Опыт хирургической коррекции генитального пролапса, обусловленного брюшно-промежностными операциями по поводу рака толстой кишки в анамнезе

Полный текст

Введение

Рак прямой кишки среди злокачественных опухолей занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. В 2017 г. в России зарегистрировано 29 918 новых случаев рака прямой кишки и умерло по этой причине 16 360 пациентов [1].

Согласно рекомендациям NCCN стандартом хирургического лечения местно-распространенного рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и рака анального канала является брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки [1, 2].

С учетом прогресса в хирургической технике, комбинируя методы лечения (химиолучевая терапия, адъювантная химиотерапия), онкологам удается добиваться все более хороших результатов терапии, но появляются и новые проблемы: если раньше после классической БПЭ извлеченный препарат имел вид песочных часов и объем извлеченных тканей был сравнительно невелик, то при выполнении экстралеваторной БПЭ (ЭлБПЭ), показанной пациентам с подтвержденным МРТ врастанием опухоли в мышцы тазового дна, в малом тазу формируется значительная полость, что повышает риск воспалительных процессов [3, 4] и формирования промежностных грыж [5].

Методика ЭлБПЭ заключается в том, что при выполнении промежностного этапа операции диссекцию проводят кнаружи от мышц, поднимающих задний проход, с пересечением последних у места прикрепления к костям таза (рис. 1). Препарат имеет вид цилиндра, отсюда и другое встречающееся в литературе название — цилиндрическая БПЭ.

 

Рис. 1. Линия диссекции при стандартной (a) и экстралеваторной (b) брюшно-промежностной экстирпации

Fig. 1. Dissection line for standard (a) and extralevator (b) abdominoperineal extirpation

 

Показаниями к выполнению ЭлБПЭ считают рак нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки T3–T4. В настоящее время ЭлБПЭ широко используют в ведущих клиниках мира. Некоторые исследователи предлагают во всех случаях БПЭ выполнять экстралеваторную диссекцию [6, 7].

В ряде исследований последних лет показано, что ЭлБПЭ позволяет улучшить онкологические результаты лечения рака прямой кишки дистальных локализаций по сравнению со стандартной БПЭ. Однако в результате экстралеваторной диссекции образуется обширный дефект промежности, требующий пластического закрытия (рис. 2) [8].

 

Рис. 2. Промежностная рана после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации

Fig. 2. Perineal wound after extralevator abdominoperineal extirpation

 

Несмотря на, казалось бы, давний срок существования проблемы, вопрос о пластике дефекта после БПЭ до сих пор открыт.

Для закрытия, образовавшегося после ЭлБПЭ дефекта промежности предложен ряд методик. К ним относятся простое ушивание кожи и подкожно-жировой клетчатки промежности, пластика тазового дна с использованием хирургических имплантатов, пластика с использованием перемещенного мышечного или кожно-мышечного лоскута. Все обсуждаемые методики закрытия дефекта тазового дна обладают своими достоинствами и недостатками.

Наиболее простым и доступным вариантом является ушивание кожи и подкожной клетчатки промежности. По данным литературы, неудовлетворительные результаты такой пластики связаны с высоким уровнем инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде и частым формированием промежностных грыж в отдаленном периоде (с частотой до 67 % [9]) из-за того, что между ушитой кожей и петлями тонкой кишки формируется полость [10].

Следующий вариант закрытия дефекта тазового дна — использование синтетических или биологических тканей. С технической точки зрения этот метод идентичен пластике вентральных грыж сетчатым эндопротезом. Однако при использовании синтетических материалов в условиях лучевой компрометации окружающих тканей возникает риск отторжения трансплантата. Второй серьезный недостаток заключается в невозможности отграничения трансплантата от свободной брюшной полости, что в свою очередь ведет к возникновению массивного спаечного процесса в малом тазу с возможными осложнениями (острая кишечная непроходимость, возникновение кишечных свищей). Использование композитных противоспаечных средств при сетчатом трансплантате проблематично ввиду структуры материала и плохой фиксации противоспаечных гелей [11].

Третий вариант закрытия дефекта тазового дна — перемещение васкуляризованных мышечных лоскутов. С этой целью чаще всего используют большую ягодичную мышцу и прямую мышцу живота (VRAM-пластика). Ввиду сложности выполнения пластика VRAM-лоскутом эту технику преимущественно применяют при обширных дефектах мягких тканей промежности. Данные виды пластики значительно повышают травматичность операции, что ограничивает ее использование у ослабленных и возрастных больных. Возможно возникновение осложнений как в области промежности, так и в области донорского места [11].

Существует большое количество вариантов реконструктивных техник, но проведено немного рандомизированных контролируемых исследований, которые позволили бы поставить точку в этом вопросе; проблема замещения дефекта промежностной раны до сих пор не решена.

