Comparative Assessment of Morphological Features of the Gravid Endometrium in Fetal Loss

Full Text

Обоснование

Демографические показатели во всем мире с течением времени претерпевают глобальные изменения в сторону снижения рождаемости. Мировой опыт показывает, что на данном этапе не существует эффективной модели повышения демографических показателей [1, 2].

Реализация процессов деторождения отражает влияние комплекса факторов, где основополагающую роль играют не только социально-экономическая стабильность и репродуктивное здоровье семьи, но и реализация репродуктивного контроля со стороны женщин (отложенное материнство, планирование беременности, желанные дети). Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) было призвано улучшить демографические показатели во всем мире, однако достичь этого не удается. Данный факт свидетельствует о том, что ВРТ является скорее методом стабилизации и компенсации в реализации репродукции человека, нежели инструментом демографической политики [3].

Многочисленные исследования показывают, что основной акцент в программах ВРТ ориентирован на оценку эмбриона, и сегодня можно констатировать, что внедрение предимплантационного генетического тестирования эмбрионов с целью переноса эуплоидного эмбриона, к сожалению, так и не привело к значимому повышению эффективности программ ВРТ. В связи с неоспоримостью данного факта медицинское сообщество должно осмыслить роль эндометриального фактора как основной детерминанты успеха протоколов ВРТ и вынашивания беременности в целом [4–10].

Кроме непосредственной оценки готовности эндометрия к имплантации крайне важно выявление причин репродуктивных потерь, как в протоколах ВРТ, так и при привычном невынашивании беременности, а именно изучение особенностей морфогенеза трансформации эндометрия, основанного на балансе стероидогенеза, иммуногенеза, ангиогенеза и апоптоза [11, 12].

Общеизвестно, что при наступлении беременности под влиянием эстрогенов и прогестерона путем аутокринной и паракринной регуляции, а также баланса иммунных клеток активируются гены, ответственные за гравидарную трансформацию, регуляцию имплантации и инвазию трофобласта [13–15].

Трофобласт и эндометрий экспрессируют высокие уровни иммунологических факторов, таких как прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF), контролирующий процессы децидуализации и инвазии через интерлейкин-4Ra/PIBF-рецепторный комплекс [16, 17], и стромальный клеточный фактор-1 (SDF-1, CXCL12) влияющий на выживание и рост трофобласта и децидуоцитов, а также на нормальный ангиогенез путем баланса проангиогенных и антиангиогенных факторов [18–20].

Развитие беременности на ранних сроках сопряжено с физиологически низким содержанием кислорода и наличием среды с условиями анаэробного метаболизма [21, 22]. Избыток кислорода ведет к активации синтеза активных форм кислорода, оксидативному стрессу и клеточной токсичности с последующим самопроизвольным абортом, и идиопатическому привычному невынашиванию беременности [23, 24].

Адекватную микроциркуляцию обеспечивают капилляры и концевые ветви спиральных артерий в компактном слое гравидарного эндометрия. Их эндотелий экспрессирует CD34⁺ (ангиогенные стволовые клетки), обладающий выраженными антиапоптотическими свойствами. Доказано, что повышенная плотность кровеносных сосудов с высокой экспрессией CD34⁺ в децидуальной оболочке связана с ранними потерями беременности [25, 26].

Нарушение гемоциркуляции в растущем эмбриоплацентарном комплексе является мощным индуктором окислительного стресса и активации апоптоза. Апоптоз в клетках трофобласта обеспечивает процессы имплантации и плацентации в пределах эндометрия, при этом в децидуоцитах гравидарного эндометрия в физиологических условиях апоптоз отсутствует [27–29].

Изучение отдельных факторов, влияющих на репродуктивный потенциал эндометрия, не формирует общей стратегии понимания патогенетических механизмов наступления и прекращения развития беременности, а значит и способов профилактики повторных репродуктивных потерь, что обусловливает значимость комплексного подхода к данному вопросу.

Цель — сравнить морфологические особенности абортивного материала при неразвивающейся беременности I триместра, наступившей после применения методов ВРТ, а также при привычном невынашивании беременности.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ морфологического профиля абортивного материала при неразвивающейся беременности I триместра на сроке 7–8 нед. Группы сформированы с учетом трансформации гравидарного эндометрия: I группа — полноценная гравидарная трансформация эндометрия после ЭКО (n=20), II группа — неполноценная гравидарная трансформация эндометрия после ЭКО (n=42), III группа (сравнения) — полноценная трансформация гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра у пациенток с привычным невынашиванием беременности (n=20). Контрольную группу составили 15 образцов абортивного материала после прерывания беременности по желанию женщины (хирургическим путем) при эмбриогистологическом сроке 5–8 нед. Оценка всех иммуногистохимических исследований проведена в компактном слое гравидарного эндометрия.

Гистологическое исследование

Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине (рН 7,2), после стандартной гистологической проводки в гистопроцессоре Leica TP1020 (Leica, Германия) заливали в парафин на приборе модульной системы заливки TES 99 (Medite, Германия). Из полученных блоков изготавливали срезы толщиной 3–4 мкм на микротоме Rotary 3002 (PFM, Германия) и окрашивали их гематоксилином и эозином (ООО «БиоВитрум», Россия). Исследование проводили на микроскопе Olympus CX31 (Япония) при увеличениях ×100, ×400.

Иммуногистохимическое исследование

Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах, нанесенных на предметные стекла, покрытые поли-L-лизином с использованием одноэтапного протокола и последующей демаскировкой антигена. Метод включал качественную и количественную оценку экспрессии маркеров с использованием первичных поликлональных кроличьих антител к рецепторам:

• anti-PIBF — клон ab 151491 в стандартном разведении 1:200 (Abcam, Великобритания);
• anti-SDF-1 — клон ab 9797 в разведении 1:100 (Abcam, Великобритания);
• anti-AIF(Е20) — клон b32516–100 в разведении 1:200 (Abcam, Великобритания);
• CD34⁺ — клон QBEnd-10 в разведении 1:25 (Dako Cytomation, Dako, Дания).

В качестве системы визуализации использовали Abcam Mouse and Rabbit Specific HRP Plus (ABC) Detection IHC Kit (RTU) — клон ab93697 (Abcam, Великобритания), а также Dako Cytomation LSAB2 System-HRP (Dako, Дания). Цифровую микроскопию проводили на микроскопе Olympus BX46 (Olympus, Япония) с использованием программного обеспечения CellSens 47 Entry (Olympus, Япония). Экспрессию изучаемого маркера рассчитывали с помощью программы «ВидеоТест-Морфология 5.2» («Видео-ТесТ», Россия) в 10 полях зрения при ×400. В каждом срезе в 5–10 полях зрения в зависимости от объема материала (в среднем в 7 полях) оценивали:

• относительную площадь экспрессии в процентах как отношение площади иммунопозитивных клеток к общей площади препарата по формуле S=S_{позитив}/S_общ×100;
• оптическую плотность экспрессии (вычислялась автоматически);
• средние величины исследуемых показателей.

Статистический анализ данных

Статистическую обработку данных проводили с использованием SPSS 23.0 (США) и GraphPad Prism 9 (США). Параметры распределения выборки оценивали при помощи критерия Колмогорова–Смирнова. Для определения статистической значимости различий между количественными параметрами нормально распределенных данных исследуемых групп использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с расчетом 95% доверительного интервала. При непараметрическом распределении данных применяли критерий Краскела–Уоллиса множественных сравнений групп с расчетом межквартильного размаха. Данные с ненормальным распределением представлены в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей, с нормальным распределением — в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего. Рассчитан апостериорный тест по методу Данна. Взаимосвязь показателей оценивали по силе связи с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) р принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Гистологическая картина полноценной гравидарной трансформации эндометрия в абортивном материале после ЭКО и привычном невынашивании беременности однотипна и представлена зрелыми децидуоцитами эпителиоидного типа с обильной цитоплазмой и светлым пузырьковидным ядром. Клетки компактно прилежат друг к другу, отмечается слабо выраженный отек, может присутствовать скудная лимфоцитарная инфильтрация. Железы компактного слоя со щелевидным или несколько эктазированным просветом, выстланы низким кубическим эпителием.

Морфологическая картина неполноценной гравидарной трансформации в абортивном материале после ЭКО характеризовалась отечной стромой секреторного типа с незрелыми децидуоцитами полигональной формы с овоидным ядром без формирования единого эпителиального пласта. Железы компактного слоя секреторного типа с разной выраженностью секреторной активности цилиндрического эпителия. При иммуногистохимическом исследовании экспрессию PIBF, SDF-1, AIF верифицировали в железах и строме компактного слоя эндометрия. Экспрессия эндотелиального маркера CD34⁺ определена в эндотелии капиллярного русла и концевых отделов спиральных артерий.

При сравнительной оценке PIBF верифицировано статистически значимое снижение экспрессии в железах (p=0,04) и строме (p=0,001) компактного слоя гравидарного эндометрия при неполноценной гравидарной трансформации эндометрия по сравнению с полноценной трансформацией (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение средних значений площади экспрессии (%) исследованных маркеров в железах и строме в зависимости от полноценности гравидарной трансформации эндометрия после ЭКО

Table 1. Comparison of the average expression area (%) values of the studied markers in the stroma and glands, depending on the usefulness of the gravid transformation of the endometrium after IVF

Маркер	I группа (n=20)	II группа (n=42)	t	Уровень p
Железы
Anti-PIBF	14,4±0,7	12,6±0,5	2,09	0,04
Anti-SDF-1	20,3±1,7	14,9±0,8	2,87	0,005
Anti-AIF	9,8±0,7	13,7±0,7	3,94	0,0002
Строма
Anti-PIBF	20,6±0,9	15,4±0,5	5,05	0,001
Anti-SDF-1	40,1±1,2	27,4±1,2	7,48	0,00001
Anti-AIF	15,6±1,1	18,0±1,1	1,54	0,128
СD34+	4,4±0,4	4,2±0,2	0,45	0,656

Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего. t — статистический критерий, рассчитываемый статистической программой для дополнительного обоснования статистической значимости; PIBF — прогестерон-индуцированный блокирующий фактор; SDF-1 — стромальный клеточный фактор-1; AIF — апоптоз-индуцирующий фактор.

 

При сравнении экспрессии SDF-1 также верифицировано ее статистически значимое снижение в железах (p=0,005) и строме (p=0,00001) при неполноценной трансформации гравидарного эндометрия. Сравнительная оценка экспрессии AIF в железах гравидарного эндометрия выявила статистически значимое повышение показателя в железах эндометрия в группе с неполноценной гравидарной трансформацией эндометрия (p=0,0002) без статистически значимых различий в строме эндометрия (p=0,128). При сравнении экспрессии эндотелиального маркера СD34⁺ статистически значимых отличий между группами не выявлено (p=0,656).

Таким образом, результаты сравнительного анализа показали, что при неполноценной гравидарной трансформации эндометрия при неразвивающейся беременности после ЭКО верифицировано статистически значимое снижение экспрессии PIBF и SDF-1 в железах и строме. Полученные данные позволяют предположить, что снижение экспрессии иммунологических маркеров PIBF и SDF-1 приводит к нарушению регуляции клеточного цикла, патологии инвазии трофобласта, потере локальной иммуносупрессии и выкидышу [30, 31].

Высокая экспрессия AIF в железах гравидарного эндометрия и высокая экспрессия CD34⁺ в строме эндометрия свидетельствуют о гипоксии эндометрия и патологической активации процессов ангиогенеза и апоптоза. Необходимо отметить, что нарушение сосудистой циркуляции в растущем эмбриоплацентарном комплексе является мощным индуктором окислительного стресса с последующим высвобождением провоспалительных цитокинов и активации апоптоза [32, 33].

Следует подчеркнуть, что несмотря на полноценность гравидарной трансформации стромы и желез эндометрия в абортивном материале после ЭКО, верифицировано статистически значимое снижение экспрессии исследуемых маркеров (PIBF и SDF-1) и статистически значимое повышение экспрессии AIF и CD34⁺ по сравнению с показателями в контрольной группе (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнение средних значений площади экспрессии (%) прогестерон-индуцированного блокирующего фактора, стромального клеточного фактора-1, апоптоз-индуцирующего фактора и эндотелиального фактора в полноценно сформированном гравидарном эндометрии

Table 2. Comparison of the average expression area (%) values of the progesterone-induced blocking factor, stromal cell-derived factor-1, apoptosis-inducing factor and endothelial factor in the fully formed gravid endometrium

Маркер	Контрольная группа (n=15)	I группа (n=20)	III группа (n=20)	Уровень p
Железы
Anti-PIBF	24,12 (22,63–25,61)	14,34 (12,84–15,83)	8,64 (7,33–9,95)	pк–I=0,0001 pк–II=0,0001 pI–II=0,0001
Anti-SDF-1	22,43 (20,99–23,87)	20,32 (16,97–23,66)	10,86 (9,54–12,19)	pк–I=0,261 pк–II=0,0001 pI–II=0,0001
Anti-AIF*	4,08 (3,42–4,75)	9,76 (8,75–10,77)	10,39 (9,15–11,62)	pк–I=0,0001 pк–II=0,0001 pI–II=0,512
Строма
Anti-PIBF	31,52 (29,89–33,15)	20,63 (18,80–22,45)	19,57 (17,0–22,14)	pк–I=0,0001 pк–II=0,0001 pI–II=0,509
Anti-SDF-1	26,19 (24,13–28,25)	40,05 (35,79–44,31)	23,39 (19,45–27,33)	pк–I=0,0001 pк–II=0,201 pI–II=0,0001
Anti-AIF	5,01 (4,32–5,70)	15,63 (14,19–17,08)	14,15 (12,17–16,13)	pк–I=0,0001 pк–II=0,0001 pI–II=0,331
СD34+	2,78 (2,47–3,09)	4,37 (3,73–5,02)	3,51 (3,38–3,64)	pк–I=0,001 pк–II=0,003 pI–II=0,035

Примечание. Данные представлены в виде медианы и 95% доверительного интервала. PIBF — прогестерон-индуцированный блокирующий фактор; SDF-1 — стромальный клеточный фактор-1; AIF — апоптоз-индуцирующий фактор. * F-тест составил 27,759.

 

Представленные данные демонстрируют при полноценной гравидарной трансформации эндометрия в абортивном материале после ЭКО статистически значимое снижение экспрессии PIBF в железах и строме по сравнению в показателем в абортивном материале контрольной группы (p=0,0001 и p=0,0001 соответственно). При сравнении показателей при полноценной гравидарной трансформации эндометрия после ЭКО и привычном невынашивании беременности выявлены статистически значимо высокая экспрессия данного маркера в железах (p=0,0001) и отсутствие статистических отличий экспрессии в стромальном компоненте (p=0,509), что, вероятно, связано с посттрансферной поддержкой беременности гестагенами в протоколах ЭКО.

Полученные данные согласуются с результатами исследования S. Wu и соавт. (2014), где установлено статистически значимое снижение экспрессии PIBF в децидуальной оболочке и клетках трофобласта у пациенток с привычным выкидышем, а также экспрессии прогестерона в стромальном компоненте децидуальной ткани при привычной потере не более трех беременностей [34].

При оценке SDF-1 в образцах с полноценной гравидарной трансформацией после ЭКО верифицировано статистически значимое снижение экспрессии в строме по сравнению с показателем в контрольной группе (p=0,0001) без статистически значимых различий в железах гравидарного эндометрия (p=0,261). При сравнении с показателем в III группе обнаружено статистические значимое повышение экспрессии SDF-1 в железах и строме (p=0,0001 и p=0,0001 соответственно).

Сравнение экспрессии SDF-1 в строме эндометрия в III группе не выявило статистически значимых отличий с показателем контрольной группы (p=0,201). Экспрессия SDF-1 повышается в ответ на гипоксию ткани и сопровождается увеличением пролиферативной активности клеток.

Статистически значимое повышение экспрессии SDF-1 в строме гравидарного эндометрия в абортивном материале после ЭКО свидетельствует о более значимой гипоксии и выраженном повреждении стромы исходного эндометрия по сравнению с таковыми в гравидарном эндометрии пациенток с привычным невынашиванием беременности.

При сравнении AIF в железах и стромальном компоненте гравидарного эндометрия с полноценной трансформацией после ЭКО и при неразвивающейся беременности I триместра от пациенток с привычным невынашиванием беременности отмечено статистически значимое повышение экспрессии по сравнению с показателем в контрольной группе (p=0,0001 и p=0,0001соответственно) и отсутствие статистических отличий между группами в железах (p=0,512) и строме (p=0,331), что свидетельствует об активации апоптоза в структурах гравидарного эндометрия.

Сравнительная оценка эндотелиального маркера в строме гравидарного эндометрия выявила статистически значимое повышение экспрессии в группе с полноценной гравидарной трансформацией эндометрия после ЭКО и при неразвивающейся беременности I триместра от пациенток с привычным невынашиванием беременности по сравнению с показателем при полноценной гравидарной трансформации в контрольной группе (p=0,001 и p=0,003 соответственно), что свидетельствует об активации патологического неоангиогенеза.

Корреляционная взаимосвязь исследованных маркеров представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Корреляционная взаимосвязь: а — экспрессии прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (PIBF) с экспрессией стромального клеточного фактора-1 (SDF-1) и апоптоз-индуцирующего фактора (AIF) в железах гравидарного эндометрия; b — экспрессии PIBF и SDF-1 в стромальном компоненте гравидарного эндометрия; c — экспрессии AIF с экспрессией PIBF и SDF-1 в железах гравидарного эндометрия; d — экспрессии AIF с экспрессией PIBF и SDF-1 в стромальном компоненте гравидарного эндометрия; e — экспрессии CD34+ с экспрессией PIBF и SDF-1 в стромальном компоненте гравидарного эндометрия.

Fig. 1. Correlation relationship: a, of progesterone-induced blocking factor (PIBF) expression with stromal cell-derived factor-1 (SDF-1) and apoptosis-inducing factor (AIF) expressions in the glands of the gravid endometrium; b, of PIBF and SDF-1 expressions in the stromal component of the gravid endometrium; c, of AIF expression with PIBF and SDF-1 expressions in the glands of the gravid endometrium; d, of AIF expression with PIBF and SDF-1 expressions in the stromal component of the gravid endometrium; e, of CD34⁺ expression with PIBF and SDF-1 expressions in the stromal component of the gravid endometrium.

 

По результатам исследования гравидарного эндометрия в железах (рис. 1, a) выявлена прямая корреляция экспрессии PIBF и экспрессии SDF-1 (r_S=0,509; p <0,001) без таковой в строме (r_S=−0,070; p >0,05) (рис. 1, b). При исследовании выявлена обратная корреляция в железах экспрессии AIF с экспрессией PIBF (r_S=−0,661; p <0,001; рис. 1, c, d) и SDF-1 (r_S=−0,367; p <0,001). При этом в строме отсутствует значимая корреляция экспрессии AIF с экспрессией SDF-1 (r_S=0,114; p >0,05) и присутствует — с экспрессией PIBF (r_S=−0,593; p <0,001). Исследование эндотелиального маркера CD34⁺ в гравидарном эндометрии обследованных групп выявило отрицательную корреляцию его экспрессии с экспрессией PIBF (r_S=−0,481; p <0,001) и отсутствие корреляции с экспрессией SDF-1 (r_S=−0,097; p >0,05). Данные представлены на рис. 1, e.

Воспалительный процесс в полости матки приводит к склерозу стенок спиральных артерий и, как следствие, патологической активации микроциркуляторного русла с формированием патологического неоангиогенеза на фоне гипоксии. Это ведет к усилению перекисного окисления липидов, накоплению активных форм кислорода и формированию эндотелиальной дисфункции, что замыкает порочный круг [35].

Таким образом, результаты сравнительного анализа данных иммуногистохимического исследования показали, что, несмотря на полноценность гравидарной трансформации при неразвивающейся беременности I триместра после ЭКО и при привычном невынашивании беременности, выявляются нарушения иммунологического и апоптотического баланса, а также патология микроциркуляторного русла. Это свидетельствует о неблагоприятных локальных условиях в зоне плацентарного ложа еще на прегравидарном тапе. В железах и строме гравидарного эндометрия верифицировано статистически значимое снижение экспрессии PIBF и повышение экспрессии AIF. Кроме того, в строме эндометрия выявлена статистически значимо высокая экспрессия эндотелиального маркера и SDF-1. Следует подчеркнуть, что в гравидарном эндометрии с полноценной трансформацией при привычном невынашивании беременности также верифицировано статистически значимое снижение экспрессии PIBF и повышение экспрессии AIF в железах и строме эндометрия. При этом выявлено статистически значимое снижение экспрессии SDF-1 в железах эндометрия. В строме эндометрия выявлена статистически значимо высокая экспрессия эндотелиального маркера.

Заключение

Для формирования демографической стабильности в долгосрочной перспективе медицинское сообщество должно акцентировать внимание не только на процессах подготовки эндометрия к наступлению беременности, но и на изучении патогенетических механизмов ее прерывания. Комплексные подходы к оценке селективности эндометрия и морфогенеза трансформации эндометрия в естественном или индуцированном цикле необходимы для разработки диагностических и прогностических тестов с целью предотвращения повторных репродуктивных потерь [36, 37].

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости гистологического исследования абортивного материала с подробным описанием всех структур гравидарного эндометрия для выявления полноценности его формирования. Однако, несмотря на гистологическую полноценность гравидарной трансформации стромы и желез в абортивном материале после протоколов ЭКО и при привычном невынашивании беременности методом иммуногистохимического исследования верифицировано нарушение морфогенеза гравидарной трансформации на молекулярном уровне. Это свидетельствует о структурно-функциональных характеристиках, способных потенциировать или активировать прекращение развития беременности.

Полноценное морфологическое исследование абортивного материала с применением комплекса классического и иммуногистохимического исследований способно дать информацию о структурно-молекулярном соответствии строения ткани и наличии патологических процессов, что необходимо для понимания причин прекращения развития беременности и профилактики повторных репродуктивных потерь.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова — определение концепции, проведение исследования, анализ данных, написание черновика, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этический комитет. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом НИИ АГиР им. Д.О. Отта (№ 125 от 12.05.2023). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия на использование результатов обследования и лечения с научной целью. Исследование и его протокол не регистрировали.

Источники финансирования. Работа выполнена в рамках поискового научного исследования № 1022040700846-2-3.2.2;3.1.9 «Разработка алгоритма морфологической диагностики при неразвивающейся беременности после ВРТ у женщин с эндометриальной дисфункцией» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (№ гос. регистрации 123120700017-4).

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внутренних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Additional information

Author contributions: T.G. Tral, G.Kh. Tolibova: conceptualization, investigation, formal analysis, writing – original draft, writing – review & editing. All authors approved the version of the manuscript to be published, and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of it are appropriately reviewed and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the local Ethics Committee at the Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott (Protocol No. 125 dated May 12, 2023). All participants provided written informed consent for the use of their clinical assessment and treatment data for research purposes. The study and its protocol were not registered.

Funding sources: The study was part of an exploratory study No. 1022040700846-2-3.2.2;3.1.9 “Developing an Algorithm for Morphological Diagnosis in Post-ART Missed Abortion in Women With Endometrial Dysfunction” of the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation (state registration No. 123120700017-4).

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests over the past three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: The authors did not use any previously published information (text, illustrations, or data) in this work.

Data availability statement: All data generated during this study are included in this article.

Generative AI: No generative AI was used in preparing this article.

Provenance and peer-review: This work was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two in-house reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Tatiana G. Tral

The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: ttg.tral@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8948-4811
SPIN-code: 1244-9631

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Gulrukhsor K. Tolibova

The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: gulyatolibova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6216-6220
SPIN-code: 7544-4825

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files