On the ovariotomy in the postnatal period

Abstract

In the article titled "Abdominal Section During Pregnancy", speaking about complications from ovarian cysts, I joined the majority of authors' opinion that complications require treatment, precisely in the early months of pregnancy since there are cases when both pregnancy and childbirth, as well as the post-partum period, occur safely in the presence of a cyst.

Full Text

Въ статьѣ «Чревосѣченія во время беременности», *) говоря объ осложненіи послѣдней кистами яичника, я вполнѣ присоединился къ мнѣнію большинства авторовъ, что осложненіе это требуетъ лѣченія, именно, оваріотоміи въ ранніе мѣсяцы беременности,—хотя и наблюдаются случаи, когда и беременность, и роды, и послѣродовой періодъ протекаютъ вполнѣ благополучно и при существованіи кисты. Какъ примѣръ возможности послѣдняго я привелъ двухъ роженицъ, бывшихъ подъ моимъ наблюденіемъ въ клиникѣ проф. K. Ф. Славянскаго. Одна изъ нихъ въ послѣднее время снова разрѣшилась въ клиникѣ, но на этотъ разъ въ. виду симптомовъ какъ бы развившагося перекручиванія ножки in puerperio и, повидимому, нагноенія кисты пришлось на 8-й день послѣ родовъ прибѣгнуть къ оваріотоміи, которая, къ сожалѣнію, на спасла больной.

Въ виду сравнительной рѣдкости оваріотоміи въ послѣродовомъ періодѣ я и позволяю себѣ, пользуясь даннымъ случаемъ, остановиться на этомъ вопросѣ.

Приведу сначала исторію предыдущихъ родовъ, бывшихъ подъ моимъ наблюденіемъ.

„Въ 11 ч. утра 18/II 1896 г. въ родильный покой клиники проф. К. Ф. Славянскаго поступила роженица Дарья В—ва, 29 лѣтъ, беременная 3-ій разъ. Половой жизнью живетъ съ 21 года; регулы пришли на 17-омъ году, установились черезъ 4 нед. по 7 дней, йзъ болѣзней перенесла корь, оспу; были бѣли, повидимому, гонорройнаго характера. Роды и послѣродовое время протекало совершенно нормально,—ни на какія отклоненія со стороны половой сферы не жалуется. Беременность.продолжается 10 лунныхъ мѣсяцевъ, прошла безъ осложненій. Роды начались 18/II въ 1-омъ часу ночи. Поступила съ открытіемъ зѣва на 2 1/2 пальца и цѣлыми водами. Животъ при ощупываніи ничего ненормальнаго не представлялъ. Положеніе плода 2-ое затылочное зад. в.; сердцебіеніе ясное, справа. Родовыя боли были довольно слабы, послѣ дозы chinini muriat (0,5) онѣ усилились; въ 3 ч. 20' дня отошли воды при полномъ открытіи зѣва и въ 3 ч. 45' дня родилась доношенная дѣвочка. Послѣдъ былъ выведенъ по Credé, послѣ чего при ощупываніи сократившейся матки справа отъ нея оказалась плотная круглая опухоль, совершенно подвижная на ножкѣ, съ кулакъ величиною, безболѣзненная, по всей вѣроятности, киста праваго яичника. На 3-ій день вечеромъ родильница подвергнута наружному изслѣдованію, послѣ чего ночью у нея начались боли въ животѣ, повышеніе температуры и знобъ; опухоль при ощупываніи чувствительна.

Назначены narcotica въ supposit и salol. Боли исчезли, температура черезъ день спала, и родильница выписалась на 9-ый день здоровой. Опухоль потеряла чувствительность, но не уменьшилась въ объемѣ. Подвижность прежняя“.

