A case of a cancroid of the clitoris and the upper third of the inner surface of the large dentary lips removed by surgery in the Gynecological Department at the Mogilev Obstetrics Department with the removal of all inguinal lymphatic glands

Full Text

Относительно частоты раковаго пораженія наружныхъ половыхъ органовъ мнѣнія, какъ и всегда въ подобныхъ случаяхъ, до извѣстной степени разнорѣчивы; но всетаки на основаніи имѣющихся данныхъ можно прійти къ заключенію, что какъ по отношенію къ другимъ гинекологическимъ заболѣваніямъ, такъ и по отношенію къ раку въ другихъ органахъ вообще и въ половыхъ органахъ въ частности, ракъ наружныхъ половыхъ органовъ встрѣчается значительно рѣже.

Такъ Mayer¹ высказывается, что изъ половыхъ органовъ женщины ракъ встрѣчается всего чаще въ маткѣ, затѣмъ въ грудныхъ желѣзахъ, потомъ въ яичникахъ, и всего рѣже во влагалищѣ и на наружныхъ половыхъ органахъ.

По Gonner’y² ракъ наружныхъ половыхъ органовъ—5 разъ на 100 всѣхъ раковыхъ новообразованій, по Gurlt'y 1 разъ на 100, по Vircliow'y на 35—40 случаевъ рака матки 1 только случай рака наружныхъ половыхъ органовъ. Съ своей стороны мы можемъ только подтвердить эту рѣдкость рака наружныхъ половыхъ органовъ, потому что па 1402 амбулаторныхъ и 851 стаціонарныхъ больныхъ и на 12 случаевъ рака половыхъ органовъ женщинъ вообще въ теченіи послѣднихъ 14 лѣтъ мы наблюдали ракъ наружныхь половыхъ органовъ только въ единственномъ случаѣ, который и составилъ предметъ нашего настоящаго сообщенія.

Въ виду того, что мы нигдѣ не встрѣчаемъ болѣе или менѣе полнаго и обстоятельнаго описанія рака наружныхъ половыхъ органовъ, мы позволяемъ себѣ описанію нашего случая предпослать все то, что удалось намъ сгруппировать разбросанное въ литературѣ по данному вопросу.

Согласно указаніямъ авторовъ самая частая форма рака наружныхъ половыхъ органовъ это канкроидъ или плоскоэпителіальный ракъ, который появляется на нѣкоторыхъ отдѣлахъ наружныхъ половыхъ органовъ чаще, на другихъ рѣже, на нѣкоторыхъ же вовсе не появляется. Клиторъ и наружнoe отверстіе мочеиспускательнаго канала составляютъ мѣста, гдѣ ракъ появляется будто бы всего рѣже. Ракъ наружныхъ половыхъ органовъ появляется въ формѣ узловъ, покрытыхъ утолщеннымъ слоемъ эпителія, напоминающихъ собою папулу psoriasis, которая и составляетъ первоначальную основу пораженія. В послѣдствіе когда раковые узлы поверхностно изъязвляются. они напоминаютъ собою широкія сифилитическія кондиломы, но въ большинствѣ случаевъ они не ограничены подобно послѣднимъ, но вовлекаютъ въ страданіе сосѣднія части и такимъ образомъ распространяются по поверхности или же въ болѣе рѣдкихъ случаяхъ распространяясь вглубь образуютъ кратерообразныя характерныя раковыя язвы. Рѣдко распространяются эти новообразованія съ наружныхъ половыхъ органовъ на влагалище, но зато въ большинствѣ случаевъ при нихъ поражаются паховыя лимфатическія железы и они достигаютъ иногда величины куринаго яйца (Klob) и даже дѣтской головки, какъ это наблюдалъ Schuk.

Гистологическое изслѣдованіе канкроида наружныхъ половыхъ органовъ даетъ приблизительно слѣдующую картину, описаніе которой я заимствую изъ статьи д-ра Чагина³ по препарату А. Ф. Брандта, приготовленному въ патологоанатомическомъ музеѣ проф. Славянскаго: по всему полю зрѣнія въ очень скудной соединительной ткани усматривается большое количество ходовъ и островковъ эпителія идущихъ съ поверхности изъязвленія вглубь, неправильной формы съ мѣняющимся поперечникомъ, такъ что ходы эти то съужи- ваются, то расширяются, нерѣдко они представляютъ боковыя выпячиванія или отростки, которые вступаютъ въ соединеніе съ таковыми же сосѣднихъ эпителіальныхъ ходовъ.

