Meeting of obstetric and gynecological societies. Protocol No. 2

Abstract

Present: honorary member KF Slavyansky, 36 members. Batsevich, Beckman, Vasten, Weber, Berninsky, Viridarsky, Grinev, Dolinsky, Dranitsyn, Zabolotsky, Zamshin, Zematsky, Kannehisser, Kakushkin, Kiselyov, Lichkus, Mazurkevich, Massen, Poshnev, Massen, Masen, Massen Radetsky, RK, Rachinsky, Rutkovsky, Savchenko, Sadovsky, Serezhnikov, Stelmakhovich, Stravinsky, Stroganov, Shverdlov, Pimidt, Schuttenbach Eichfuss and 18 guests.

Full Text

Присутствовали: почетный членъ К. Ф. Славянскій, 36 членовъ. Бацевичъ, Бекманъ, Вастенъ, Веберъ, Бернинскій, Виридарскій, Гриневъ, Долинскій, Драницынъ, Заболотскій, Замшинъ, Земацкій, Канне- гиссеръ, Какушкинъ, Киселевъ, Личкусъ, Мазуркевичъ, Массенъ, Ма- цѣевскій, Мисевичъ, Піотровичъ, Порошинъ, Поршняковъ, Радецкій, Р. К., Рачинскій, Рутковскій, Савченко, Садовскій, Сережниковъ, Стель- маховичъ, Стравинскій, Строгановъ, Швердловъ, ПІмидть, Шуттенбахъ Эйхфусъ и 18 гостей.

1) Читаны и утверждены протоколы 9 и 1.

2) Д. О. Оттъ, поблагодаривъ присутствовавшихъ за честь, оказанную ему вторичнымъ избраніемъ въ предсѣдатели и отмѣтивъ заслуги своего предшественника, К. Ѳ. Славянскаго. произнесъ рѣчь: искусственное образованіе влагалища. Остановившись подробно на литературѣ вопроса и указавъ на несовершенство всѣхъ существующихъ до настоящаго времени способовъ, Д. О., не думая всесторонне разрѣшить принятую имъ на себя задачу, непосильную для одного лица, сообщилъ слѣдующій случай (см. выше, стр. 212): 4 мѣсяца тому назадъ въ Клиническій Повивальный Институтъ поступила больная съ жалобою на невозможность совершать совокупленіе: влагалища нѣтъ; наружные половые органы хорошо развиты, дѣвственная плева намѣчена, входа въ рукавъ нѣтъ; вмѣсто того имѣется лишь перепонка, вдавливающаяся на 1 — 2 сустава пальца. Складки на этой перепонкѣ расположены такъ, что можно опредѣлить рѣзко выступающій наружу, продольно (спереди назадъ) идушій шовъ (raphe). Черезъ кишку: на мѣстѣ матки образованіе, напоминающее ее, но въ РД—2 раза большее; оно плотно, болѣзненно, яичники нормальны.— Больной 28 лѣтъ; никогда не имѣла мѣсячныхъ, но съ 24-ю года у нея стали повторяться коликообразныя боли (черезъ 3 недѣли). Распознаваніе-, врожденное отсутствіе рукава, хорошо развитая матка, въ которую выдѣляется мѣсячная кровь (haematometra), хорошо развитые яичники. Рѣшено, сохранив?* матку и яичники, создать новый рукавъ, для чего предположено поступить слѣдующимъ образомъ: разрѣзавъ перепонку по шву, добраться по клѣтчаткѣ до матки и, притянувъ лоскуты перепонки, пришить ихъ къ маткѣ въ области наружнаго зѣва или, бу де окажется зачатокъ влагалища, къ послѣднему. Не вводя катетра ни въ кишку, ни въ пузырь, поразительно легко удалось добраться до нижняго отрѣзка предполагаемой матки и обойти (отдѣлить) его такъ, что онъ, на подобіе соска, торчалъ въ новообразованной соединительнотканной трубкѣ, свободно пропускавшей 2 пальца и зеркало. Нѣсколько уколовъ въ названный отрѣзокъ (нижній отдѣлъ предполагаемой гематометры) не дали, однако, ничего; нигдѣ не оказалось также никакого намека на маточный зѣвъ. Работая (отдѣляя) дальше, операторъ вдругъ попалъ въ брюшную полость, черезъ которую онъ хорошо могъ прощупать всю предполагаемую (имѣвшую вытянутую, продолговатую форму) матку и лѣвые придатки; правыхъ найти не удалось. Когда и теперь проколы матки не дали ничего, операторъ пришелъ къ заключенію, что онъ имѣетъ дѣло не съ гэматометрою, а съ новообразованіемъ (фибромой) матки, которую поэтому и удалилъ по общепринятому способу, оставивъ яичники. Притянувъ затѣмъ лоскуты вышеупомянутой перепонки, онъ пришилъ ихъ 3—4 швами къ брюшинѣ и такимъ образомъ выстлалъ ими новообразованную соединиѣельно-тканную трубку. Рыхлая тампонація іодоформной марлей. Послѣопераціонное теченіе гладкое. Черезъ недѣлю, когда были удалены тампоны, отверстіе въ брюшную полость еще зіяло, такъ что можно было видѣть движеніе кишекъ. Новая тампонація, послѣ которой отверстіе вполнѣ закрылось, благодаря пластическому выпоту. Больная оставалась подъ наблюденіемъ Р/2 мѣсяца, причемъ новообразованный рукавъ нисколько не измѣнился. Вырѣзанное образованіе, не содержавшее полости, оказалось фибрознымъ, съ незначительною примѣсью мышечныхъ волоконъ. Докладчикъ думаетъ, что въ данномъ случаѣ была фиброма зачаточной матки. Послѣдняя, вѣроятно, была двойная (bicornis), при чемъ ножка втораго рога, отходившая, какъ это обыкновенно бываетъ, отъ внутренняго зѣва и въ данномъ случаѣ несомнѣнно представлявшаяся въ видѣ сое- динительно-тканнаго шнурка, была, какъ это вполнѣ понятно, незамѣчена и перерѣзана во время операціи. Такимъ образомъ больная осталась съ зачаткомъ втораго рога и съ обоими яичниками.—Рѣчь Д. О., сопровождавшаяся предъявленіемъ препарата и рисунками на доскѣ, была покрыта рукоплесканіями.