Родильницѣ была разъяснена опасность, грозившая ей отъ присутствія опухоли и предложено, когда она нѣсколько выправится, поступить для операціи. Больная согласилась и, дѣйствительно, явилась въ клинику черезъ нѣкоторое время, но почти въ послѣднюю минуту, послушавшись увѣщаній родныхъ, отказалась отъ операціи и выписалась изъ клиники, не смотря на то, что присутствіе опухоли стало тяготить ее и по временамъ вызывало боли въ животѣ, недомоганіе и др. припадки. Въ маѣ 1897 года Д. В—ва снова забеременѣла. Беременность протекала безъ особыхъ осложненій—безпокоили только отеки, непомѣрное увеличеніе живота и боли въ „шишкѣ“. 14/II 98 г. въ 4 ч. дня почувствовала родовыя боли; въ клинику поступила въ 7 ч. 30м. вечера и здѣсь разрѣшилась двумя крупными мальчиками въ 3200 и 3100 grm. вѣсомъ. Боли съ самаго начала родовъ были слабыя, ноблѣ же рожденія перваго плода (8 ч. 15 м. веч.) совершенно прекратились, такъ что пришлось для возбужденія потугъ примѣнять растираніе дна матки. Въ 10 ч. 30 м. вечера вскрытъ пузырь, а въ 11 ч. 40 м. при осторожномъ примѣненіи способа Kristeller‘a родился второй плодъ. По выведеніи послѣдовъ по Credé матка продолжала оставаться атоничной, не смотря на всѣ обычно примѣняемыя средства, такъ что пришлось для остановки кровотеченія прибѣгнуть къ тампонаціи полости матки по Dührssen'y. Въ полость матки было введено два куска іодоформенной марли длиною въ 1 аршинъ и шириною въ 8 верш.; концы марли выведены наружу, а шейка матки плотно затампонирована бѣлымъ асептическимъ марлевымъ бинтомъ. Благодаря тампонаціи кровотеченіе прекратилось, и родильница съ помощью возбуждающихъ средствъ и самопереливанія крови понемногу оправилась отъ остраго малокровія и была перенесена въ палату. Марля была вынута 15/II въ 9 ч. утра.

Вслѣдствіе того, что на родахъ присутствовалъ персоналъ, не видавшій раньше больной, да и сама роженица не упоминала о кистѣ, послѣдняя не была замѣчена ни при родахъ, ни въ первые дни р. partun, не смотря на повторное ощупываніе живота: киста, очевидно, находилась въ Дугласовомъ пространствѣ и была закрыта объемистой дряблой маткой (размѣры ея 17/16 см. р. part, и въ первые дни). Родильница первые два дня чувствовала себя хорошо, но въ ночь на 3-ьи сутки появились сильныя боли въ животѣ, особенно справа, знобъ, смѣнившійся жаромъ, температура поднялась до 39,7. Въ виду сильнаго вздутія живота дано слабительное и поставлено промывательное. Ледъ на животъ.

18/II. Утромъ 38,2 п. 90 д. 22. Самочувствіе лучше. Выдѣленія кровянистыя, безъ запаха. Вечеромъ 38; п. 90 д. 22.

19/II 37.8; п. 90; д. 22; Выдѣл. серозно-кров. Болѣзненность справа отъ матки, размѣры которой 13/13 ст. Вечеромъ 39,1; в. 96 д. 24.

