Нѣсколько словъ къ вопросу о внутриутробномъ трупномъ окоченѣніи плодовъ.

Аннотация

Рожденіе дѣтей въ состояніи трупнаго окоченѣнія наблюдалось до сихъ поръ довольно рѣдко. Послѣдніе изслѣдователи этого вопроса — Feis и Lange — могли во всей литературѣ собрать только 19 случаевъ, сюда относящихся, поэтому я и рѣшаюсь предложить вниманію уважаемаго собранія тѣ четыре случая рожденія дѣтей въ состояніи трупнаго окоченѣнія, которые встрѣтились въ теченіи прошлаго мѣсяца въ Клиническомъ и Повивальномъ Институтахъ.

Полный текст

Рожденіе дѣтей въ состояніи трупнаго окоченѣнія наблюдалось до сихъ поръ довольно рѣдко. Послѣдніе изслѣдователи этого вопроса — Feis и Lange — могли во всей литературѣ собрать только 19 случаевъ, сюда относящихся, поэтому я и рѣшаюсь предложить вниманію уважаемаго собранія тѣ четыре случая рожденія дѣтей въ состояніи трупнаго окоченѣнія, которые встрѣтились въ теченіи прошлаго мѣсяца въ Клиническомъ и Повивальномъ Институтахъ. Прежде чѣмъ изложить наблюдавшіеся у насъ случаи, я позволю себѣ вкратцѣ разобрать литературу этого вопроса. Во всѣхъ описанныхъ случаяхъ смерть плодовъ произошла отъ асфиксіи. Дѣти рождались въ большинствѣ случаевъ съ членорасположеніемъ, свойственнымъ внутриутробнымъ плодамъ, т. е. съ скрещенными на груди руками и съ притянутыми къ животу ножками. Челюсти были сильно сжаты, цвѣтъ покрововъ обыкновенно синеватый, при вскрытіи сосуды, переполненные венозною кровью и обыкновенно слѣды внутриматочнаго движенія.

Первымъ описалъ это явленіе, повидимому, Schulze. Вслѣдствіе долго затянувшихся родовъ, узкомъ тазѣ и плохо раскрывающемся зѣвѣ, онъ извлекъ ребенка щипцами, при чемъ плечики также пришлось извлечь съ помощью искусства; мертворожденный ребенокъ оказался въ состояніи трупнаго окоченѣнія. Кромѣ того подобные случаи наблюдали Bailing, Thompson, Joung, Curtzе и др. Очень интересенъ случай, описанный Paroison’омь. Въ деревнѣ онъ былъ случайно позванъ къ больной, у которой послѣ продолжительныхъ родовъ при узкомъ тазѣ, головка прорѣзалась, но туловище не выходило; съ величайшимъ трудомъ удалось ему извлечь ручными пріемами плодъ; ребенокъ родился мертвымъ съ обвитою вокругъ шеи и лѣвой ручки пуповиной. Мускулатура представлялась въ состояніи трупнаго окоченѣнія. Müller сообщаетъ, что при выпаденіи пуповины онъ наложилъ щипцы и извлекъ плодъ, верхняя половина котораго была въ состояніи трупнаго окоченѣнія, нижнія конечности, бывшія при рожденіи въ состояніи разслабленія, окоченѣли черезъ нѣсколько секундъ. За четверть часа до наложенія щипцовъ, мать чувствовала еще движеніе плода.

Чрезвычайно интересный фактъ приводитъ Dohrn. Въ его клинику была привезена роженица въ эклампсіи. Роды были въ самомъ началѣ; маточный зѣвъ закрытъ, родовая дѣятельность очень слаба, сердцебіеніе плода хорошо слышно. Въ виду участившихся припадковъ эклампсіи Dohrn распорядился приготовить все для кесарскаго сѣченія и черезъ нѣсколько минутъ послѣ смерти матери извлекъ младенца въ асфиксіи, но съ сердцебіеніемъ, хотя и очень медленнымъ (20 въ минуту). Мышцы головки и конечностей находились въ состояніи окоченѣнія; сердцебіеніе прекратилось въ теплой ваннѣ, окоченѣніе же не прошло, а разрѣшилось только гніеніемъ. Внутриматочное трупное окоченѣніе плода при эклампсіи наблюдалось также Stumpf’омъ.