Не менее актуальна данная проблема и для врачей-гинекологов. В процессе выполнения ЭлБПЭ затрагиваются структуры, формирующие диафрагму малого таза. В результате после выполнения ЭлБПЭ повышается риск возникновения пролапса тазовых органов у женщин, что значительно влияет на качество жизни и приводит к необходимости последующего хирургического лечения.

Хотя пролапс тазовых органов развивается вследствие предшествующего хирургического лечения, онколог в качестве осложнения в отдаленном послеоперационном периоде эту проблему не рассматривает. При этом данные пациентки в послеоперационном периоде наблюдаются у онколога, но, как правило, даже столкнувшись с пролапсом органов малого таза, к гинекологу не обращаются. Тем не менее по механизму возникновения данная проблема является сугубо гинекологической, и в отдаленном послеоперационном периоде данных пациенток следует направлять к оперирующему гинекологу. Представленная тема практически не освещена в современной медицинской литературе, поэтому задача исследования состояла в изучении вышеизложенной проблематики и создании алгоритма хирургического лечения пациенток, перенесших ЭлБПЭ и столкнувшихся с проблемой пролапса тазовых органов.

Материалы и методы

Цель настоящего исследования заключалась в сравнении непосредственных результатов применения различных видов хирургического лечения пациенток с пролапсом тазовых органов с ЭлБПЭ в анамнезе.

С 2019 г. в Санкт-Петербургскую клиническую больницу РАН обратились несколько пациенток с подобной патологией. С учетом возраста пациенток, наличием сопутствующих заболеваний, задач по сохранению половой жизни были выбраны различные тактики хирургического лечения.

В рамках изучения данной проблемы на текущий момент осуществлено клиническое наблюдение трех пациенток.

Результаты

Клиническое наблюдение 1

Пациентка 80 лет.

В 2016 г. установлен диагноз: «рак прямой кишки pT3N1cM0G2».

Считает себя больной в течение года, когда появились жалобы на неустойчивый стул, повышенное газообразование, следы крови в стуле.

При фиброколоноскопии выявлено образование в прямой кишке на 2 см выше ануса — гистологически верифицировано как инвазивная аденокарцинома.

В июне 2016 г. выполнено хирургическое лечение в объеме лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

В 2019 г. пациентка пожаловалась на ощущение инородного тела в промежности, боли в области промежности (рис. 3).

 

Рис. 3. Состояние пациентки до операции

Fig. 3. Patient’s condition before surgery

 

В данной ситуации показано выполнение гистерэктомии первым этапом хирургического лечения, но в связи с возрастом пациентки, отягощенным соматическим анамнезом, отсутствием анатомических ориентиров, высоким риском интраоперационного повреждения смежных органов от оперативного лечения было решено отказаться. При осмотре также обращало на себя внимание большое количество грануляций по задней стенке влагалища, поскольку количество мягких тканей над надкостницей костей таза после предшествующей операции было минимальным и кровоснабжение этих тканей практически отсутствовало. В течение 3 мес. перед операцией пациентке проводили местную терапию стимуляторами регенерации тканей, но полного заживления грануляций добиться не удалось. В связи с этим, а также по причине высокого риска эрозирования сетчатого имплантата в данной ситуации от установки сетчатого имплантата пришлось воздержаться. В предоперационном периоде пациентке выполнено УЗИ малого таза с целью исключения патологии эндометрия. С учетом вышеперечисленных факторов с целью коррекции пролапса была выбрана пластика собственными тканями, а затем кольпоклейзис по типу модифицированной нами операции Ле Фора.

Этапы операции. В отличие от пластических операций с использованием сетчатых имплантатов с установкой протеза под везиковагинальную фасцию в данной ситуации нецелесообразно выполнять диссекцию фасции, так как это приведет к истончению массива тканей в области рубца и несостоятельности послеоперационных швов в дальнейшем. Достаточно провести диссекцию слизистой оболочки влагалища над фасцией, что позволит в послеоперационном периоде сформировать более плотный и состоятельный рубец (рис. 4).

 

Рис. 4. Диссекция мочевого пузыря

Fig. 4. Bladder dissection

 

После диссекции произведено погружение мочевого пузыря сначала кисетными швами, а затем П-образными (рис. 5).

 

Рис. 5. Погружение отсепарированного мочевого пузыря циркулярными швами

Fig. 5. Immersion of the separated bladder with circular sutures

 

Следующим этапом выполнено сшивание везиковагинальной фасции и оставшейся после ЭлБПЭ части ректовагинальной фасции (рис. 6–8).