20/II 38,8 п. 93 д. 22. Выд. серозныя. Справа отъ матки, сократившейся до середины разстоянія между пупкомъ и лобкомъ, начинаетъ образовываться чувствительное оплотнѣніе. Днемъ нѣсколько разъ чувствовала себя плохо. Около 1 часу ночи больной сразу стало дурно. Въ это время справа отъ срединной линіи въ области fossae iliacae dextrae была констатирована внезапно появившаяся большая, въ кулакъ величиною, болѣзненная опухоль на ножкѣ—вышедшая изъ Дугласова пространства киста. Въ виду того, что матка въ послѣдующіе дни продолжала постепенно инвольвироваться, выдѣленія серознаго характера были безъ всякаго запаха, боли локализировались главнымъ образомъ справа отъ матки, на мѣстѣ прощупывавшейся кисты, въ сводахъ же никакого выпота не наблюдалось, температура продолжала держаться на высокихъ цифрахъ (38,8—39,1), было естественно—не смотря на полную возможность самостоятельнаго послѣродоваго заболѣванія—всѣ припадки поставить въ связь съ перекручиваніемъ ножки кисты, которое могло случиться при выхожденіи опухоли изъ Дугласова пространства, и съ ея нагноеніемъ, тѣмъ болѣе что, по всѣмъ признакамъ, можно было предположить присутствіе кисты дермоидной, способность которой нагнаиваться особенно велика. Поэтому рѣшено было прибѣгнуть къ оваріотоміи, на которую больная согласилась.

 23/II въ 10 ч. утра подъ хлороформеннымъ наркозомъ д-ромъ А. Р. Фишеромъ сдѣлано чревосѣченіе: Стѣнки живота очень толсты и кровоточивы. Брюшная полость чиста, ни жидкости, ни крови. Брюшина значительно гиперемирована. Матка синеватаго цвѣта, безъ сращеній, доходитъ до средины разстоянія между лобкомъ и пупкомъ. Справа отъ нея киста съ кулакъ величиною, на длинной ножкѣ, покрытая свѣжими плоскотными и старыми въ видѣ перемычекъ сращеніями съ передней и задней брюшиною, сальникомъ и петлями кишекъ.

Кромѣ того въ разныхъ направленіяхъ отъ кисты отходили сращенія, въ видѣ длинныхъ нитей, состоящія изъ однихъ венъ. Ножка перекручена въ 1¹/2 раза. Стѣнки кисты синеватого цвѣта, сосуды переполнены кровью. По отдѣленіи сращеній ножка была перевязана въ 2 пучка, и киста отрѣзана. Лѣвые придатки безъ особыхъ измѣненій. Особеннаго туалета брюшины дѣлать не пришлось. Непрерывныйшолковый шовъ на брюшину и узловатые швы на апоневрозъ и мышцы и на кожные покровы (3-хъ этаж, шовъ). Операція продолжалась 30 м., хлороформа истрачено 40 grm, наркозъ безъ всякихъ осложненій.

До операціи t° 37,5; п. 120. Послѣ операціи въ 1 ч. дня 37.3, п. 120. Вполнѣ оправилась отъ наркоза. Рвоты не было. Самочувствіе хорошее. Вечеромъ: 37,5; п. 120.

24/II. Ночью были боли въ правой сторонѣ живота, къ утру исчезнувшія. При дотрогиваніи эта область болѣзненна. Небольшой кашель, 37,5 п. 120. Въ 1 ч. дня жалобы на жаръ: 38,6; п. 120 д. 24. Выдѣл. сер. съ небольшимъ запахомъ. Спринцеванія. 6 ч. веч. 38,2, п. 130.

25/II 37,8; п. 140. (Въ 4 ч. утра малый, съ перебоями). Выдѣл. безъ запаха животъ нѣсколько вздутъ, болѣзненъ лишь съ правой стороны, кашель. Въ лѣвомъ легкомъ внизу хрипы и легкій шумъ тренія.

Въ слѣдующіе дни при температурѣ, державшейся на 37°, съ десятыми, наблюдался постепенный упадокъ дѣятельности сердца, не смотря на возбуждающія средства. Животъ вздувался все сильнѣе, не смотря на клизмы и газоотводную трубку. 27/II при спринцеваніи подмочена повязка; при перемѣнѣ ея оказалось, что въ одномъ мѣстѣ, между двумя средними швами, рана разошлась, и изъ глубины выдѣляется гноевидная жидкость. Швы сняты, вставленъ небольшой дренажъ.