По желанію Д. О., рѣчь его, вопреки установившемуся обычаю, подверглась обсужденію.

В. Г. Бекманъ замѣтилъ, что 2 года тому назадъ ему пришлось сдѣлать искусственное влагалище, вслѣдствіе зарощенія его послѣ омертвѣнія. Проложивъ путь между пузыремъ и кишкой до матки, он ь пересадилъ въ новообразованный ходъ лоскуты изъ малыхъ губъ, расщепленныхъ по основанію. Операція, къ сожалѣнію, не увѣнчалась успѣхомъ, такъ какъ лоскуты были пришиты къ еще кровочившимь стѣнкамъ. Результатъ получился бы, вѣроятно, лучшій, если бы операція была сдѣлана не въ одинъ пріемъ.

К. Ф. Славянскій полагаетъ, что въ случаѣ Д. О. Отта имѣлась не двурогая, а недорозвитая однорогая матка, съ одной трубой, однимъ яичникомъ и неразвившимися двумя влагалищами. За это, между прочимъ, говоритъ то обстоятельство, что правые придатки при операціи не были найдены; нахожденіе же праваго яичника только при изслѣдованіи черезъ кишку неубѣдительно, такъ какъ, по весьма понятной причинѣ, оно могло быть и ошибочнымъ. Пораженіе зачаточныхъ образованій матки новообразованіями наблюдалось неоднократно; между прочимъ, и изъ его, К. Ф-, клиники, много лѣтъ тому назадъ проф. А. И. Лебедевымъ былъ описанъ случай двурогой матки, пронизанной фиброміомами. Въ случаѣ докладчика избыточность ткани, обусловленная порокомъ развитія, носомнѣнно много способствовала благополучному выполненію операціи. Съ другой стороны, однако, нельзя не подчеркнуть находчивости Оператора и не признать, что сдѣланное имъ сообщеніе, по совокупности всѣхъ данныхъ, безспорно единичное вь литературѣ.