Эпителій входящій въ составъ ходовъ повторяетъ вполнѣ строеніе многослойнаго эпителія; клѣтки, прилегающія къ соединительной ткани цилиндрическія, расположены какъ бы палисадообразно, протоплазма ихъ зерниста, мутна, ядро большое двуконтурное, прозрачное съ однимъ или нѣсколькими ядрышками, слѣдующіе ряды элементовъ клѣтки Мальпигіева слоя представляются круглыми, овальными и располагаются такимъ образомъ, что соединяются между собою зубцами, при чемъ остаются промежутки замѣщенью прозрачнымъ промежуточнымъ веществомъ, наконецъ самый внутренній слой элементовъ эпителіальныхъ ходовъ занятъ роговыми клѣтками въ видѣ очень тонкихъ, прозрачныхъ, безъядерныхъ и прилегающихъ тѣсно другъ къ другу образованій. Мѣстами попадаются различной величины сложныя образованія, которыя состоятъ какъ бы изъ пластинокъ, концентрически наслоенныхъ около одной или цѣлой группы ороговѣвшихъ клѣтокъ. Соединительная ткань, которая находится въ небольшомъ количествѣ между этими ходами мѣстами инфилтрирована грануляціонными элементами содержитъ умѣренное количество соединительнотканныхъ клѣтокъ и неизмѣненныхъ кровеносныхъ сосудовъ.

Ракъ наружныхъ половыхъ органовъ наблюдается всего чаще у женщинъ 40 — 60 лѣтъ, хотя есть наблюденія, указывающія на то, что его можно наблюдать у дѣвушекъ совсѣмъ молодыхъ. Saint-Germain⁴ оперировалъ у 5-лѣтней дѣвочки, Arnott ⁵) у 20-лѣтней. Наслѣдственность, какъ этіологическій моментъ пока никѣмъ не отмѣчена. Располагающимъ моментомъ слѣдуетъ назвать существующій раньше psoriasis, предшествовавшія сифилитическія пораженія (Atchinson), а главнымъ образомъ раздраженіе вслѣдствіе продолжительнаго ношенія пессаріевъ во влагалищѣ.

Симптомы рака наружныхъ половыхъ органовъ состоятъ первоначально въ зудѣ, затѣмъ въ серозно-кровянистомъ отдѣленіи, когда раковые узлы начинаютъ изъязвляться. Это отдѣленіе иногда съ отвратительнымъ запахомъ.

Продолжительность болѣзни отъ 2 до 3 лѣтъ. Рецидивы относительно часты.

Лѣченіе состоитъ въ раннемъ оперативномъ удаленіи новообразованія, при чемъ нѣкоторые операторы предпочитаютъ ножу термокаутеръ или гальванокаустику во избѣжаніе обильнаго кровотеченія, и имѣя въ виду, какъ бы уничтожить этимъ путемъ, такъ сказать, раковую почву.

Въ случаѣ невозможности удаленія новообразованія слѣдуетъ попытаться согласно предложенію Kraske⁶ прикрыть раковое пораженіе, отсепаровавъ нѣсколько края язвы, передвинувъ съ сосѣднихъ частей лоскута, дабы сдѣлать теченіе менѣе злокачественнымъ. Нѣкоторые предлагаютъ пресловутое Condurango. При малѣйшемъ намекѣ на пораженіе лимфатическихъ железъ они должны быть немедленно удалены. Rupprecht⁷ въ засѣданіи Дрезденскаго Гинеколого Акушерскаго Общества 7 января 1886 г., указываетъ на тотъ фактъ, что со временъ Диффенбаха и до Zwcifel'a господствовало мнѣніе не трогать carcinoma vulvae, разъ поражены лимфатическіе железы паховой области; но Rupprecht ратуетъ за ошибочность подобнаго взгляда. Напротивъ, по его мнѣнію, слѣдуетъ подобно предложенію Фолъкмана по отношенію подмышечной впадины при ракѣ грудной железы и при carcinoma vulvae удалить весь жиръ съ лимфатическими железами паховой области. Методъ этого удаленія по Rupprechf'y долженъ состоять въ слѣдующемъ: разрѣзъ отъ tuberculum pubis до spin. ant. sup. ossis ilei, другой внизъ по направленію большихъ сосудовъ. Кожа отсепаровывается вверхъ до aponeur. m. obliqui externi снаружи и до fascia lata, снутри до adductores. Этотъ жировой треугольникъ тупымъ путемъ отсепаровывается къ fovea ovalis и пониже этой послѣдней ѵ. saphena перерѣзывается между двумя лигатурами и вмѣстѣ съ жиромъ отварачивается кверху. Затѣмъ перерѣзывается proc. falcif. внизъ, весь жиръ съ лимфатическими железами держится у впаденія ѵ. saphena въ V. cruralis; послѣ перевязки ѵ. saphena въ этомъ мѣстѣ все это удаляется. Противъ заявленія Rupprecht'а относительно пріоритета его предложенія выступилъ Otto Küstner⁸, ссылаясь на диссертацію Lehmanna 1880 г. изъ клиники Olshausen' а въ Галле, изъ которой видно, что въ двухъ случаяхъ изъ пяти была произведена экстирпація паховыхъ железъ, во 2- хъ ссылается на свою работу: Zur Pathologie und Thérapie des Vulvacarcinoms⁹; изъ 5-ти случаевъ въ 3-хъ была произведена экстирпація паховыхъ железъ.