Hè смотря на всѣ принимаемыя мѣры вздутіе кишекъ увеличивалось все болѣе и болѣе, сердечная слабость возрастала, и 1/III въ 6 ч. утра больная умерла при явленіяхъ септическаго перитонита.

3/III въ 1 ч. дня произведено вскрытіе. Въ полости перикардія около 3-хъ столовыхъ ложекъ свѣтлой прозрачной жидкости. Сердце по бороздамъ значительно обложено жиромъ; длина сердца 9¹/2, ширина 11 см.; отверстія и клапаны безъ измѣненій; мышца сердца дрябла, сѣроватожелтаго цвѣта; толщина стѣнки праваго желудочка 3 mm., лѣваго 8 mm-; полости нѣсколько расширены.—Легкія безъ особыхъ измѣненій, только лѣвое почти сплошь срощено съ грудной клѣткой и діафрагмой. Селезенка сильно увеличена въ объемѣ, представляется дольчатой; ткань дрябла, малокровна, пульпа соскабливается въ большомъ количествѣ, трабекулы замѣтны. Почки сильно увеличены въ объемѣ, капсулы напряжены, отдѣляются легко, ѵѵ. stellatae сильно наполнены кровью; ткань дрябла, желтоватаго цвѣта; корковое вещество утолщено, плохо отличается по цвѣту отъ мозговаго. Въ мозговомъ веществѣ правой почки видны гнойные фокусы величиною отъ просянаго зерна до лѣснаго орѣха. Слизистая лоханки мочеточниковъ, нижней части мочеваго пузыря и мочеиспускательнаго канала мѣстами слегка гиперемирована, обложена гноевидною жидкостью; на задней стѣнкѣ средней части мочеиспускательнаго канала замѣтны два отверстія, ведущія кзади и нѣсколько кверху въ мѣшковатыя углубленія величиною съ кедровый орѣхъ. Эти полости не сообщаются между собой, раздѣлены тонкой перегородкой и наполнены гноемъ. Матка сильно увеличена въ объемѣ (длина 18 ст., ширина 9,5 ст.), дрябла. Внутренняя ея поверхность по мѣстамъ на задней стѣнки бугриста. Стѣнки обложены кровянисто-грязной жидкостью. При разрѣзѣ лѣвой трубы изъ просвѣта выдавливается гной, остатокъ же правой трубы, входящей въ культю, свободенъ отъ гноя. Лимфатическіе сосуды lig. lati инфильтрированы гноемъ. Лѣвый яичникъ слегка увеличенъ въ объемѣ, по периферіи усѣянъ кистами величиною не болѣе перечнаго зерна. Правый яичникъ удаленъ, на культю наложены шелковыя лигатуры; воспалительныхъ явленій въ культѣ не замѣчается. Въ заднемъ Дугласовомъ пространствѣ замѣчаются старыя фибринозныя перепонки. Въ полости брюшины около 700 кб. см. гнойной жидкости. Нѣкоторыя петли кишекъ спаяны между собой фибринозными, легко рвущимися перемычками. Въ печени измѣненія, свойственныя септическому процессу. Желудокъ и кишки вздуты. По Іінеа alba въ нижней части сдѣланъ разрѣзъ около 18 см., проникающій черезъ всю толщу брюшной стѣнки. Въ верхней части нижней трети разрѣза края представляются разошедшимися на протяженіи 5 ст. Окружающія ткани, особенно клѣтчатка, прилежащая къ мышцамъ, инфильтрированы гноемъ. Epicrisis; Coeliotomia. Peritonitis purulenta acuta. Ovariotomia dextra. Septicaemia. Uretritis, cystitis, uretritis et pyelonephritis ac. Uterus post portum.