 

Рис. 6. Сшивание везиковагинальной и ректовагинальной фасций

Fig. 6. Suturing the vesicovaginal and rectovaginal fascia

 

Рис. 7. Схематичное изображение промежности после завершения операции

Fig. 7. Schematic representation of the perineum after surgery

 

Рис. 8. Финальный этап операции — ушивание кожи

Fig. 8. Skin suturing in the last step of surgery

 

В результате операции был достигнут желаемый клинический эффект (рис. 9).

 

Рис. 9. Спустя 9 мес. после выполнения хирургического лечения

Fig. 9. Nine months after performing surgery

 

Клиническое наблюдение 2

Пациентка 55 лет.

В 2017 г. установлен диагноз: «рак прямой кишки T2N0M0».

В 2017 г. выполнено хирургическое лечение в объеме лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием сигмостомы. Послеоперационный период осложнился подкожным паропроктитом, нагноением раны промежности. Затем сформировался промежностно-влагалищный свищ.

В 2019 г. пациентка пожаловалась на ощущение инородного тела в промежности, боли в области промежности (рис. 10).

 

Рис. 10. Состояние пациентки до операции

Fig. 10. Patient’s condition before surgery

 

В данном клиническом наблюдении отмечена ситуация, похожая на предыдущий случай. Наблюдалось большое количество плохо заживающих грануляций по задней стенке влагалища. В предоперационном периоде проведен трехмесячный курс эстрогенами местного действия со слабым положительным эффектом.

Выбрана схожая хирургическая тактика, но, учитывая отсутствие соматической патологии, наличие анатомических ориентиров, на первом этапе хирургического лечения была выполнена гистерэктомия, затем, после ушивания брюшной полости кисетным швом, по методике, сходной с первым клиническим наблюдением, осуществлен кольпоклейзис.

На этапе гистерэктомии при хорошей визуализации анатомических структур целесообразно использование электрохирургических инструментов. Применение электрохирургических инструментов при влагалищной гистерэктомии обладает рядом неоспоримых преимуществ перед традиционным лигированием (снижение уровня послеоперационной боли, уменьшение интраоперационной кровопотери, уменьшение времени операции по сравнению с традиционными методами) [12].

В данной ситуации был использован электрохирургический аппарат BOWA ARC 400, а также многоразовый лигирующий зажим для открытой хирургии TissueSeal PLUS COMFORT (рис. 11, 12).

 

Рис. 11. Электрохирургический аппарат Bowa ARC 400 и зажим для открытой хирургии Bowa TissueSeal PLUS COMFORT

Fig. 11. Bowa ARC 400 electrosurgical unit and Bowa TissueSeal PLUS COMFORT sealing clamp for open surgery

 

Рис. 12. Применение зажима для открытой хирургии Bowa TissueSeal PLUS COMFORT при проведении влагалищной гистерэктомии

Fig. 12. Use of the Bowa TissueSeal PLUS COMFORT sealing clamp for vaginal hysterectomy

 

В результате операции был достигнут желаемый клинический эффект (рис. 13).

 

Рис. 13. Зона операции на 7-е сутки послеоперационного периода

Fig. 13. Operation area on the 7^th day of the postoperative period

 

Клиническое наблюдение 3

Подобное заболевание нередко встречается у женщин молодого возраста, которые ставят перед хирургом задачу восстановления возможности вести половую жизнь.

Пациентка 36 лет.

В 2015 г. установлен диагноз: «рак анального канала cT4N1M0/урT4N0M0».

В 2016 г. проведено два цикла полихимиотерапии с химиолучевой терапией.

В дальнейшем опухоль прогрессировала, сформировался влагалищно-прямокишечный свищ.

В сентябре 2017 г. выполнена комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией задней стенки влагалища. Пластика задней стенки влагалища VRAM-лоскутом.

Пациентка при первичной консультации жаловалась на ощущение инородного тела в промежности, дискомфорт при половом акте. Как и в вышеописанных случаях на задней стенке влагалища отмечено большое количество грануляций, но в данном случае это не служило препятствием для пластической операции с использованием сетчатого имплантата, так как необходимо было выполнить пластику дефекта (цистоцеле) только в области передней стенки влагалища, где влагалищная фасция была сохранена (рис. 14).

 

Рис. 14. Состояние пациентки до операции

Fig. 14. Patient’s condition before surgery

 

С учетом молодого возраста пациентки, желания жить половой жизнью, отсутствия сопутствующей патологии было решено выполнять пластику с использованием сетчатого имплантата VYPRO (рис. 15–18).