Въ этой работѣ Küstner высказывается, что нехорошо ли бы было во всѣхъ случаяхъ, даже гдѣ неясно прощупываются паховыя железы все таки ихъ удалять. Въ 1881 г. появилась работа Миllеr'а. въ Berliner Klinische Wochenschrift изъ клиники А. Martin'a, изъ которой усматривается, что въ одномъ случаѣ была произведена экстирпація паховыхъ железъ. Наконецъ, Göner¹⁰ приводитъ пять случаевъ изъ клиники Bischoff'a въ Базелѣ и въ двухъ изъ нихъ были экстирпированы паховыя железы.

Это заявленіе Küstner'a указываетъ на то, что Rupprecht далеко неправъ, утверждая, что, начиная съ Диффенбаха и до послѣдняго времени всѣ будто-бы были того мнѣнія, что разъ поражены паховыя лимфатическія железы при carcinoma vulvae, то эту послѣднюю трогать не слѣдуетъ.

Кромѣ цитированныхъ работъ по данному вопросу слѣдуетъ еще указать на слѣдующія казуистическія данныя: Rondot¹¹ собралъ 27 случаевъ первичнаго рака наружныхъ половыхъ органовъ и вагины. О. Schmidt¹² сдѣлалъ сообщеніе въ Акушерскомъ Гинекологическомъ Обществѣ въ Кельнѣ 3 декабря 1891 г.: «Къ казуистикѣ первичной карциномы наружныхъ половыхъ органовъ и рукава». Три случая съ значительнымъ разрушеніемъ подлежащихъ тканей п инфильт- рацею паховыхъ железъ. Удаленіе заболѣвшихъ тканей и железъ. Возвратъ черезъ 10 мѣсяцевъ.

Восемь случаевъ Rupprecht's¹³. Въ семи процессъ начался съ губы, одинъ съ клитора, ни въ одномъ не была поражена уретра и процессъ не распространился ни на hymen ни на влагалище. Въ 6 случаяхъ изъ 8. были поражены лимфатическія железы, въ 3 случаяхъ заболѣванію предшествовалъ pruritus vulvae.

 Prof. Richet¹⁴ приводитъ одинъ случай epithelioma clitoridis у 40 лѣтней женщины, опухоль величиною въ куриное яйцо, по виду напоминающая цвѣтную капусту. Удалена оперативнымъ путемъ сама опухоль и одна изъ болѣе крупныхъ лимфатическихъ железъ паховой области для гистологическаго изслѣдованія, при чемъ оказалось, что увеличеніе железъ чисто воспалительнаго, неспецифическаго характера.

Dr. Leprévost¹⁵ приводитъ два случая, первый на лѣвой малой дѣтородной губѣ съ пораженіемъ лимфатическихъ железъ соотвѣтственной паховой области. Въ іюнѣ операція удаленія новообразованія съ вылущеніемъ железъ, въ октябрѣ рецидивъ. Второй случай канкроида на лѣвой большой губѣ. Операція. Черезъ 10 мѣсяцевъ съ противоположной стороны въ паховой области пораженіе лимфатическихъ железъ. Вылущеніе опухоли железъ въ концѣ сентября, а въ декабрѣ въ рубцѣ паховой складки рецидивъ, вслѣдствіе котораго больная черезъ нѣсколько мѣсяцевъ умерла.

М. Stumph.¹⁶—Канкроидъ правой большой дѣтородной губы, удаленіе рѣжущимъ Пакленомъ у 60 лѣтней женщины. Выздоровленіе на 20 день.

Д-ръ Тиняковъ¹⁷ въ Саратовской Городской больницѣ встрѣтилъ на 3000 больныхъ 3 случая cancer vulvae слѣдовательно 1 на 1000 больныхъ; ракъ матки 107 слѣдовательно 1 на 30. Одинъ случай — это рецидивъ рака у женщины 80-лѣтней. оперированной д-ромъ Грамматикати больная два года была свободна отъ рецидива. Железы не поражены, 2 случай у 58 лѣтней, 3-й у 61 лѣтней. Имѣя въ виду, что въ этихъ случаяхъ не были поражены лимфатическія железы авторъ считаетъ ракъ наружныхъ половыхъ органовъ менѣе злокачественнымъ чѣмъ въ другихъ областяхъ тѣла. Всѣ три были оперированы и рецидива пока не наблюдалось.

Уже выше нѣсколько разъ упомянутый случай Чагина¹⁸ изъ Калинкинской больницы въ Петербургѣ.

Работа диссертаціонная изъ Берлинской Женской клиники на основаніи матеріала съ 1883 — 1892 г. Георга Шварца¹⁹ о послѣдствіяхъ радикальной операціи наружныхъ половыхъ органовъ и влагалища.

Jacobs²⁰ приводитъ случай рака клитора, развившагося у 59 лѣтней 4 раза рожавшей женщины, страдавшей предварительно сильнымъ зудомъ наружныхъ половыхъ частей. Опухоль величиною съ куриное яйцо удалена оперативнымъ путемъ, вылущены тоже железы. Въ іюнѣ операція, а въ январѣ будущаго года рецидивъ; вновь операція, но у больной черезъ 4 недѣли послѣ этого вновь рецидивъ, отъ котораго она погибла при явленіи кахексіи.

Raether²¹ въ Гамбургскомъ Обществѣ врачей въ засѣданіи 20 февраля 1894 г. демонстрировалъ случай первичнаго рака наружныхъ половыхъ органовъ.

Диссертація Anna Ingermann Атitіп²² изъ Бернской клиники подтверждаетъ рѣдкость первичнаго рака наружныхъ половыхъ органовъ и влагалища. Съ 1871 по 1892 пребывало семь случаевъ рака наружныхъ половыхъ органовъ. Въ одномъ случаѣ, несмотря на распространенность процесса не наблюдалось заболѣванія лимфатическихъ железъ. Лѣченіе состояло в самомъ раннемъ удаленіи новообразованія.

Перехожу теперь къ описанію нашего случая:

P. M., еврейская мѣщанка изъ мѣстечка Кругляны, 60 лѣтъ, отъ роду, поступила въ Гинекологическое Отдѣленіе при Могилевскомъ родовспомогательномъ заведеніи 22-го декабря 1895 г., жалуясь па пораженіе наружныхъ половыхъ частей (№ пріемнаго- журнала 154). Больная занимается домашнимъ хозяйствомъ, въ дѣтствѣ ничѣмъ не болѣла. Первыя мѣсячныя получила на 15 году, которыя повторялись ежемѣсячно въ среднемъ количествѣ безъ болей и продолжались по 3—4 дня. Замужемъ 40 лѣтъ, рожала 11 разъ, правильно въ срокъ, сама кормила. Послѣдніе роды были 18 лѣтъ тому назадъ. Menopausa наступила 3 года тому назадъ. Годъ тому назадъ она почувствовала боль въ наружныхъ половыхъ частяхъ, которая продолжается и до настоящаго времени. Больная соотвѣтственно своему возрасту не представляетъ особенной дряхлости, а также не замѣтно особеннаго истощенія. Кромѣ незначительной распространенности бронхіальнаго катарра и легкой одышки, особыхъ измѣненій не замѣтно.

Наружные половые органы представляютъ ту особенность, что у больной нѣтъ слѣдовъ малыхъ дѣтородныхъ губъ (врожденное состояніе), а большія губы, соприкасающіеся между собою внизу, вверху нѣсколько раскрыты и между ними виднѣется клиторъ въ видѣ кожистаго сосочка безъ уздечки и крайней плоти и заключенной между ними въ обыкновенныхъ случаяхъ головки. На верхней оконечности такъ ненормально сформированнаго клитора. замѣчается довольно рѣзко ограниченное возвышеніе съ изъязвленною поверхностью малиноваго цвѣта и усѣянною маленькими бѣлыми точками. Пониже клитора на верхней трети внутренней поверхности большихъ дѣтородныхъ губъ, по двѣ такихъ же папулъ, съ такою же поверхностію, около сантиметра въ діаметрѣ, болѣе или менѣе круглой формы и отдѣляющіяся другъ отъ друга не глубоко идущею бороздкою. Папулы мало подвижны, но основаніе ихъ въ глубинѣ не представляютъ особеннаго уплотнѣнія ткани. Отдѣляемое изъязвленныхъ поверхностей весьма скудное—слизисто-гнойное. Слизистая оболочка окружающихъ частей восковидно бѣлаго цвѣта, испещрена маленькими красными точками въ видѣ экхимозовъ. Кожица внутренней поверхности большихъ дѣтородныхъ губъ представляетъ до извѣстной степени мраморный видъ, вслѣдствіе того, что нѣкоторыя мѣста лишены пигмента. Слизистая оболочка влагалища также- блѣдна, но вполнѣ здорова, матка въ состояніи атрофіи. Паховыя железы той и другой паховой складки инфильтрированы, нѣкоторыя изъ нихъ достигаются величины крупнаго миндаля въ скорлупѣ.

На основаніи всего найденнаго, исключивъ сифилитическое пораженіе, мы пришли къ заключенію, что имѣемъ передъ собою раковое новообразованіе и для того, чтобы подтвердить этотъ діагнозъ, 7/ii срѣзанъ нами одинь изъ наростовъ, микроскопическимъ изслѣдованіемъ котораго любезно занялся д-ръ мед. Е. И. Ремизовъ. Препаратъ имъ приготовленный былъ демонстрированъ въ засѣданіи Общества Могилевскихъ врачей и описаніе его, сдѣланное д-ромъ Ремизовымъ, привожу, въ слѣдующихъ словахъ: „при микроскопическомъ изслѣдованіи срѣза опухоли больной М., сдѣланнаго отвѣсно къ поверхности самой опухоли и кромѣ того такъ, чтобы захватить и центральную ея часть и периферію, оказывается слѣдующее: на боковыхъ частяхъ препарата сверху видѣнъ нор-  мальный, плоскій, многослойный эпителій, а подъ нимъ слабо-  инфильтрированная грануляціонными элементами соединительная  ткань corii. Это сосѣдняя съ опухолью ткань. Постепенно передвигая въ полѣ зрѣнія препаратъ въ сторону опухоли, прежде всего вступаемъ въ ей периферическую часть, т. е. въ поясъ ея разростанія, здѣсь покровный плоскій эпителій уже рѣзко утолщенъ и какъ бы клиномъ вдается въ подлежащую ткань; самый глубокій слой клѣтокъ (stratum germinativum) содержитъ массу дѣлящихся ядеръ (обиліе каріокинетическихъ фигуръ). При дальнѣйшемъ передвиженіи препарата вступаемъ въ центральную болѣе старую часть опухоли: здѣсь уже не находимъ покровнаго эпителія въ видѣ отдѣльнаго поверхностнаго слоя, вмѣсто него, начиная отъ поверхности опухоли вглубь кожи, встрѣчаемъ тѣсно скученные отдѣльные участки эпителіальной ткани различной формы, отграниченные другъ отъ друга лишь небольшими тонкими тяжами промежуточной соединительной ткани съ волосными сосудами. Клѣтки этихъ участковъ, въ общемъ схожія съ элементами нормальнаго эпидермиса, неодинаковой величины и вида: периферическія болѣе мелки и сильнѣе окрашены (карминомъ), среди нихъ кое гдѣ встрѣчаются фигуры дѣленія. Это клѣтки болѣе молодаго эпителія. Ближе къ центру участка клѣтки постепенно становятся крупнѣе и свѣтлѣе (слабѣе окрашены). Наконецъ въ центрѣ участка находимъ вовсе не окрасившіеся плоскія ороговѣлыя клѣтки, концентрически напластанныя другъ на друга какъ въ луковицѣ (такъ называемые эпидермическіе шары). Наиболѣе глубокія изъ этихъ эпителіальныхъ гнѣздъ вдаются своимъ нижнимъ концомъ въ подлежащую почвенную густо инфильтрированную грануляціонными элементами соединительную ткань, отъ которой вверхъ протягиваются между эпителіальными участками вышеупомянутые тонкіе соединительно-тканные тяжи.

Описанная картина препарата крайне характерна для плоскаго эпителіальнаго или роговаго рака—канкроида.

Разъ микроскопическое изслѣдованіе подтвердило злокачественность новообразованія, то рѣшено, было удалить его оперативнымъ путемъ. 21/хі подъ хлороформомъ сдѣлано excisio овальной формы лоскута обхватывающаго собою кожу и подкожную. клѣтчатку внутренней поверхности большихъ дѣтородныхъ губъ и лобка вплоть до входа во влагалище. Соотвѣтственные края полученной раны сшиты шелкомъ, что удалось сдѣлать безъ особеннаго натяженія. На девятый день сняты швы: prima intentio повсюду и только слѣва разошлись два шва и получилась гранулирующая поверхность, которая въ теченіи нѣсколькихъ дней зажила окончательно. Вылущеніе лимфатическихъ железъ въ паху, въ виду довольно истощеннаго состоянія больной было отложено до 28 марта. Вылущеніе это произведено по вышеописанному способу Rupprecht'a, сначала съ правой, а потомъ съ лѣвой стороны. Удаленъ весь жиръ, а вмѣстѣ съ нимъ и всѣ порядочно увеличенныя лимфатическія железы.

Экстирпированныя лимфатическія железы оказались при микроскопическомъ изслѣдованіи такъ же пораженными раковымъ процессомъ. На препаратѣ, представляющемъ срѣзъ такой железы мы находимъ средн массы мѣстныхъ элементовъ (лимфоидныхъ клѣтокъ) значительное количество мелкихъ раковыхъ тѣлецъ въ видѣ группъ изъ 2—5 эпителіальныхъ клѣтокъ, преимущественно въ фолликулахъ корковаго слоя желѣзы. Нѣкоторые изъ этихъ эпителіальныхъ фокусовъ, путемъ послѣдовательнаго дѣленія клѣточныхъ элементовъ, въ нихъ входящихъ представляются состоящими изъ большаго числа клѣтокъ большей величины чѣмъ прочіе, болѣ? молодые, недавно метастазированные. Въ этихъ болѣе старыхъ фокусахъ внѣшнія клѣтки безцвѣтны, плоски, съ блѣднымъ ядромъ и напластаны другъ на друга концентрическими слоями; центральныя же сильнѣе окрашены. Такимъ образомъ и здѣсь мы получимъ картину аналогичную съ эпидермоидальными шарами раковаго процесса въ главномъ очагѣ.

Нѣжная петлистая строма желѣзы видимо не успѣла еще подвергнутся преобразованію въ строму рака, вѣроятно вслѣдствіе недавности метастатическаго пораженія желѣзъ. Заживленіе лѣвой паховой области наступило первымъ натяженіемъ на правой нѣсколько швовъ разошлось, получилась плохо гранулирующая рана, которая въ концѣ концовъ зажила окончательно и больная 15 мая выписана здоровою изъ заведенія. Досихъ поръ рецидива не послѣдовало.

Рис.1

1. Monatschrift fur Geburtskunde und Frauenkrankhciten 1868. В. XXXII. H. 5 S. 244.

2.Zeitschrift f. Geburtshülfe und Gynâkol. 1882 Bd. VIII H. 1.

3. Журналъ Акушерства и Женскихъ болѣзней 1892 г., стр. 873.

4. Maurel.—  De l’epithelioma vulvaire primitif. Thèse de Pans, 1888.

5. Arnott.— Trans, of the path. soc. Londres, 1875, T. XXIV, p. 157.

6. Centralblatt. für Gynâkologie, 1886, № 20, S. 305.

7. Zeitschrift f. Geburtshülfe u. Gynâkologie, B. VII.

8. Münch. medic. Wochenschrift, 1889.

9. Centralblatt f. Gynâkologie, 1886, № 15, S. 235.

10. I.c.

11. Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chir., 1875, № 14.

12. Журналъ Акушерства и Женскихъ болѣзней, 1892, т. IV, стр. 503.

13. I.c.

14. Gazette de Gynécologie, № 59, p. 262.

15. Gazette de Gynécologie, № 51, p. 181.

16. Centralblatt f. Gynakologie 1891, № 7.

17. Журналъ Акушерства и Ж. Б. 1892 г. т. VI стр. 940.

18. e.c.

19. Журналъ Акушерства и Ж. Б. 1892 г. т. VI стр. 873.

20. Inaug. Diss. Berlin 1893.

21. Centralblatt f. Gynakologie 1895 № 20 S. 550.

22. Inaug. Diss. Berlin 1893.

About the authors

L. Lipinsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files