Предсѣдательствовавшій во время доклада Д. О. Отта В. А. Вас- тенъ, присоединившись къ мнѣнію К. Ф. Славянсксш), поблагодарилъ докладчика за его весьма интересное сообщеніе.

3) А. Г. Барсуковъ (изъ отдѣленія В. А. Вастена) показалъ больную, у которой омертвѣла и выдѣлилась ¹ /з стѣнокъ рукава. Больная эта, отравившаяся сѣрной кислотой, принята въ Больницу 24/і. 4/и изъ влагалища появилось небольшое кровотеченіе, а 8/п (при нормальной все время температурѣ) докладчикомъ извлеченъ изъ рукава цилиндрическій омертвѣвшій кусокъ, показанный Обществу. По виду и величинѣ этого отпавшаго куска влагалища (состоящаго изъ всей стѣнки съ частью подлежащей клѣтчатки), можно было бы, думаетъ докладчилъ, пораженіе, при которомъ произошло это отпаденіе, назвать отслаивающимъ воспаленіемъ рукава (colpitis dissecans). Причина омертвѣнія осталась неизвѣстной: больная упорно отрицаетъ, чтобы ею самою или кѣмъ-либо другимъ производились какія-либо рукодѣйствія во влагалищѣ. Указавъ на то, что въ данномъ случаѣ нельзя ожидать значительнаго съуженія рукава, докладчикъ замѣтилъ, что ему, кромѣ описаннаго, пришлось еще въ 3-хъ случаяхъ наблюдать омертвѣніе рукава; всѣ 3 раза при брюшномъ тифѣ, въ началѣ 4-й недѣли, когда температура начинала уже спадать. Во всѣхъ этихъ случаяхъ, несмотря на обширность пораженія, значительнаго съуженія влагалища не получилось; зеркалами легко можно было обнажить шейку матки.

Д. О. Оттъ тоже полагаетъ, что у показанной больной нельзя ожидать въ будущемъ значительнаго съуженія влагалища: нужно думать, что рукавъ укоротится и лишь незначительно уменьшится въ поперечникѣ въ верхней ^г/з.

4) Н. С. Киселевъ сообщилъ случай кесарскаго сѣченія по сохраняющему способу. 15/іх минувшаго года въ Петербургское Родовспомогательное Заведеніе, изъ Городской Богадѣльни, доставлена глухонѣмая, 33 л., беременная въ 1-й разъ. О времени послѣдняго мѣсячнаго и перваго движенія плода ничего узнать не могли. Тазъ: вертлюги 26, гребня 22, ости 19, наружный прямой 16*/2, наклонная конъюгата 9, прямой выхода 7, поперечный 8^2 стм. Копчикъ срощенъ съ крест- пемъ неподвижно; лѣвый сѣдалищный бугоръ ближе кпереди, чѣмъ задній. Безъимянныя линіи обоихъ сторонъ симметричны, параллельны и въ значительной мѣрѣ сближены. Окружность таза 79^х/2 стм. Общій видъ его и всего костяка рахитическій; нижнія конечности неправильно искривлены и неравномѣрно утолщены. На 7 ’/2 мѣсяцѣ возникалъ вопросъ о преждевременныхъ родахъ, но Э, Ѳ. Биддеръ высказался противъ, въ виду того, что и тогда нельзя быьо разсчитывать на возможность рожденія жизнеспособнаго ребенка. Роды наступили б/і: отвислый животъ, 1-е затылочное положеніе, окружность живота 92 стм. Сердцебіеніе плода, хорошо слышное еще наканунѣ, теперь уже неслышно, вѣроятно, «вслѣдствіе напряженности брюшныхъ стѣнокъ и сокращенія матки». Прободеніе головки плода казалось неумѣстнымъ потому, что, не смотря на отсутствіе сердцебіенія плода, не были вполнѣ увѣрены въ его смерти; кромѣ того, такая операція была бы сопряжена съ громадными трудностями и сильными пораненіями роженицы. Лоносѣченіе при указанномъ съуженіи таза, высокомъ стояніи не понижавшейся головки и наличности слѣдовъ англійской болѣзни, тоже казалось не подходящимъ. Рѣшено было поэтому прибѣгнуть къ кесарскому сѣченію, которое и произведено докладчикомъ, въ присутствіи Э. Ѳ. Биддера и Б. J\I. Тарновскаго. На шейку матки, послѣ разрѣза брюшныхъ стѣнокъ, наложенъ упругій жгутъ, закрѣпленный шелковой нитью. Извлеченъ живой, доношенный мальчикъ, вѣсомъ въ 4100 грм. Мальчикъ этотъ живъ и по настоящее время. Больная лихорадила 33 дня. Теперь она, совсѣмъ здоровая, показана Обществу.

И. Л. Долинскій находитъ, что кривая температуры, показанная докладчикомъ, походитъ на кривую брюшнаго тифа, которымъ больная, вѣроятно, заразилась, глотая послѣ операціи ледъ. Онъ думаетъ, что оперированнымъ слѣдуетъ давать ледъ изъ прокипяченной воды.

Д. О. Оттъ замѣтилъ, что разсматривая кривую, можно отмѣтить два повышенія, раздѣленныя безлихорадочнымъ промежуткомъ. Первое повышеніе можно поставить въ связь съ послѣдствіями операціи. Что же касается до втораго, то оно, дѣйствительно, напоминаетъ кривую брюшнаго тифа, но, разумѣется, говорить объ этомъ съ полнымъ убѣжденіемъ нельзя.—Переходя къ показанію для кесарскаго сѣченія въ сообщенномъ случаѣ, Д. О. находитъ, что оно покоится на шаткой почвѣ: побѣдителей, конечно, не судятъ, но дѣлать кесарское сѣченіе при относительномъ показаніи и отсутствіи сердцебіенія плода, которое, разумѣется, выслушивалось неоднократно, врядъ-ли основательно.—Что же касается до техники операціи, то экпута теперь не примѣняютъ.* вредъ его доказанъ и клиническими данными, и опытами: докладчикъ можетъ считать себя счастливымъ, что не получилъ атоническаго кровотеченія. Въ заключеніе Д. О.поблагодарить докладчика за интересное сообщеніе.

5) И. С. Каннегисеръ (изъ Клиническаго Повивальнаго Института) показалъ: а) Три матки удаленныя черезъ влагалище ради канкроида шейки, б) Фиброматозно-перерожден- ную матку, удаленную кускованіемъ черезъ влагалище, в) Ііодсывороточный фиброид?), сидѣвшій на небольшой ножкѣ и срощенный съ сальникомъ и кишками. Вмѣстѣ съ опухолью удаленъ и большой кусокъ сальника съ сильно расширенными лимфатическими сосудами. На другой день послѣ операціи больная жаловалась на слабость и сильную чувствительность внизу живота. Въ Douglas овомъ пространствѣ—выпотъ. Проколъ задняго свода далъ небольшое количество сывороточнокровянистой жидкости. Слабость увеличивалась. Предположено послѣдовательное кровотеченіе, ради котораго и рѣшено было предпринять вторичное чревосѣченіе, но больная упорно отказывалась отъ него и умерла на 3-й день послѣ операціи. При вскрытіи большое количество кровяныхъ сгустковъ въ Dou- gl as'овомъ пространствѣ и въ брюшной полости. Больная несомнѣнно была бы спасена, если бы согласилась на вторичную операцію, такъ какъ остановить кровотеченіе, какъ выяснилось при вскрытіи, было бы очень легко. Отрицательный результатъ прокола докладчикъ объясняетъ тѣмъ, что при отечности клѣтчатки игла недостаточно, быть можетъ, проникла вглубь, г) Фиброматозно перерожденную матку, удаленную сочетаннымъ путемъ, въ виду того, что значительная часть опухоли лежала забрюшинно.

И. Л. Долинскій полагаетъ, что въ случаѣ Ъ вторичное чревосѣченіе можно было бы сдѣлать и безъ согласія больной, — очевидно, не понимавшей или не хотѣвшей понять своего положенія.