Удаленная киста достигаетъ величины большаго мужскаго кулака; поверхность ея матовоблестящаго цвѣта, съ просвѣчивающими расширенными сосудами. Во многихъ мѣстахъ обрывки сращеній. У корня опухоли, около ножки, повидимому, остатокъ яичника съ лѣсной орѣхъ величиною. Ножка состоитъ изъ lig. оѵаг., широкой связки и Фаллопіевой трубы. При разрѣзѣ киста оказалась однополостною, наполненною содержимымъ, имѣющимъ видъ vernicis caseosae, перемѣшанной съ тонкими короткими волосами 3—4 см. длиною. Нѣсколько болѣе длинные волосы замѣчаются по внутренней поверхности кисты. Содержимое мѣстами имѣетъ гнойный видъ. Толщина стѣнки опухоли довольно равномѣрная до 3—4 mm., у ножки нѣсколько толще. При микроскопическомъ изслѣдованіи (двойная окраска гематоксилиномъ и эозиномъ) она оказалась состоящей изъ волокнистой соединительной ткани, пронизанной сосудами. Кое гдѣ по периферіи встрѣчаются образованія, похожія на фолликулы; въ остаткѣ яичника такихъ образованій больше, и они выражены яснѣе. Вся толща стѣнки инфильтрирована круглыми элементами съ тою только разницею, что въ болѣе поверхностныхъ слояхъ инфильтрація имѣетъ гнѣздный характеръ, во внутреннихъ же слояхъ инфильтрація идетъ сплошнымъ слоемъ. На срѣзахъ, окрашенныхъ по Gramm'y, на внутренней поверхности кисты найдены въ большомъ количествѣ стрептококки, главнымъ образомъ короткая разновидность (streptococcus pyogenes brevis). Мѣстами встрѣчаются кокки, расположенные въ видѣ кучекъ,—вѣроятно, стафилококки. Тѣ же микроорганизмы найдены и въ содержимомъ кисты. Въ толщу стѣнки они не распространяются. Окраска срѣзовъ на гонококки дала отрицательные результаты. Путь, по которому проникли микроорганизмы въ опухоль, точно выяснить не удалось, на срѣзахъ, приготовленныхъ изъ сращеній и изъ ножки, кокки не были найдены; но составныя части ножки, въ особенности труба, представляли сильныя воспалительныя измѣненія,—обильную мелкоклѣточную инфильтрацію, громадное расширеніе сосудовъ съ массою лейкоцитовъ въ нихъ. Бактеріологическаго изслѣдованія лохій, къ сожалѣнію, произведено не было. Но принимая во вниманіе данныя вскрытія (гнойная инфильтрація широкихъ связокъ, гной въ трубѣ) не будетъ большой натяжкой предположить, что заразное начало по лимфатическимъ сосудамъ или венамъ поступило въ опухоль изъ полости матки. Помятая и сдавленная при родахъ киста представила хорошую почву для воспринятія инфекціи. Но, очевидно, вмѣстѣ съ тѣмъ болѣзнетворные зародыши поступили по тѣмъ же путямъ и въ общій кругъ кровообращенія. Развившіеся же рѣзкіе припадки воспаленія кисты совершенно затемнили явленія общаго зараженія, обусловившаго неудачный исходъ операціи.

При обсужденіи приведеннаго случая самъ собой возникаетъ вопросъ, умѣстна ли и полезна ли вообще оваріотомія въ послѣродовомъ періодѣ при явленіяхъ пуерперальной инфекціи женщины.

Чтобы рѣшить эту задачу, я считаю не лишнимъ привести существующіе теперь въ литературѣ взгляды относительно инфекціи кистъ въ послѣродовомъ періодѣ и ихъ лѣченіи. До послѣдняго времени вопросъ объ инфекціи кистъ мало разработывался въ литературѣ съ бактеріологической точки зрѣнія. Mangold ³) (въ 1895 г.), а послѣ него Heinricius ⁴) взяли на себя трудъ пополнить этотъ пробѣлъ и пришли - въ частности, относительно пуерперальной инфекціи—къ слѣдующимъ выводамъ:

