполняющимъ почти все тѣло клѣточки. Остальная поверхность слизистой оболочки покрыта эпителіемъ только мѣстами, особенно вблизи устьевъ железъ. Молодая межжелезистая ткань чрезвычайно богата круглыми и веретено-образными клѣточками. На препаратахъ изъ бугристаго возвышенія на плацентарномъ мѣстѣ видно много пробокъ, отличающихся тою особенностью, что онѣ представлялись различными по времени, начиная отъ самыхъ молодыхъ, наполненныхъ едва свернувшеюся кровью, и кончая совсѣмъ старыми, вполнѣ организованными. Перекладины между ними содержатъ отпадающія клѣточки, а въ глубокихъ слояхъ лежатъ сохранившіеся остатки железъ, съ ихъ эпителіемъ. Сравнивая свои препараты съ тѣми, которые описаны Leopold’омъ, докладчица замѣтила, что видѣнныя ею явленія представляются какъ бы отставшими, ибо Leopold такія явленія наблюдалъ на 9-й день послѣ родовъ. Докладчица полагаетъ, что это обстоятельство можно поставить въ зависимость отъ бывшей въ ея случаѣ нѣкоторой недостаточности обратнаго развитія матки, обусловленной частыми родами, рожденіемъ близнецевъ, кормленіемъ ихъ нѣкоторое время грудью и быстро вслѣдъ затѣмъ наступившею настоящею беременностью, осложнившеюся въ добавокъ злокачественнымъ новообразованіемъ.

5. Д. О. Оттъ говорилъ « О лѣченіи рака матки во время беременности, родовъ и въ послѣродовомъ періодѣ». Кромѣ только что сообщеннаго случая М. А. Докушевской, онъ напомнилъ о другомъ подобномъ-же, который онъ оперировалъ черезъ 3¹/₂ недѣли послѣ родовъ. Въ этомъ случаѣ былъ канкроидъ всей шейки. Послѣ операціи прошло уже 8 ¹/₂ лѣтъ, но больная и по настоящее время жива и здорова. Отмѣтивъ еще разъ легкость влагалищнаго вырѣзыванія послѣродовой матки, благодаря ея мягкости и податливости и не смотря на ея большой объемъ, Д. О. заключилъ, что ракъ, лѣченный путемъ операціи въ послѣродовомъ періодѣ, позволяетъ разсчитывать на полное выздоровленіе. Перейдя затѣмъ къ вопросу о «лѣченіи рака матки во время беременности», Д. О. сообщилъ слѣдующій случай: въ серединѣ февраля сего года къ нему обратилась 38-лѣтняя больная, рожавшая 9 разъ, съ жалобою на сукровичныя выдѣленія и опухоль въ животѣ. Послѣдніе роды 1¹/₂ года тому назадъ. Кровянистое истеченіе существуетъ около 4 мѣсяцевъ. Сильно разросшійся канкроидъ захватилъ всю влагалищную часть. Влагалище, своды его и широкія связки не поражены. Кромѣ рака, 6-мѣсячная беременность. Что было дѣлать? Выжидать казалось не основательнымъ по слѣдующимъ соображеніямъ: такъ какъ до наступленія родовъ оставалось еще много времени, то было очевидно, что коренное исцѣленіе впослѣдствіи не оказалось бы возможнымъ, ибо ракъ во время беременности развивается очень быстро. Съ другой стороны, выжиданіе не увѣнчалось бы успѣхомъ и для плода, такъ какъ изъ литературы извѣстно, что беременность при ракѣ часто прерывается раньше срока, а плодъ умираетъ; но если бы даже и можно было разсчитывать на спасеніе плода, выжидая срочнаго наступленія родовъ, то это во всякомъ случаѣ оказалось бы гибельнымъ для матери, а жизнь и спасеніе послѣдней всегда должны быть на первомъ планѣ. Въ виду этого, приступлено было къ полному вырѣзыванію матки. Отдѣливъ пузырь, вскрывъ Douglas’ово пространство и перевязавъ нижніе отдѣлы широкихъ связокъ черезъ влагалище, Д. О. закончилъ операцію чревосѣченіемъ, при чемъ перевязалъ верхніе отдѣлы связокъ и, такимъ образомъ, удалилъ матку. Влагалище было затампонировано. На брюшную рану наложены швы, при чемъ мышечные апоневрозы по обыкновенію сшиты отдѣльно. Съ первыхъ же дней послѣ операціи подлихорадочная температура: до 3 9 съ десятыми. Самочувствіе въ началѣ плохое, но рвоты почти не было. Въ первые дни мѣнялись во влагалищѣ лишь наружные тампоны; и только на 12-й день были удалены всѣ тампоны; при этомъ, при обнаженіи влагалища зеркаломъ, оказалось, что отверстіе, ведшее въ брюшину, нисколько не уменьшилось: ни малѣйшей наклонности къ заживленію не было. Снявъ лишь нѣсколько швовъ, Д. О. опять затампонировалъ влагалище. Тоже самое отсутствіе наклонности къ заживленію оказалось и на брюшной ранѣ.

Когда на третій день были сняты нѣсколько поверхностныхъ швовъ, рана въ верхнемъ отдѣлѣ разошлась и образовалась дыра, ведшая въ брюшную полость. Она сейчасъ же была зашита пятью шелковыми швами. Черезъ 19 дней послѣ операціи: отверстіе влагалища закрывается; на животѣ же еще большая дыра, въ двѣ копѣйки. Края послѣдней вновь освѣжена, и наложено 8 швовъ. Послѣ этого — полное заживленіе. Черезъ два мѣсяца, послѣ операціи, больная уѣхала въ окрестности Петербурга. Спустя 1¹/₂—2 мѣсяца послѣ выписки, женщина-врачъ Виридарская нашла въ одномъ изъ сводовъ рукава больной оплотнѣніе, ближайшихъ свойствъ котораго, однако, не опредѣлила.