А. И. Мисевичъ замѣтилъ, что мы не имѣемъ на это никакого права: никакая операція не можетъ быть сдѣлана безъ согласія больной. Онъ живо вспоминаетъ случай изъ своей практики, въ которомъ пуля въ ногѣ солдата была нащупана; оставалось ее вынуть; но больной на отрѣзъ отказался отъ всякой помощи, и его пришлось оставить въ покоѣ.

Д. О. Оттъ вполнѣ присоединился къ мнѣнію д-ра Мисевича. Онъ въ данномъ случаѣ сдѣлалъ все зависѣвшее отъ него, чтобы получить согласіе больной; сказалъ ей, что она навѣрное умретъ безъ операціи, но ничто не помогло: больная не боялась и смерти! Оперировать насильно онъ не считалъ себя въ правѣ.

6) И. I. Рачинскій (изъ Клиническаго Института) показалъ: а) 8 маточныхъ фиброміомъ, б) 3 кисты, удаленныя путемъ чревосѣченія. Въ одномъ изъ этихъ случаевъ, у малокровной и истощенной дѣвушки, операція съ послѣопераціоннымъ временемъ дала, по видимому, толчекъ къ острому проявленію бугорчатки легкихъ: съ 6-го дня послѣ операціи температура стала повышаться до 38,6° по вечерамъ, безъ какихъ бы то ни было осложненій въ оперированной области. Терапевты признали бугорчатку и назначили гуаяколъ; спустя нѣсколько недѣль больная выписалась въ сравнительно хорошемъ состояніи, в) 3 раково-перерожденныя матки, удаленныя черезъ рукавъ по лигатурному способу; въ одномъ изъ этихъ случаевъ, съ сильно распространеннымъ пораженіемъ, возвратъ на мѣстѣ операціи послѣдовалъ уже черезъ 3 недѣли, г) Громадныхъ размѣровъ фрброміому матки, удаленную путемъ чревосѣченія; въ передней стѣнкѣ ея найденъ раково-перерожденный узелъ, д) Фиброміому матки, осложненную кистоаденокарциномою яичника, е) Саркому яичниковой кисты. Больная поступила съ тяжелыми явленіями со стороны брюшины и съ крайнимъ общимъ истощеніемъ. Оказалась киста на перекрученной ножкѣ, вся наполненная излившейся въ ея полость кровью, ж) Саркому яичника, з) Клр сокъ раково-перерожденнаго сальника. Кусокъ этотъ принадлежалъ больной, у которой 3 года тому назадъ было произведено чревосѣченіе по поводу сосочковыхъ яичниковыхъ кистъ; тщательное микроскопическое изслѣдованіе ничего злокачественнаго въ нихъ не открыло; теперешнее пробное чревосѣченіе, предпринятое по поводу вновь появившейся опухоли въ животѣ, со скопленіемъ свободной жидкости въ брюшной полости, обнаружило раковое перерожденіе сальника, печени и селезенки. Изъ всѣхъ 16 оперированыхъ умерла одна отъ воспаленія брюшины.

