Ulcus rotundum vaginas simplex

Abstract

Both primary neoplasms and vaginal ulcers are very rare. Between the latter, there is a form called Zahn'om for its resemblance to a round gastric ulcer Ulcus rotundum simplex vaginae. In view of that; that she is still very little known, I will allow myself to report a similar case.

Full Text

Какъ первичныя новообразованія, такъ и язвы влагалища встрѣчаются очень рѣдко. Между послѣдними наблюдается форма, названная Zahn`омъ¹ по ея сходству съ круглой язвой желудка Ulcus rotundum simplex vaginae. Ввиду того; что она до сихъ поръ еще очень мало извѣстна, я позволю себѣ сооб щить подобный случай.

Наша больная 64 лѣтъ отъ роду, вдова, рожавшая 2 раза поступила въ гинекологическое отдѣленіе Обуховской больницы съ жалобами на ѣдкія боли. Выпаденіемъ рукава никогда не страдала, пессарія не носила.

Довольно тучная больная правильно сложена безъ замѣтныхъ измѣненій внутреннихъ органовъ кромѣ нерѣзко выра женнаго артеріосклероза. Вокругъ наружныхъ половыхъ частей краснота, распространяющаяся и по внутренней поверхности бедеръ. Изъ рукава выдѣляются жидко-гнойныя бѣли. Рукавъ сравнительно широкъ, влагалищная часть не увеличена. Матка подвижна, тѣло не увеличено, придатки безъ измѣненій. При помощи желобоватыхъ зеркалъ обнажена въ заднемъ сводѣ рукава немного правѣе средней линіи язва, часть которой заходитъ и на заднюю стѣнку влагалищной части Величина язвы въ трехъ-копѣечную монету, форма нс совсѣмъ правильная, но кругловатая. Язва имѣетъ красное дно, покрытое только незначительнымъ количествомъ желтоватаго детрита. Края язвы рѣзки, дно ея находится только немного ниже окружающей слизистой рукава. На ощупь язва гладка, почему она трудно ощупывается пальцемъ.

Послѣ впрыскиванія 0,05 Cocaini muriat. язва была вырѣзана и рана линейно зашита узловатыми швами. Черезъ 7 дней послѣ операціи при снятіи швовъ оказалось, что края раны разошлись. Въ послѣдствіи рана стала заживляться per secundam. Боли прекратились и больная чувствовала себя настолько здоровой, что выписалась изъ больницы не дождавшись окончательнаго излѣченія.

Вырѣзанная язва была фиксирована въ алкоголѣ. Срѣзы изъ кусковъ, заключенныхъ въ целлоидинъ и окрашенныхъ гематоксилиномъ и эозиномъ показали слѣдующую картину. Слизистая рукава, окружающая язву безъ измѣненій. Много- слойный хорошо развитый эпителій рѣзко прекращается на границѣ язвы. Въ нѣкоторыхъ мѣстахъ замѣчается на той-же границѣ внезапное утонченіе эпителіальнаго покрова, который еще на извѣстномъ протяженіи покрываетъ язву въ видѣ тонкаго уже некротическаго слоя. Сама язва состоитъ изъ ткани очень богатой мелкими круглыми клѣтками съ хорошо окрашивающимися крупными ядрами. Между этими клѣтками замѣчается въ небольшомъ количествѣ нѣжная молодая волокнистая ткань. Сосудовъ и коппилляровъ здѣсь сравнительно мало. Верхніе слои описанной ткани, похожей на гранюляціонную, мѣстами пропитаны кровянымъ пигментомъ, мѣстами разрушены кровоизліяніями и некротизированы. На нѣкоторыхъ срѣзахъ видно, что тонкій слой крови покрываетъ и окружность язвы. Сосуды въ толщѣ вырѣзанной стѣнки рукава представляютъ вездѣ картину Endarterit’a. Intima сосудовъ отъ 3 — 5 разъ толще нормальнаго вслѣдствіе обильнаго развитія соединительной ткани, состоящей главнымъ образомъ изъ веретенообразныхъ клѣтокъ. Хотя мнѣ и не удалося найти сосудовъ съ облитераціей просвѣта, все-таки можно сказать, что онъ во многихъ мѣстахъ крайне съуженъ. Характерные- поперечные разрѣзы нѣкоторыхъ сосудовъ, просвѣтъ которыхъ представляется въ видѣ полулуны или щели, вслѣдствіе неравномѣрно сильнаго развитія соединительной ткани въ сосудѣ. Въ одномъ мѣстѣ уже въ области границы язвы видно въ толщѣ влагалищной стѣнки сравнительно большое количество поперечныхъ разрѣзовъ очень тонкостѣнныхъ сосудовъ, набитыхъ кровяными шариками. Между ними попадаются неправильной формы полости, тоже наполненныя красными шариками. Эти полости имеютъ очень тонкiя стенки. состоящiя мѣстами изъ одного индотеліальнаго слоя, мѣстами кромѣ того изъ одного или нѣсколькихъ слоевъ веретенообразныхъ клѣтокъ. Это повидимому крайне растянутые каппиляры и маленькія вены. Имѣютъ ли они отношеніе къ происхожденію язвы, отъ которой они отстоятъ на извѣстномъ разстояніи, я не смѣю рѣшиться высказаться.

Описанная микроскопическая картина вполнѣ соотвѣтствуетъ описаніямъ въ литературѣ круглой язвы рукава. Извѣстны только 8 подобныхъ случаевъ, а въ нашей литературѣ нѣтъ ни одного, такъ что мой является первымъ русскимъ случаемъ. Уже въ первой работѣ Zahn`a. высказано предположеніе, что описываемыя язвы происходятъ отъ недостаточнаго питанія вслѣдствіи измѣненій сосудовъ. Въ первомъ случаѣ Zahn'a, просвѣтъ артеріи, направляющейся къ области язвы, былъ вполнѣ облитерированы Во второмъ случаѣ того-же автора наблюдался тольке эндартеритъ сосудовъ. Мѣстный некрозъ произошелъ послѣ кровоизліянія въ слизистую. Имѣлось нѣсколько язвъ, самый ранній періодъ развитія которыхъ представился въ видѣ буроватыхъ пигментированныхъ пятенъ слизистой рукава. И въ другихъ описанныхъ случаяхъ простой язвы рукава, которые всѣ собраны и составлены въ работѣ Beuttner'a, найдены измѣненія сосудовъ, а у нѣкоторыхъ больныхъ отмѣчены болѣзни сердца (Endocarditis chronica). Въ случаѣ описанномъ Beuttner'омъ²) нашли кромѣ того при вскрытіи ulcus rotundum duodeni. Кромѣ измѣненій въ кровеносной истемѣ нѣкоторые авторы (Klebs) указываютъ на чрезмѣрную кислотность влагалищныхъ и маточныхъ выдѣленій какъ на моментъ благопріятствующій образованію рукавной язвы. Почти всѣ больныя принадлежали къ пожилому возрасту, только у троихъ язва наблюдалась при жизни, у остальныхъ найдены случайно при вскрытіи. Иногда не было никакихъ жалобъ, иногда больныя страдали бѣлями, болью внизу и какимъ-то непріятнымъ ощущеніемъ въ половыхъ частяхъ.

Діагнозъ круглой язвы рукава затрудняется ея рѣдкостью. Больше всего она еще похожа на декубитальныя язвы, по этому слѣдуетъ исключить травматическія поврежденія рукава (выпаденіе, пессаріи). Язва помѣщается въ большинствѣ случаевъ на задней стѣнкѣ рукава, она рѣзко ограничена, краснаго или синеватаго цвѣта, безъ замѣтнаго налета. Окружающія язвы ткани не измѣнены.

Въ болѣе сильно выраженныхъ случаяхъ края язвы круто спускаются, дно ея занимаютъ легко кровоточащія гранюляціи, покрытыя мѣстами сѣровато-гнойнымъ налетомъ Въ такихъ случаяхъ {Skowronski) при первомъ изслѣдованіи почти нельзя различить круглую язву отъ развивающейся раковой язвы. Наблюдаются и множественныя язвы (Zahn ³⁾, Braithwaite⁴), происходящія изъ кровоизліяній съ послѣдующимъ некрозомъ эпителія, начинающимся изъ центра буроватаго пятна (экхи- моза). При сливаніи нѣсколькихъ язвъ получается неправильной формы дефектъ.

Наблюденіе хронически протекающей круглой язвы даетъ возможность исключить новообразованія (Carcinoma или Sarcoma vaginae), проявляющія всегда характерный для опухоли ростъ. Отъ твердаго шанкра круглая язва отличается отсутствіемъ уплотненія ея дна и краевъ, а мягкій шанкръ характеризуется болѣе острымъ теченіемъ и способностью аутоинокуляціи, слѣдствіемъ которой кромѣ рѣдкаго мягкаго шанкра въ рукавѣ наблюдаются одновременно такія же язвы и на другихъ мѣстахъ. Впрочемъ придется въ сомнительныхъ случаяхъ прибѣгать къ специфическому лѣченію, результатъ котораго съ своей стороны говоритъ въ пользу того или другого предположенія.

Относительно лѣченія круглой язвы слѣдуетъ замѣтить, что оперативное удаленіе ея повидимому не даетъ хорошихъ результатовъ. Въ обоихъ оперированныхъ (нашемъ и Skowronsk'аго)⁵ случаяхъ швы. наложенные послѣ изсѣченія язвы разошлись.

* Сообщено въ С.-Петербургскомъ Акушерскомъ Обществѣ съ демонстраціей микроскопическаго препарата 14 ноября 1896 г.

1. Ѵіrchow’s, Archiv Bd. 95, pag 388 и Bd. 115, pag 67.

2. Monatsschrift fur Gebh. u. Gya. 1896 Februar.

3.Virchow's Arch. Bd 115.

4.Lancet. July 21. 1894.

5. Wiener klinische Rundschau. 1895 № 16.