Чаще всего интересующее насъ явленіе наблюдалось при сильномъ кровотеченіи у матерей. Въ однихъ случаяхъ (какъ у Grieg’а, Feis’а, Lange, Boxall) оно зависѣло отъ преждевременнаго отдѣленія нормально сидящаго послѣда; въ другихъ, какъ у Martin’а, Dajincourt, отъ предлежанія послѣда. Наконецъ, Sänger извлекъ плодъ въ состояніи трупнаго окоченѣнія при кесарскомъ сѣченіи черезъ нѣсколько минутъ послѣ смерти матери отъ сильнаго кровотеченія изъ лопнувшей варикознорасширенной вены. Въ случаяхъ, которые мнѣ пришлось наблюдать, смерть плодовъ повидимому зависѣла отъ сильнаго кровотеченія у матерей.

Случаи были слѣдующіе:

• Надежда Андреевна В—ва, 33-хъ лѣтъ, 3—родящая, прибыла, въ пріютъ въ ночь съ 4-го на 5-е ноября. Въ 12 часовъ, при почти полномъ открытіи зѣва, прошли воды. Въ 4 часа дня появились сильныя схватки съ потугами.

При изслѣдованіи оказалось, что головка стоитъ небольшимъ сегментомъ неподвижно во входѣ, на головкѣ опухоль, сердцебіеніе плода слышно хорошо. Въ 5 часовъ 30 минутъ явились признаки rupturae uteri sub partu. Къ вечеру больная перевезена въ Клиническій Институтъ, гдѣ въ 12 часовъ ночи проф. Оттомъ сдѣлана laparatomia и извлеченъ плодъ въ состояніи трупнаго окоченѣнія. Ребенокъ находился въ брюшной полости, вполнѣ отдѣлившейся послѣдъ, вслѣдствіе проникающаго разрыва матки—въ полости матки. Верхнія и нижнія конечности имѣли характерное положеніе.

• 19-го ноября утромъ въ Еленинскій Повивальный Институтъ принята крестьянка А., 29 лѣтъ, 4—родящая. Послѣдніе регулы въ срединѣ февраля. Боли начались 18-го, въ 7 часовъ вечера; воды прошли 19-го въ 6 часевъ 50 минутъ утра. Родовая дѣятельность идетъ правильно, сердцебіеніе плода хорошо слышно. Въ 10 часовъ 30 минутъ утра родовая дѣятельность внезапно прекращается. При изслѣдованіи оказывается ruptura uteri sub partu. Въ 1 часъ дня laparatomia, удаленъ ребенокъ, лежащій больше часу въ брюшной полости и находящійся въ состояніи трупнаго окоченѣнія. Шея фиксирована, нижнія и верхнія конечности въ обычномъ положеніи. Послѣдъ найденъ отдѣлившимся Ребенокъ доношенный, вѣсомъ 3650 грам., длиною въ 51 сант.

3} 23-го ноября вечеромъ въ Еленинскій Повивальный Институтъ приведена крестьянка К., 39 лѣтъ, 7—родящая. Больная въ безсознательномъ состояніи и почти безъ пульса. По словамъ привезшихъ ее она часа 1¹/₂ тому назадъ стала сильно кровоточить и впала въ такое состояніе. При осмотрѣ оказывается, что изъ наружныхъ половыхъ органовъ торчитъ часть отдѣлившагося послѣда. При изслѣдованіи оказывается, что водный пузырь напряженъ, предлежитъ головка, подвижная надъ входомъ. Сдѣланъ поворотъ и извлеченъ небольшой плодъ, послѣ чего было констатировано присутствіе втораго плода, который также былъ извлеченъ вслѣдъ за поворотомъ. Второй послѣдъ выдавленъ по Crédé. Оба близнеца, одинъ вѣсомъ въ 1700 gram, и длиною 46 ct., другой въ 1250 gram, и длиною въ 41 ct., рождены въ состояніи трупнаго окоченѣнія, при чемъ всѣ члены въ состояніи флексіи, кромѣ указательнаго пальца правой руки перваго близнеца, который въ экстензіи и возвращается въ это положеніе, послѣ нѣсколькихъ попытокъ флектировать его. Придя въ себя мать указала, что до начала кровотеченія, т. е. до 7 часовъ вечера она еще ясно чувствовала движеніе плодовъ.

При разсматриваніи всѣхъ вышеописанныхъ случаевъ невольно является вопросъ: отчего обыкновенно мертвыя дѣти рождаются съ разслабленной мускулатурой, а въ нѣкоторыхъ рѣдкихъ случаяхъ въ состояніи трупнаго окоченѣнія?