7) В. Г. Бекманъ (изъ отдѣленія В. А. Вастена) сообщилъ случай межуточной трубной беременности (graviditas intersti- tialis). И. С., 27 л., замужняя, родила 1 разъ 8 лѣтъ тому назадъ. Послѣднее мѣсячное 4 мѣсяца тому назадъ. Считала себя беременной. Захворала внезапно при работѣ: потеряла сознаніе, упала безъ чувствъ и пришла въ себя только въ гинекологическомъ отдѣленіи Обуховской Больницы, куда ее доставили въ 12 часовъ ночи на 19/ѵіі 1897 г. Больная жаловалась на сильную боль въ животѣ, головокруженіе, тошноту и рвоту. Крайне малокровна, пульсъ сосчитывается съ трудомъ. Животъ умѣренно вздутъ, чувствителенъ; явственное зыбленіе. Матка увеличена соотвѣтственно 2^х/ъ мѣсяцамъ беременности. Боковые своды рукава напряжены; задній выпяченъ, тѣстоватъ, при произведенномъ сейчасъ-же докладчикомъ чревосѣченіи брюшная полость оказалась выполненной жидкой артері- яльной кровью и сгустками. Разрывъ найденъ въ области лѣваго рога увеличенной матки. Плодъ лежалъ между кишками; послѣдъ сидѣлъ въ полости разорваннаго плоднаго мѣшка. Круглая маточная связка отходила снаружи отъ плодовмѣстилища. Лѣвая труба переходила слѣва и сверху, въ плодный мѣшокъ. Правые придатки были слегка склеены съ задней стѣнкой матки. Надвлагалищное отсѣченіе матки. Культя покрыта брюшиной по Chrobak'y и погружена въ брюшную полость. Послѣ удаленія крови изъ брюшной полости рана зашита въ два яруса. Больная выздоровѣла.—Препаратъ-, плодовмѣстилище занимаетъ область лѣваго рога матки, который значительно поднимается надъ правымъ рогомъ. Длина края срѣзанной матки, справа, 5 Vs, слѣва 9 стм. На передней стѣнкѣ матки видно легкое углубленіе (на подобіе борозды), идущее косо вверхъ (слѣва направо), и отдѣляющее плодовмѣстилище отъ тѣла матки. Лѣвая труба переходитъ сверху и сзади отъ разорваннаго мѣста въ плодный мѣшокъ/Ширина дна матки 10 стм.; размѣръ срѣзанной поверхности 3 стм. Верхній край матки имѣетъ почти отвѣсное направленіе, поднимаясь вверхъ справа на лѣво. Полость матки, вскрытая продольнымъ разрѣзомъ по передней стѣнкѣ, удлинена соотвѣтственно увеличенію всей матки, не сообщается съ плодовмѣстилищемъ и всюду выстлана утолщенною розоватою отпадающею оболочкою, съ неровной поверхностью. Толщина отпадающей оболочки отъ 0,3 до 0,6 стм., тоньше въ нижнемъ отрѣзкѣ матки, а толще всего у дна (до 0,75 стм.). Толщина стѣнокъ матки 2,5 стм. Въ стѣнкѣ лѣваго рога, на 2 стм. ниже его верхушки и немного снаружи, разорванное мѣсто, съ серебряный рубль. Изъ отверстія торчатъ оболочки и ворсистая ткань. Пуповина соединяетъ еще плодъ, вышедшій изъ мѣшка, съ дѣтскимъ мѣстомъ,, прикрѣпленнымъ къ верхней и обращенной къ полости матки стѣнкамъ плодовмѣстилища. Послѣднее настолько сократилось, что полость его не больше большаго грецкаго орѣха. Стѣнка его толще всего кнутри, гдѣ перегородка между плоднымъ мѣшкомъ и полостью матки не тоньше 2 стм. Стѣнка утончается кнаружи и особенно кверху. Толщина края разрыва внизу 2 — 3 млм., а вверху меньше 1 млм. Еще въ другомъ мѣстѣ, кзади и кверху, стѣнка, на протяженіи серебрянаго пятака, такъ тонка, что черезъ нее просвѣчиваетъ темное кровоизліяніе. Плодный мѣтокъ не сообщается ни съ полостью матки, ни съ трубой» Микроскопическое изслѣдованіе показало, что стѣнка плоднаго мѣшка, даже въ самыхъ истонченныхъ мѣстахъ, состоитъ изъ гладкихъ мышечныхъ волоконъ. Отпадающая оболочка матки только въ немногихъ мѣстахъ сохранила небольшіе островки своего эпителіяльнаго покрова. Она состоитъ изъ плотнаго (компактнаго) ампуллярнаго и желѣзистаго слоевъ. Въ 1-мъ желѣзъ не оказалось; верхняя его часть состояла изъ однихъ децидуальныхъ клѣточекъ и расширенныхъ волосныхъ сосудовъ; въ нижнемъ его отдѣлѣ виденъ еще нѣжный волокнистый остовъ. Здѣсь децидуальныя клѣточки тѣмъ меньше, чѣмъ ближе къ поверхности. Какъ въ этомъ слоѣ, такъ и въ другихъ, между децидуальными клѣточками разбросаны бѣлыя тѣльца въ порядочномъ количествѣ. Въ ампуллярномъ слоѣ, въ децидуальной ткани, видны пустоты, обозначающія расширенныя желѣзы. Отдѣлившійся эпителій этихъ желѣзъ сохранился въ просвѣтѣ ихъ только въ немногихъ мѣстахъ, въ видѣ отдѣльныхъ эпителіяльныхъ клѣточекъ. Въ сравнительно узкомъ желѣзистомъ слоѣ желѣзы представляются въ видѣ круглыхъ разрѣзовъ или длинныхъ трубокъ, выстланныхъ невысокимъ цилиндрическимъ эпителіемъ. Часть желѣзъ расположена уже между пучками маточныхъ мышцъ. --Только-что сообщенное наблюденіе, говоритъ докладчикъ, принадлежитъ къ рѣдкимъ: Hecker собралъ, въ 1859 г., только 26 подобныхъ случаевъ, Hennig, въ 1876 г., 42, а Розенталь на 13 24 случая внѣматочной беременности насчитываетъ только 40 межуточной. Въ ученіи объ этой формѣ существуетъ еще много пробѣловъ. При отличительномъ распознаваніи между лопнувшей трубной и межуточной беременностями, въ пользу  послѣдней, по мнѣнію Бекмана, говорить отсутствіе опухоли трубы и несоотвѣтствіе между величиной матки и срокомъ установленной беременности. Вопросъ о лѣченіи межуточной беременности поднимается только въ послѣднее время. Прежде всѣ подобныя больныя умирали. Докладчикъ нашелъ въ литературѣ всего 1 случай, успѣшно оперированный при лопнувшей межуточной беременности (Tytler). Сообщенный случай, по его мнѣнію, является вторымъ. До разрыва оперировали Engstrom, Нейгебауеръ, Розенталь и др., производя либо надвлагалищное отсѣченіе матки, либо разрѣзъ плоднаго мѣшка съ послѣдующимъ удаленіемъ продукта беременности и зашиваніемъ раны и плодовмѣстилища. Lawson-Tait предлагаетъ опорожнять мѣшокъ и вставить въ него выводникъ, черезъ нижній уголъ брюшной раны. Докладчикъ, съ своей стороны, предлагаетъ у больныхъ, съ полнымъ упадкомъ силъ, удалять матку черезъ рукавъ, что менѣе опасно, чѣмъ чревосѣченіе.— Срѣзанная матка и микроскопическіе препараты отпадающей оболочки показаны Обществу.

А. 1І. Замшинъ полагаетъ, что въ случаѣ докладчика удаленіе всей матки было бы способомъ болѣе благопріятнымъ, въ смыслѣ послѣопераціоннаго теченія, такъ какъ примѣняемый въ такихъ случаяхъ марлевый тампонъ создаетъ свободный стокъ для отдѣленій. Если уже докладчгікъ, дорожа временемъ, остановился на надвлагалищномъ отсѣч е- ніи, то умѣстнѣе былъ бы способъ Д. О. Отта, какъ болѣе простои, скорый и удобовыполнимый.

В. А. Вастенъ въ одномъ случаѣ, который былъ тождественъ со случаемъ докладчика и о которомъ послѣдній забылъ упомянуть, не смотря на то, что онъ былъ сообщенъ у насъ же въ Обществѣ, поступилъ точно также, какъ и Бекманъ. При подобныхъ обстоятельствахъ приходится дорожить каждою минутою; вотъ почему и онъ примѣнилъ надвлагалищное отсѣченіе. Онъ считаетъ еще нужнымъ подчеркнуть, что у подобныхъ ослабленныхъ больныхъ онъ не дѣлаетъ туалета брюшины, оставляя всю кровь въ брюшной полости. Всасываніе жидкой части крови представлаетъ до нѣкоторой степени самопереливаніе (аутотрансфузію). Возможное же возраженіе, что оставленная кровь послужитъ хорошей питательной средой для болѣзнетворныхъ микробовъ, устраняется тѣмъ, что вѣдь всю кровъ удалить нельзя, а разъ зараза попала, то все равно—мало ли, много ли крови,—исходъ будетъ одинъ и тотъ же. Вастенъ не говоритъ уже о томъ, что тщательный туалетъ трауматизируетъ брюшину.—Что касается полнаго удаленія матки, то въ подобныхъ случаяхъ оно неудобно, по его мнѣнію, еще и потому, что черезъ тампонъ все время сочится; кромѣ того, при нѣкоторыхъ условіяхъ, создается возможность поступленія заразныхъ веществъ изъ рукава въ брюшную полость.—Поступая согласно съ вышеизложеннымъ’во многихъ (около 30) случаяхъ, онъ не имѣлъ повода раскаиваться въ своемъ образѣ дѣйствій.

По мнѣнію А. И. Замшина, сохраняя кровь, въ разсчетѣ на ея обратное всасываніе, мы рискуемъ больше, нежели удаляя ее, какъ ма- терьялъ, способный къ разложенію и при томъ содержащій иногда готовыя уже гнилостныя начала, которыя могли попасть изъ разорвавшагося органа.

Д- О. Оттъ полагаетъ, что оставленіе крови въ брюшной полости имѣетъ много невыгодныхъ сторонъ: а) Хотя кровь и всасывается, но она, все-таки, справедливо считается уже потерянной для больной, б) Оставшаяся кровь, т. е., мертвый матерьялъ, можетъ служить отличной питательной средой для болѣзнетворныхъ микробовъ, если таковые случайно попали въ брюшную полость, а вѣдь, отъ этого нельзя быть всегда обезпеченнымъ, ибо идеально-безгнилостной обстановки оыть не можетъ, в) Не всосавшаяся кровь обусловитъ образованіе склеекъ между органами.—Конечно, нѣтъ возможности удалить всю кровь, и тщательный туалетъ, дѣйствительно, наноситъ извѣстную трауму, но этого и не нужно: достаточно 2—3 компрессовъ, незначительное количество оставшейся крови быстро всосется: Д. 0. но согласенъ также съ д-ромъ Вастеномъ и относительно тампона послѣ полнаго удаленія матки: чѣмъ больше сочится изъ рукава, тѣмъ, по его мнѣнію, лучше.—Что касается до сдѣланнаго докладчикомъ предложенія оперировать черезъ рукавъ, то Д. О. вполнѣ съ нимъ согласенъ, подчеркивая, однако, что и при такомъ образѣ дѣйствія слѣдуетъ по возможности держаться сохраняющаго способа.

В. Г. Бекманъ отвѣтилъ А. И. Замшину, что и онъ предпочитаетъ при міомотоміяхъ полное удаленіе матки надвлагалищному срѣзыванію ея; въ данномъ случаѣ, однако, онъ избралъ послѣднюю операцію потому, что ее можно было скорѣе выполнить.—Лроф. Отту’, вполнѣ сочувствуя сохраняющему способу оперированія черезъ рукавъ, онъ не говорилъ, однако, объ этомъ способѣ потому, что считаетъ его умѣстнымъ только при заранѣе установленномъ распознаваніи межуточной беременности и отсутствіи угрожающихъ явленій, обусловливаемыхъ разрывомъ плодовмѣстилища. Кровь, въ вышеизложенномъ случаѣ, была самымъ тщательнымъ образомъ удалена изъ брюшной полости. Бекманъ поступаетъ такъ потому, что въ одномъ случаѣ, въ которомъ при чревосѣченіи, ради лопнувшей беременной трубы, кровь была оставлена, ее затѣмъ, вслѣдствіе повышенія температуры, пришлось выпустить черезъ разрѣзъ задняго свода рукава (см. „Врачъ“, 1898, № 16 и сл.).— В. А. Вастену: докладчикъ крайне сожалѣетъ, что просмотрѣлъ случай Вастена, но несомнѣнно воспользуется имъ при составленіи литературнаго очерка своей статьи, которая скоро появится въ печати.

Докладъ А. А. Драницына-. лѣченіи застарѣлыхъ выворотовъ матки въ одинъ пріемъ*, за позднимъ временемъ, отложенъ до слѣдующаго засѣданія.

Предсѣдатель Дм. Оттъ.

Секретарь Л. Личкусъ.