 

Рис. 15. Диссекция мочевого пузыря

Fig. 15. Bladder dissection

 

Рис. 16. Проведение направляющих и фиксирующих нитей для фиксации сетчатого имплантата

Fig. 16. Introduction of guiding and fixing threads to fix the mesh implant

 

Рис. 17. Фиксация сетчатого имплантата VYPRO

Fig. 17. VYPRO mesh implant fixation

 

Рис. 18. Ушивание операционной раны

Fig. 18. Suturing the operating wound

 

Было невозможно фиксировать имплантат к сакроспинальным связкам и мышцам-леваторам в связи с их отсутствием, поэтому фиксация осуществлена через обтураторные отверстия и к надкостнице тазовых костей (рис. 16).

На завершающем этапе пациентке была выполнена пластика задней стенки влагалища. В связи с наличием грануляций, большим натяжением тканей и отсутствием леваторов, а также большим риском несостоятельности операционных швов выполнить одномоментную коррекцию в достаточном объеме не представлялось возможным (рис. 19).

 

Рис. 19. Пластика задней стенки влагалища

Fig. 19. Plastic surgery of the back of the vagina

 

Рис. 20. Финальный этап операции — ушивание кожи

Fig. 20. Skin suturing in the last step of surgery

 

Спустя 4 мес. (рис. 21) по желанию пациентки был проведен второй этап хирургического лечения, который заключался в пластике задней стенки влагалища с целью увеличения глубины влагалища и уменьшения размеров преддверья влагалища (рис. 22–25).

 

Рис. 21. Спустя четыре месяца после первого этапа хирургического лечения

Fig. 21. Four months after the first stage of surgery

 

Рис. 22. Диссекция тканей задней стенки влагалища

Fig. 22. Posterior vaginal wall dissection

 

Рис. 23. Реконструкция задней стенки влагалища

Fig. 23. Posterior vaginal wall reconstruction

 

Рис. 24. Финальный этап операции — ушивание кожи

Fig. 24. Skin suturing in the last step of surgery

 

Рис. 25. Спустя месяц после второго этапа хирургического лечения

Fig. 25. One month after the second stage of surgery

 

Реконструкцию задней стенки влагалища в данной ситуации можно выполнить только за счет жировой ткани и кожи (рис. 23). Основные трудности пластики в данном случае вызваны отсутствием мышц-леваторов и наличием грануляций в зоне перенесенной ЭлБПЭ.

Результатом операции через месяц после вмешательства удовлетворена. Находится под наблюдением оперирующего хирурга.

Обсуждение и выводы

Несмотря на наш небольшой опыт хирургического лечения таких пациентов, уже можно сделать выводы, что на данный момент не существует единого универсального подхода к выбору тактики хирургического лечения данных больных. В каждом конкретном случае необходимо продуманно выбирать тактику хирургического лечения, отталкиваясь от различных факторов, таких как объем ранее перенесенной операции, возраст больной, наличие сопутствующей соматической патологии, желание жить половой жизнью, необходимо также учитывать риски развития эрозии сетчатого имплантата и других осложнений, обусловленных его установкой. Следует отметить хорошие результаты лечения без использования сетчатых имплантатов. Стоит обратить внимание на вопрос необходимости выполнения таким пациенткам гистерэктомии. Гистерэктомию предпочтительно проводить в случаях, когда методом выбора является модифицированная операция Ле Фора, но при невозможности ее осуществления в связи с высокими рисками для пациентки, связанными с отсутствием анатомических ориентиров, ранением смежных органов, возрастом больной, а также наличием сопутствующей соматической патологии, возможно хирургическое лечение и с сохранением матки. В последующем такие пациентки должны находиться под динамическим наблюдением гинеколога.

Об авторах

Андрей Николаевич Плеханов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук»; Частное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева»

Автор, ответственный за переписку.
Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5876-6119
SPIN-код: 1132-4360

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии; ведущий врач — акушер-гинеколог хирургического отделения; заведующий кафедрой оперативной гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Виталий Федорович Беженарь

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929
SPIN-код: 8626-7555

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Михайлович Карачун

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: dr.a.karachun@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6641-7229
SPIN-код: 6088-9313

д-р мед. наук, доцент, заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии, ведущий научный сотрудник, заведующий научным отделением опухолей желудочно-кишечного тракта

Россия, Санкт-Петербург

Федор Витальевич Беженарь

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук»

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5515-8321
SPIN-код: 6074-5051

врач — акушер-гинеколог хирургического отделения

Россия, Санкт-Петербург

Анна Алексеевна Цыпурдеева

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт‑Петербургский государственный университет»; Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7774-2094
SPIN-код: 5208-9707

канд. мед наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета; заведующая гинекологическим отделением с операционным блоком

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Алексеевна Епифанова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук»

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1572-1719
SPIN-код: 5106-9715

заочный аспирант кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии; заочный аспирант кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы