Features of vascular stiffness in pregnancy complicated by preeclampsia and postpartum

Full Text

Введение

На протяжении всей беременности в организме женщины происходят адаптивно-компенсаторные изменения, цель которых обеспечить наиболее благоприятные условия исхода беременности как для матери, так и для плода. Дезадаптация регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы, которые изменяют тонус сосудов беременной, приводят к таким осложнениям, как преэклампсия [2]. Встает вопрос о поисках методов доклинической диагностики данных осложнений. В последнее время для оценки степени адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности используют показатели эластичности сосудов, к которым относятся скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), индекс аугментации, модуль упругости [3–6]. Параметры центральной пульсовой волны (индекс аугментации) и СРПВ варьируют на протяжении физиологической беременности, средние значения которых свидетельствуют в пользу высокой эластичности сосудов. При беременности, осложненной преэклампсией, выявлены более высокие значения ИА и СРПВ, что, вероятно, обусловлено более ригидными стенками сосудов [7]. Данные некоторых авторов позволяют предположить, что патофизиологические изменения, связанные с преэклампсией, происходят на ранних сроках беременности (уже в первом триместре), задолго до развития клинических проявлений [12, 13]. Вполне возможно, что раннее влияние ангиогенных факторов приводит к изменениям в структуре сосудистой стенки на более ранней стадии [8]. Дезадаптация регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы, которые изменяют тонус сосудов беременной, приводит к таким осложнениям, как преэклампсия, невынашивание, внутриутробная гипоксия и задержка развития плода, а также повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний после родов [9–11]. Отсутствие своевременной диагностики и лечения приводит к малообратимым изменениям артериальной жесткости, влияющим на состояние сердечно-сосудистой системы и после родов.

Результаты могут привести к развитию надежной модели скрининга, которая была бы полезной в ранней терапевтической стратегии для профилактики последствий преэклампсии.

Цель исследования: оценка показателей, характеризующих жесткость артериальной стенки при преэклампсии во время беременности и после родов.

Материалы и методы

Данное когортное сравнительное проспективное исследование проводилось на базе отделений Перинатального центра ФГБУ «СЗ ФМИЦ» с 2013 по 2016 г. В исследование включены 62 беременные женщины. Критериями включения являлись: спонтанно наступившая беременность, возраст от 18 до 35 лет и подписанное информированное согласие. Из исследования исключались женщины с заболеваниями легких, гломерулонефритом, заболеваниями сердца (пороки сердца, миокардит), анемией средней и тяжелой степени, сахарным диабетом независимо от типа, онкологическими заболеваниями, системными заболеваниями соединительной ткани, многоплодной беременностью и беременностью, наступившей при помощи вспомогательных репродуктивных технологий. Были сформированы две группы пациенток. Группу контроля составили 35 женщин с физиологически протекающей беременностью без соматических патологий, основную группу — 27 женщин с преэклампсией умеренной степени тяжести, без преэклампсии в анамнезе.

Для постановки диагноза физиологически протекающей беременности (исключения патологии) при отборе пациенток в соответствии с критериями включения/исключения руководствовались Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

Обследования проводились в сроки 22–24 недели гестации, 32–34 недели гестации и на 7–8-е сут­ки после родов. Жесткость артерий оценивали по данным мониторирования АД аппланационным осциллометрическим методом с исследованием определения ригидности магистральных артерий прибором BPLab по программе Vasotones. Определяли следующие показатели: индекс аугментации (ИА), время распространения отраженной волны (ВРОВ), индекс ригидности артерий (ИРА), скорость распространения пульсовой волны (СРПВ).

Проверка выборочных распределений на нор­мальность проводилась с использованием теста Колмогорова – Смирнова. Для всех рассматриваемых параметров была подтверждена близость их распределений к нормальному закону. В пользу этого вывода говорит и тот факт, что выборочные средние значения всех параметров на всех этапах исследования мало отличались от соответствующих медиан. Наибольшее отклонение среднего значения от медианы было отмечено для выборки СРПВ в третьем триместре беременности и составило 5 %. Это дает основания использовать для анализа данных параметрические методы статистики. Сравнение связанных выборок всех параметров для трех периодов времени с целью установления наличия различий между ними проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа «ANOVA повторных выборок» при уровне значимости P = 0,05. Для проверки наличия взаимосвязей между параметрами рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона. При расчетах использовался пакет статистических программ STATISTICA 10 StatSoft. Форма представления результатов соответствует рекомендациям Т.А. Ланга и М. Сесик [14].

Результаты

При проведении клинико-лабораторного обследования пациентов в исследуемых группах выявлено одинаковое соотношение первобеременных к повторнобеременным, что составляет 3 : 1 в обеих исследуемых группах. В контрольной группе обследованы 35 соматически здоровых женщин со спонтанно наступившей беременностью. Из анамнеза: 23 женщины — первобеременные, 7 — повторнобеременные первородящие, 5 — повторнобеременные повторнородящие. Средний возраст в группе составил 26 лет (± 3,7). Первородящие старшего возраста составили 3 человека. Средний срок родов составил 39 6/7 недели в обеих группах. Операцией кесарева сечения родоразрешены 3 женщины (8,6 %). Среднее артериальное давление 117/74 мм рт. ст. Прибавка массы тела за беременность не превышала 12 кг. Средний ИМТ составил 30,5 кг/м².

В основной группе из 27 женщин: 15 — первобеременные, 6 — повторнобеременные первородящие, 6 — повторнобеременные повторнородящие. Средний возраст составил 29 лет (± 3,9), первородящие старшего возраста — 3 человека. Средний срок родов составил 38 4/7 недели в обеих группах. Операцией кесарева сечения родоразрешены 2 женщины (7,4 %). Среднее артериальное давление 128/83 мм рт. ст. Прибавка массы тела за беременность составила 13,1 кг. Средний ИМТ — 33,2 кг/м².

При анализе параметров артериальной жесткости отмечается повышение значений в основной группе во втором триместре беременности в сравнении с группой контроля. У беременных с преэклампсией отмечается увеличение параметров артериальной жесткости в 22 недели беременности в сравнении с исходными данными в 12 недель гестации, ИА увеличился на 29,3 %, СРПВ — на 12,5 %. С преэклампсией средние значения артериальной жесткости составили: ИА — –32 % (± 7), СРПВ — 7,4 м/с (± 0,9), ВРОВ — 146 мс (± 10), ИРА — 127 мм рт. ст. (± 7,2). В группе контроля ИА в 22 недели гестации в среднем составил – 39,9 % (± 7,8), что на 11,5 % больше исходного значения, СРПВ повысился на 4,2 % и составил 7,31 м/с (± 1), значения других параметров менялись незначительно: ВРОВ — 122 мс (± 7,2), ИРА — 115 мм рт. ст. (± 10,5). Результаты показывают разницу в изменении параметров в 22 недели беременности в основной группе по данным ИА на 17,8 %, что на 1/5 больше в сравнении с группой контроля, разница СРПВ между группами составила 8,3 %.

В основной группе по мере прогрессирования беременности показатели ИА приближались к нулевой отметке, демонстрируя негативную динамику, в отличие от группы контроля, где данный показатель колебался незначительно (рис. 1). Наиболее значимо в основной группе к третьему триместру изменились следующие параметры: ИА в среднем составил — –28 % (± 5,5) + 37 % от исходного, СРПВ — 8 м/с (± 0,9) + 12,5 %, в группе контроля: ИА — – 39,6 % (± 8,1) + 12,2 % в сравнении с данными 12 недель гестации, СРПВ — 7,43 м/с (± 0,82) + 12,5 %.

В послеродовом периоде в обеих группах наблюдается тенденция к восстановлению показателей, характерных для начала беременности, что более заметно в контрольной группе, где данный показатель на 8-е сутки послеродового периода составляет 42,8 %, что незначительно различается с данными первого триместра беременности 45,1 % (см. рис. 1).

Рис. 1. Индекс аугментации в исследуемых группах во время беременности и в раннем послеродовом периоде, %

Fig. 1. Augmentation index in the groups studied during pregnancy and the early postpartum period, %

Такую же тенденцию демонстрирует и СРПВ: во втором триместре данный показатель составил 7,4 м/с (± 0,95) в основной группе, а к третьему триместру уже 8 м/с (± 0,9), что больше значений группы контроля на 8,7 %. СРПВ в группе контроля составил 7,31 м/с (± 1) во втором триместре беременности и 7,43 м/с (± 0,87) в третьем триместре. Высокие значения СРПВ в основной группе сохранялись и в раннем послеродовом периоде (7,9 м/с ± 0,8), чего не было отмечено в группе контроля (7,3 м/с ± 0,65). Разница между группами составила 7,6 % (рис. 2).