Данный случай интересенъ во многихъ отношеніяхъ: 1 ) по показанію къопераціи: 2) по послѣ-операціонному теченію (брюшная рана почти 3 недѣли оставалась открытой) и, наконецъ, 3) по цѣнности добытаго препарата. Послѣдній послѣ операціи сейчасъ же былъ замороженъ и съ него сняты рисунки до и послѣ вскрытія матки.

Показавъ препаратъ Обществу, Д. О. обратилъ вниманіе присутствовавшихъ на положеніе членовъ плода и на то обстоятельство, что плодныя оболочки не доходятъ до внутренняго зѣва, а заворачиваются на нѣкоторомъ разстояніи отъ него при чемъ это непокрытое оболочками пространство, выполнено слизью.

Въ заключенье докладчикъ высказалъ слѣдующія положенія относительно лѣченія рака матки во время беременности, родовъ и послѣродоваго состоянія: 1 ) При беременности до 4 мѣсяца показуется полное удаленіе матки черезъ влагалище. 2) Съ 3—4 мѣсяца, до времени жизнеспособности плода, также показуется полное удаленіе матки, при чемъ жизнь плода въ разсчетъ не берется. Здѣсь можно поступать различно. Одни вскрываютъ брюшную полость, производятъ надвлагалищное срѣзываніе матки, вскрывая или не вскрывая ее, а пораженную ракомъ нижнюю часть вырѣзываютъ черезъ рукавъ. Такъ поступаютъ для того, чтобы не протаскивать пораженную шейку черезъ брюшную рану и не заразить брюшной полости. Этотъ способъ, однако, по мнѣнію докладчика, неудобенъ и неоснователенъ, ибо зараженіе брюшной полости можетъ произойти и при влагалищномъ вырѣзываніи ¹); съ другой же стороны, не знаешь, какъ поступить съ брюшной раной: если не зашивать ее до окончанія операціи, то брюшная полость подвергается значительному охлажденію; если же рану зашить, то быть можетъ, впослѣдствіи придется опять вскрыть ее, если окажется нужнымъ вновь осмотрѣть брюшную полость. Вовсякомъ случаѣ, основательнѣе поступаютъ тѣ, которые не вскрываютъ матку, ибо техника операціи вскрытіемъ матки нисколько не облегчается, а между тѣмъ содержимое матки, попадающее въ брюшную полость, можетъ оказаться далеко небезразличнымъ.

На основаніи всего вышеизложеннаго, докладчикъ отдаетъ предпочтеніе способу, который былъ примѣненъ имъ самимъ въ только-что разсказанномъ случаѣ. Есть, впрочемъ, еще и третья возможность: опорожнить матку и затѣмъ вырѣзать ее черезъ влагалище. Если бы черезъ новообразованіе путь къ полости матки былъ затрудненъ, то можно удалить нѣкоторые куски и, такимъ образомъ, создать себѣ новый входъ въ матку. Однимъ словомъ, можно примѣнить операцію кускованія. Опасность зараженія брюшины при этомъ значительно уменьшается, такъ какъ пораженные новообразованіемъ куски сейчасъ-же удаляются прочь.

Если плодъ жизнеспособенъ (послѣ 7-го мѣсяца беременности), то опять таки, необходимо удалить всю матку, ставя жизнь плода на 2-й планъ. При этомъ, разумѣется, необходимо чревосѣченіе, съ удаленіемъ плода. Въ послѣродовомъ состояніи операція должна быть предпринимаема на 6—7-й день послѣ родовъ.

Въ заключеніе докладчикъ замѣтилъ, что полное удаленіе беременной матки, пораженной ракомъ, до настоящаго времени составляетъ еще очень рѣдкую операцію: въ литературѣ имѣется всего лишь нѣсколько такихъ случаевъ.

Предсѣдательствовавшій во время доклада Д. О. Отта В. И. Штолъцъ поблагодарилъ докладчика за его весьма интересное сообщеніе и вполнѣ присоединился къ высказаннымъ имъ положеніямъ.

Предсѣдатель Дм. Оттъ.

Секретарь Личкусъ.

Предсѣдательствовавшій, за отсутствіемъ Д. О. Отта, В. И. Штолъцъ обратился къ собравшимся на очередное засѣданіе, 20 октября, съ слѣдующимъ заявленіемъ, которое было выслушано стоя: «сегодня произошло потрясающее событіе: ГОСУДАРЬ ИМПЕРАТОРЪ въ 2 ч. 15 м. въ Бозѣ почилъ. Событіе это, я думаю, на столько должно тронуть сердца вѣрноподданныхъ, что нѣтъ мѣста для какихъ либо научныхъ бесѣдъ. Полагая поэтому, что въ столь горестныя минуты не умѣстны и наши обычныя занятія и приглашая каждаго вознести молитву Всевышнему объ успокоеніи души въ Бозѣ почившаго ГОСУДАРЯ, объявляю засѣданіе закрытымъ».

Предсѣдатель Дм. Оттъ.

Секретарь Личкусъ.

¹ Не говоря уже о томъ, что предварительнымъ выскабливаніемъ и обеззараживаніемъ, пораженныя части, по возможности, обезвреживаются.