Разрѣшеніе этого вопроса естественнѣе всего искать въ физіологіи и вотъ вкратцѣ то, что я нашелъ относительно трупнаго окоченѣнія въ монографіяхъ Hermann’а и Nasse, а также у другихъ авторовъ (Landois, Prayer и Forster): всѣ животныя послѣ смерти впадаютъ въ трупное окоченѣніе. Это зависитъ отъ окоченѣнія мышцъ, при которомъ свертывается міозинъ и образуются молочная и угольная кислоты. Трупное окоченѣніе мышцы, по теоріи Hermann’а, аналогично съ прижизненнымъ ея сокращеніемъ, (которое Hermann называетъ временнымъ окоченѣніемъ мышцъ). Аналогія выражается главнымъ образомъ въ слѣдующихъ фактахъ: 1) сокращеніе мышцы и окоченѣніе ея сопровождаются укороченіемъ ея и утолщеніемъ; 2) при томъ и другомъ рядомъ съ механической силой развивается и теплота; 3) окоченѣніе и сокращеніе, начинаясь гдѣ нибудь въ волокнѣ, распространяются по немъ дальше; 4) измѣненія электрическихъ свойствъ тождественное; 5) при обоихъ явленіяхъ происходятъ тѣже химическія превращенія и изъ тѣхъ же источниковъ. Главная разница между трупнымъ окоченѣніемъ и прижизненнымъ сокращеніемъ заключается въ томъ, что сокращеніе разрѣшается разслабленіемъ, трупное же окоченѣніе гораздо постояннѣе и переходитъ непосредственно въ гніеніе. Мышечное окоченѣніе наступаетъ послѣ смерти всего организма, а также въ вырѣзанныхъ мышцахъ; кромѣ того въ отдѣльныхъ мышцахъ живаго организма, при прекращеніи къ нимъ притока крови, какъ, это показываетъ опытъ Stenson’а. Stenson наблюдалъ окоченѣніе заднихъ конечностей кролика, перевязывая нижнюю часть аорты и бедренныя артеріи. Stannius показалъ, что если опытъ Stenson’а продолжался не слишкомъ долго, то окоченѣніе проходило. Если же притокъ крови былъ прекращенъ на болѣе долгое время, то получалось настоящее трупное окоченѣніе. У различныхъ животныхъ трупное окоченѣніе наступаетъ черезъ различное время послѣ смерти, Теплокровныя коченѣютъ скорѣе хладнокровныхъ. Кромѣ того есть различные моменты, ускоряющіе и замедляющіе трупное окоченѣніе. Къ фактамъ ускоряющимъ окоченѣніе принадлежатъ: сокращеніе передъ смертью, какъ отдѣльныхъ вырѣзанныхъ мышцъ, такъ и цѣлаго животнаго (такъ напримѣръ извѣстно, что загнанная дичь падаетъ сразу окоченѣвшей).

Растяженіе и отягощеніе мышцъ; затѣмъ непосредственное дѣйствіе на мышцы нѣкоторыхъ химическихъ веществъ, напримѣръ: стрихнина, вератрина, молочной и угольной кислотъ (вырѣзанная мышца, при дѣйствіи угольной кислоты, моментально впадаетъ въ окоченѣніе, при асфиксіи дѣло до этого, по словамъ Nothnagel’я и Rossbach’а, не доходитъ, потому что нервные центры парализуются раньше, чѣмъ накопится достаточное количество угольной кислоты). Наконецъ значительно ускоряетъ окоченѣніе повышенная температура. Если нѣсколько моментовъ дѣйствуетъ одновременно, то окоченѣніе получается почти что мгновенное.