Рис. 2. Скорость распространения пульсовой волны в исследуемых группах во время беременности и в раннем послеродовом периоде, м/с

Fig. 2. The propagation velocity of the pulse wave in the studied groups during pregnancy and the early postpartum period, m/s

Показательными являются также параметры ИРА в группе с преэклампсией в сравнении с контрольной группой. Гистограмма динамики ИРА показывает изначальный более низкий показатель в группе контроля (115,3 мм рт. ст. ± 21) относительно основной группы (127,8 мм рт. ст. ± 18,3), при этом разница составляет 12,5 мм рт. ст., что можно расценивать как проявление негативного влияния раннего развития преэклампсии на артериальную жесткость. Отмечен подъем значений на 6,9 мм рт. ст. в группе контроля к третьему триместру, причем в послеродовом периоде данный показатель остается практически неизменным (+ 0,4 мм рт. ст.). Динамика в группе с пре­эклампсией от второго триместра к третьему демонстрирует увеличение ИРА + 14,9 мм рт. ст., что более чем в два раза превышает значения в группе контроля. В послеродовом периоде данный показатель снижается на 8,6 мм рт. ст. ВРОВ в силу влияния дополнительных факторов, не учитываемых в данном исследовании, является неинформативным. (рис. 3, 4).

Рис. 3. Время распространения отраженной волны в исследуемых группах во время беременности и в раннем послеродовом периоде, мс

Fig. 3. Time spread of the reflected wave in the studied groups during pregnancy and the early postpartum period, ms

Рис. 4. Индекс ригидности артерий в исследуемых группах во время беременности и в раннем послеродовом периоде, мм рт. ст.

Fig. 4. The index of arterial stiffness in study groups during pregnancy and the early postpartum period, mmHg

Обсуждение

Полученные в данном исследовании параметры, характеризующие адаптивные особенности в организме женщины на протяжении физиологической беременности и беременности, осложненной преэклампсией, в основном совпадают с данными отечественной и зарубежной литературы. Так, A.O. Robb et al. (2009) указывает на увеличение СРПВ и ИА у женщин с ПЭ по сравнению с нормотензивными беременными, тогда как A. Elvan-Taşpinar
et al. (2011) не выявили подобных изменений с требуемой достоверностью, что связано с достаточно широкой выборкой критериев включения [3, 5, 7]. Однако работы C. Kaihura et al. (2011) и T. Akhter (2013) свидетельствуют о достоверном увеличении показателей СРПВ при сохранном ИА. А авторы M. Spasojevic et al. (2009) подтверждают рост ИА, что совпадает с нашими данными, но в исследовании A. Khalil et al. (2010) не оценивали другие показатели артериальной жесткости [8, 11, 13, 15]. Отмечено, что в ряде исследований наблюдается повышение жесткости сосудов при преэклампсии, однако сравнение этих исследований затруднено из-за отсутствия унифицированных
методик.

В данном исследовании параметры центральной пульсовой волны (индекс аугментации и скорость распространения пульсовой волны) варьируют на протяжении физиологической беременности, значения которых отражают высокую эластичность сосудистой стенки. Отмечено увеличение показателей ИА на 16,7 % от 12 недель беременности к моменту родов и восстановление значений на 8-е сутки после родов, что соответствует показателям 22 недель беременности. Однако при преэклампсии происходит больший рост показателей к моменту родов по сравнению с ранним сроком беременности: ИА на 29,3 %, СРПВ на 12,5 % с сохранением значений и в послеродовом периоде. Данные изменения свидетельствуют о снижении адаптации и развитии устойчивых изменений жесткости сосудистой стенки у пациенток с преэклампсией, о сохранении артериальной жесткости в послеродовом периоде на 30 % больше исходного, что может являться фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений в перспективе [16].

Данный сфигмометрический метод демонстрирует физиологическую адаптацию сосудов к гестационному процессу и отражает изменения, связанные с преэклампсией, в том числе и после родов. Таким образом, методика позволяет оценить адаптивный резерв сосудистой стенки с целью прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений, что открывает новые возможности доклинической диагностики преэклампсии и создания новой модели скрининга.

Информация о конфликте интересов

Статья прочитана и одобрена всеми авторами; все авторы уверены, что рукопись отражает действительно проделанную работу. Данная рукопись, а также никакая часть данной работы ранее нигде не публиковалась. Конфликт интересов авторов отсутствует.

Информация о финансировании. Источник финансирования — ФГБУ «СЗ ФМИЦ им. В.А. Алмазова».

Информация о вкладе каждого автора:

Н.Р. Рябоконь — cбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текст.

И.Е. Зазерская, О.О. Большакова — концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация полученных данных.

About the authors

Nikita R Riabokon

Author for correspondence.
Email: n-i-k-o-n@mail.ru
Researcher, Research Laboratory of antenatal pathology, Institute of Perinatology and Pediatrics Russian Federation

Irina E Zazerskaya

Email: zazera@mail.ru
Ph.D., deputy director of the Research Institute of Perinatology and Pediatrics for Research, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Perinatology and Pediatrics Russian Federation

Olga O Bolshakova

Email: Bolshakova_OO@almazovcentre.ru
Ph.D., Head of Research Department of Clinical Research and Evidence-Based Medicine Russian Federation

References

Supplementary files