Кисты въ послѣродовомъ періодѣ могутъ подвергаться какъ гнилостной (putrefique) инфекціи, такъ и гнойной (septique). Первая обусловливается сапрофитами, проникающими въ кисту, по Mangold'у.—изъ кишекъ, чрезъ сращенія, которыя развиваются вслѣдствіе механическихъ инсультовъ при родахъ, а по Heinricius‘y—и непосредственно изъ половыхъ путей по кровеноснымъ сосудамъ, напримѣръ, при гнилостномъ эндометритѣ. Симптомы гнилостнаго разложенія кисты—какъ знобъ, жаръ, учащеніе пульса выражены слабѣе, чѣмъ при гнойномъ зараженіи. Упадокъ силъ развивается медленно. Мѣстные симптомы выражены также слабо. Внезапное увеличеніе кисты, сопровождаемое иногда образованіемъ газовъ, обнаруживаетъ часто присутствіе гнилостнаго распаденія. Оваріотомія, всегда показанная при гнилостномъ распаденіи опухоли, даетъ блестящіе результаты.

Септическое (гнойное) зараженіе кисты въ послѣродовомъ періодѣ вызывается піогенными микроорганизмами—streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus, albus et citreus. Во многихъ случаяхъ, когда содержимое кисты имѣетъ явно гнойный характеръ, можно допустить, что зараженіе обусловили cocci pyogenes. Но все же не слѣдуетъ забывать, что иногда и bacterium coli commune можетъ обладать піогенными свойствами, а иногда встрѣчается гной безъ всякихъ признаковъ болѣзнетворныхъ зародышей.

Въ послѣродовомъ періодѣ септическое начало можетъ проникнуть въ кисту четырьмя путями: 1) по лимфатическимъ путямъ; 2) при тазовомъ перитонитѣ зараженіе передается въ кисту черезъ ея брюшинный покровъ; 3) черезъ кровеносные сосуды въ полость ея; 4) по Фаллопіевой трубѣ. Болѣзнетворные зародыши, проникнувъ въ кисту, могутъ долго сохранять свою вирулентность, даже когда явленія пуерперальнаго зараженія уже совершенно ослабѣваютъ.

При гнойномъ зараженіи кисты яичника, въ противоположность зараженію гнилостному, почти всегда развиваются воспалительныя явленія въ серозномъ покровѣ опухоли и образуются сращенія съ сосѣдними органами. Симптомы разнообразны: иногда мѣстная реакція выражена очень рѣзко, сопровождаясь большими измѣненіями въ общемъ состояніи больной; въ другомъ случаѣ развиваются только легкія мѣстныя явленія безъ особеннаго вліянія на общее состояніе больной.

Относительно этого рода зараженія Mangold находитъ труднымъ точно опредѣлить моментъ оперативнаго вмѣшательства. Съ этимъ согласенъ и Heinricius, которому приходилось не разъ убѣждаться, что фокусы септической заразы могутъ встрѣчаться въ сращеніяхъ, развивающихся вокругъ опухолщво время операціи при отдѣленіи ихъ содержимое можетъ излиться въ брюшную полость: а при послѣродовомъ заболѣваніи особенно велика опасность общаго зараженія путемъ операціи: постатистикѣ Mangold's. смертность при этой операціи даетъ 35 на 100.

Что касается до взгляда гинекологовъ на лѣченіе яичниковыхъ кистъ въ послѣродовомъ періодѣ, то большинство авторовъ совѣтуютъ активное вмѣшательство—именно оваріотомію, расходясь только во времени ея производства. Такъ, Rubeska ⁵) совѣтуетъ яичниковую опухоль, подвергавшуюся при родахъ значительному сдавленію, удалять къ концу первой недѣли, если даже никакихъ другихъ показаній, какъ нагноеніе. перекручиваніе ножки и пр. нѣтъ на лицо, т. е. онъ совѣтуетъ ждать лишь на столько, чтобы выяснить вопросъ о пуерперальной инфекціи матки.