Къ замедляющимъ факторамъ принадлежатъ: пониженная температута, непосредственное дѣйствіе концентрированныхъ растворовъ среднихъ щелочныхъ солей, искусственная циркуляція крови, содержащая кислородъ и, наконецъ, отдѣленіе мышцъ отъ центральной нервной системы, служащей ей постояннымъ стимуломъ раздраженія. Упомянувъ объ общихъ условіяхъ трупнаго окоченѣнія, розсмотримъ теоріи, предложенныя авторами для объясненія вопроса, почему иногда дѣти подвергаются трупному окоченѣнію въ утробѣ матери? Нѣкоторые авторы, какъ напр., Schwartz и Fritsch вообще скептически относятся къ этому явленію; другіе, какъ англійскіе авторы Joung и Grieg, объясняютъ его увеличеніемъ содержанія фибрина въ материнской крови. Это толкованіе едва-ли правильно, такъ какъ извѣстно, что окоченѣніе мышцъ совершенно не зависитъ отъ свертыванія, находящейся въ ней крови и обезкровленная мышца также подвергается трупному окоченѣнію. Thompson полагалъ, что ригидность членовъ, при интересующемъ насъ явленіи, зависитъ не отъ трупнаго окоченѣнія, а отъ предсмертнаго произвольнаго судорожнаго сокращенія мышцъ. Съ этимъ объясненіемъ также нельзя согласиться, главнымъ образомъ оттого, что сокращеніе здѣсь не разрѣшается, а переходитъ непосредственно въ гніеніе; кромѣ того въ окоченѣніи мышцъ, въ упомянутыхъ нами случаяхъ Grieg’а, и Muller’а, была замѣчена характерная для трупнаго окоченѣнія послѣдовательность — сначала окоченѣваютъ мышцы головы, послѣ верхнихъ и, наконецъ, нижнихъ конечностей.

Stumpf и отчасти Feis объясняютъ наступленіе внутриматочнаго трупнаго окоченѣнія при эклампсіи матерей, переходомъ изъ материнской крови какихъ то веществъ, отравляющихъ плодъ и вызывающихъ трупное окоченѣніе его мышцъ. Это объясненіе не основано на фактическихъ данныхъ. Наконецъ, послѣдніе изслѣдователи Feis и въ особенности Lange, основываясь на опытахъ Hermann’а и Bierfreund’а (которые нашли, что трупы кроликовъ окоченѣваютъ въ два раза скорѣе при температурѣ 37,5°, чѣмъ при температурѣ въ 20° и, что въ первомъ случаѣ, окоченѣніе, проходитъ въ девять разъ скорѣе) говорятъ, что мертворожденные плоды должны родиться въ состояніи трупнаго окоченѣнія во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, гдѣ они послѣ смерти оставались достаточно долгое время въ утробѣ матери, чтобы окоченѣніе могло наступить, но не настолько однако же долго, чтобы оно могло пройти. Они полагаютъ, что рожденіе дѣтей, въ состояніи трупнаго окоченѣнія, бываетъ гораздо чаще, чѣмъ это думали и очень часто проходитъ незамѣченнымъ. Мнѣ кажется, что и съ этими авторами нельзя согласиться. Уже а priori трудно допустить, чтобы акушеры, знакомые съ этимъ явленіемъ, всегда его пропускали и считали бы чрезвычайной рѣдкостью. Кромѣ того, противъ этой теоріи говорятъ и факты. Каждому изъ насъ приходилось видѣть, что дѣти, пробывши послѣ смерти еще нѣсколько часовъ въ полости матки, рождались съ разслабленной мускулатурой. По теоріи Gange пришлось-бы допустить, что у нихъ окоченѣніе уже прошло; межъ тѣмъ нѣсколько часовъ спустя, наступаетъ окоченѣніе. Не далѣе, какъ 13 декабря, въ Повивальномъ Институтѣ родился ребенокъ съ разслабленной мускулатурой и съ пуповиной вначалѣ мацераціи. На слѣдующее утро, мы его нашли въ состояніи трупнаго окоченѣнія. И такъ мы видимъ, что ни одна изъ предложенныхъ теорій не можетъ считаться вполнѣ удовлетворительной. Съ своей стороны и мы не можемъ найти вполнѣ удовлетворительнаго объясненія, интересующаго насъ вопроса. Мы хотѣли бы обратить вниманіе только на слѣдующіе факты. Преждевременное прекращеніе плацентарнаго дыханія аналогично опыту Stenson’а, такъ какъ при этомъ къ плоду прекращается притокъ артеріальной крови. Продукты химическаго превращенія накопляются въ мышцахъ; быть можетъ, въ тѣхъ случаяхъ, когда плодъ, благодаря относительно незначительной потребности его нервной системы въ кислородѣ, продолжаетъ жить нѣкоторое время послѣ прекращенія плацентарнаго дыханія, въ его мышцахъ накопится достаточное количество молочной и угольной кислотъ для того, чтобы вызвать ихъ окоченѣніе. Не претендуя ничуть на то, что мое предположеніе можетъ объяснить всѣ случаи интересующаго насъ явленія, я счелъ нужнымъ, въ виду возбудившагося въ послѣднее время въ западной литературѣ интереса къ этому вопросу и въ виду незначительнаго количества описанныхъ случаевъ, сообщить тѣ, которые мнѣ пришлось наблюдать.