Flaischlen ⁶) совѣтуетъ въ послѣродовомъ періодѣ не медлить съ оваріотоміей.

Condamin ⁷) же рекомендуетъ, если нѣтъ немедленныхъ показаній изъ за перекручиванія ножки кисты или нагноенія ея, ждать 4 недѣли; по Olshausen'y ⁸), слѣдуетъ выждать первую недѣлю послѣ родовъ.

Hohl ⁹) держитея такого же мнѣнія,—именно, что первую недѣлю лучше переждать, если нѣтъ особыхъ показаній: во первыхъ, надо дать оправиться женщинѣ послѣ родоваго акта, во вторыхъ—оперировать тѣмъ удобнѣе, чѣмъ болѣе органы инвольвированы.

Pfannenstiel ¹⁰). въ руководствѣ Veit'а, относительно этого вопроса высказывается такъ: «Если опухоль яичника осложняетъ послѣродовой періодъ, то одинаково показуется оваріотомія, потому что именно въ это время возникаетъ опасность перекручиванія ножки и воспаленія опухоли.

Относительно времени, которое наиболѣе благопріятно для производства операціи, надо тщательно взвѣшивать каждый отдѣльный случай. Въ общемъ слѣдуетъ считать доказаннымъ что тамъ, гдѣ нѣтъ осложненій, выжиданіе при тщательномъ наблюденіи за больной ни разу не обусловило вреда. Наоборотъ, и въ особенности при перекручиваніи ножки, инфекціи, а также въ случаяхъ, гдѣ опухоль претерпѣла значительное сдавленіе при родахъ, показана немедленная операція. Puerperium само по себѣ ни на минуту не является противопоказаніемъ».

Не смотря на печальную статистику Mangold'а оваріотомія въ послѣродовомъ періодѣ при гнойномъ зараженіи опухоли должна еще въ настоящее время имѣть право гражданства въ силу соображенія, высказаннаго еще Le Roy des Barres‘омъ ¹¹) именно, что и безъ операціи больная должна погибнуть отъ послѣдствій —хотя и длительныхъ—гноекровія. Между тѣмъ, удаляя очагъ гнойной заразы, примѣняя тщательную очистку и дренированіе зараженныхъ мѣстъ, мы имѣемъ все таки больше шансовъ спасти больную, чѣмъ при консервативномъ образѣ дѣйствій, который, въ сущности, до сихъ поръ сводится къ укрѣпляющему и симптоматическому лѣченію, такъ какъ лѣченіе сыворотками, не смотря на отдѣльныя удачныя наблюденія, нельзя еще признать специфическимъ.

Въ литературѣ, дѣйствительно, описаны случаи поразительнаго излеченія операціей почти безнадежныхъ женщинъ при нагноеніи кисты въ послѣродовомъ періодѣ. Такой случай сообщаетъ, между прочимъ, Schwartz ¹²): родильница залихорадила на 4-ый день послѣ родовъ. Пролечившись въ одной больницѣ около 2-хъ мѣсяцевъ отъ послѣродоваго перитонита, она поступила подъ наблюденіе автора, съ діагнозомъ peritonitis purnlenta, въ слѣдующемъ состояніи: сильно истощенная женщина, въ полукоматозномъ состояніи, съ трудомъ отвѣчаетъ на вопросы. Пульсъ 140, температура колеблется между 3 9,5 и 4 0°,0. Наканунѣ поступленія въ больницѣ проколомъ выпущено изъ полости живота до 2-хъ литровъ гноя. Послѣ тщательнаго изслѣдованія авторъ распозналъ нагноившуюся кисту яичника. Почти in extremis сдѣлано чревосѣченіе, при чемъ найдена лопнувшая нагноившаяся киста съ многочисленными сращеніями. Послѣднія отдѣлены безъ особенныхъ затрудненій, и киста по перевязкѣ длинной ножки удалена. Полость брюшины промыта 10 литрами горячей прокипяченой воды. Туалетъ брюшной полости. Въ виду необходимости быстраго окончанія операціи вслѣдствіе коллапса больной брюшная рана была зашита только 1 рядомъ швовъ. Черезъ нижнюю часть раны въ малый тазъ проведены двѣ толстыхъ дренажныхъ трубки. Первые дни температура не превышала 3 8°,0; на 7 сутки внезапно 40°,0; развилась pneumonia crouposa, которую больная благополучно продѣлала. Полное выздоровленіе.

Heinricius ¹³) устранилъ упорную лихорадку, удаливъ на 8-ой день послѣ родовъ нагноившуюся кисту, между тѣмъ какъ выскабливаніе матки, промыванія ея и впрыскиваніе антистрептококковой сыворотки оставались безрезультатными. Въ полости живота гнойная жидкость. Брюшная рана зашита не вполнѣ; введенъ довольно глубоко тампонъ Miculicz'а.

Такимъ образомъ на поставленный выше вопросъ приходится отвѣчать: оваріотомія въ послѣродовомъ періодѣ при явленіяхъ пуерперальной инфекціи вполнѣ показана, но, къ сожалѣнію, не всегда достигаетъ цѣли. Повидимому, какъ показываютъ случаи Terrillon‘a ¹⁴), Le Hoy des Barres'a, Aust.-Lawrence'a ¹⁵), Mangiagalli ¹⁶), Ноhl‘a, Schwartz'a оваріотомія при нагноеніи опухоли, произведенная въ болѣе отдаленный отъ родовъ срокъ, даетъ лучшій результатъ, можетъ быть, вслѣдствіе ослабленія вирулентности болѣзнетворныхъ зародышей. Такъ, въ случаѣ Hohl‘a (двусторонняя оваріотомія на 4-ой недѣлѣ послѣ родовъ) при пункціи кисты часть содержимаго ея, въ которомъ въ изобиліи были найдены стрептококки, излилась въ брюшную полость, но больная, правда, послѣ' высокой 3-хъ недѣльной лихорадки, поправилась. Менѣе же удовлетворительный результатъ оваріотоміи въ первые дни послѣ родовъ можно объяснить тѣмъ, что не всегда въ это время удается разграничить явленія общей инфекціи отъ явленій, вызываемыхъ кистой, какъ это было въ нашемъ случаѣ; чревосѣченіе же при общей инфекціи даетъ крайне дурной исходъ,—въ этомъ согласны и авторы ¹⁷), смотрящіе на эт; операцію какъ на благодѣтельный пріемъ при лѣченіи послѣродовыхъ заболѣваній и совѣтующіе широко примѣнять ее.

Въ заключеніе позволю себѣ привести слова, которыми, не смотря на благопріятный исходъ всѣхъ операцій, заканчиваетъ свое сообщеніе о 10 оваріотоміяхъ въ послѣродовомъ періодѣ A.-Lawrence: «цѣль, идея моего сообщенія—предостеречь отъ оваріотоміи post partum во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, когда она можетъ быть выполнена раньше».

*) Пользуясь случаемъ, я позволю себѣ здѣсь возразить многоуважаемому д-ру Михину (Ж. Ак. и Ж. б. № 4) на его замѣчаніе но поводу таблицъ „опубликованныхъ случаевъ оперативныхъ пособій при фиброміомахъ, осложненныхъ беременностью“. У меня собраны только случаи консервативной міомотоміи при беременности per coeliotomiam abdominalem. Случаи же надвлагалищныхъ ампутацій матки, ея вылущенія, Кесарскихъ сѣченій и пр. въ мою задачу не входили. Случаи консервативной міомотоміи Кleinhaus‘a приведены у меня подъ № 62—64 (операторъ Rosthorn).