Procedure for specialized anesthesium-renamatological assistance in case of massive obstetric bleeding

Full Text

Клинический протокол:

«Порядок оказания специализированной анестезиолого-реаниматологической помощи при массивных акушерских кровотечениях»

При возникновении острой массивной кровопотери вне операционной пациентка должна быть немедленно доставлена в развернутую операционную, куда одновременно должна быть вызвана дежурная анестезиолого-реаниматологическая бригада (АРБ) [1, 2].

Во время транспортировки пациентки в операционную АРБ проводит подготовку аппаратуры и лекарственных средств:

• прикроватного монитора;
• наркозно-дыхательного аппарата;
• систем для инфузионно-трансфузионной терапии (не менее 2);
• медикаментозных препаратов для общей анестезии, симпатомиметиков, стероидных гормонов, утеротоников, прокоагулянтов и прочих средств, которые могут потребоваться при оказании помощи.

При поступлении пациентки в операционную ей немедленно:

• подключают датчики прикроватного монитора: для НИИАД, пульсоксиметр, электроды ЭКГ.
• обеспечивается венозный доступ не менее 2 периферических канюль диаметром 14-16G, через которые начинается струйное вливание инфузионных растворов (кристаллоидных и коллоидных).

Темп инфузии имеет большее значение, чем ее состав до применения препаратов крови!

Следует учитывать, что благодаря более низкой вязкости кристаллоидные растворы могут быть инфузированы с более высокой скоростью, чем искусственные и синтетические коллоидные растворы, однако последние, обеспечивая более стойкий волемический эффект, одновременно могут негативно влиять на систему гемостаза, а в дальнейшем вызывать почечную дисфункцию, особенно препараты ГЭК.

Рекомендуется ограничивать общий объем инфузионных коллоидных растворов не более 1 л.

• Катетеризация центральной вены (яремной, подключичной, бедренной) является желательной особенно при выраженной арте риальной гипотензии (САД 70 мм рт. ст. и ниже) и обязательной при невозможности катетеризации достаточного количества периферических вен, однако проведение катетеризации не должно задерживать начало анестезии и операции, направленной на остановку кровотечения.
• Одновременно с катетеризацией вен производится забор крови для лабораторного исследования гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, времени свертывания крови (ВСК), а также на подбор донорской крови.
• При наличии показаний в соответствие с действующим приказом МЗ РФ № 813н трансфузиолог начинает подготовку к трансфузии препаратов крови [3].

Тяжесть геморрагического шока определяют по минимальному уровню САД за все время оказания помощи [4]:

Уровень систолического АД, мм рт.ст.	Степень тяжести шока
70–90	I
50–70	II
< 50	III

Коррекция гемодинамики при острой массивной кровопотере

При невозможности обеспечить уровень САД 90 мм рт. ст. путем струйной инфузии кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей через 2–3 венозных канюли в течение 10 минут от начала массивной инфузии стабилизация гемодинамики должна быть обеспечена применением симпатомиметиков:

• дофамина при ЧСС менее 120 ударов в 1 мин.;
• норадреналина при ЧСС более 120 ударов в 1 мин.

Эти препараты могут быть добавлены к инфузионным средам, но предпочтительным является их дозирование через инфузоматы. Может применяться их комбинация для достижения целевого уровня САД не менее 90 мм рт. ст. Оптимальной ЧСС является 80–100 ударов в 1 мин.

Для коррекции синусовой тахикардии (СТ) при ГШ применять бета-блокаторы и сердечные гликозиды нецелесообразно! При СТ возможно применение панангина 10–20 мл (при сохраненном диурезе) и неотона 4 г/сут.

Применение препаратов, обладающих вазоплегическим эффектом (дроперидол, ганглиоблокаторы и пр.), при геморрагическом шоке противопоказано!

При нестабильной гемодинамике для повышения чувствительности адренорецепторов к симпатомиметиков и защиты иммунной системы от антигенов препаратов крови целесообразно применение глюкокортикоидов в расчете до 25–30 мг/кг массы тела, путем добавления к любым инфузионным средам либо с помощью инфузомата.

Респираторная поддержка

При шоке I–II степени и отсутствии депрессии дыхания (по уровню сатурации > 90 %) применяют ингаляцию кислорода через носовые канюли или маску наркозно-дыхательного аппарата.

Показания к переводу пациентки на ИВЛ:

• длительность общей анестезии > 30 минут;
• невозможность обеспечить при спонтанной вентиляции уровень сатурации более 90 %;
• применение «сосудистых» доз симпатомиметиков;
• шок III ст.

В этих случаях производят интубацию трахеи и с помощью наркозно-дыхательного аппарата начинают ИВЛ со следующими парамет рами:

• нормовентиляция (по данным капнографии);
• нормоксигенация (по уровню сатурации);
• начальный уровень ПДКВ = 5 см вод. ст.;
• адаптация к аппарату ИВЛ осуществляется путем:
• подбора комфортного режима;
• применения седативных препаратов, в т. ч. наркотических анальгетиков;
• введения миорелаксантов.

По мере стабилизации гемодинамики и нормализации газообмена целесообразно постепенное снижение респираторной поддержки и концентрации О2 в дыхательном контуре.

Периоперационно начатая ИВЛ продолжается вплоть до момента выхода пациентки из состояния шока, каковыми критериями являются:

• концентрация гемоглобина > 80 г/л;
• стабилизация гемодинамики (АД не ниже 100 мм рт. ст., ЧСС не выше 100 уд./мин.) без применения «сосудистых» доз вазопрессоров;
• допамин (дофами) до 5 мг/кг/мин.;
• SaO2 > 90 % при FiO2 < 0,4 (О2 = 40 %);
• paO2 > 80 мм рт. ст. при FiO2 = 0,3;
• уровень диуреза > 50 мл/час;
• уровень сознания не ниже 13 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ).

Анестезия при острой массивной кровопотере

При необходимости выполнения оперативного вмешательства по остановке кровотечения при острой массивной кровопотере, которая возникла на фоне уже проводимой регионарной анестезии (РА) — спинальной (СА), эпидуральной (ЭА), выполнение вмешательства возможно под продолжающейся РА при следующих условиях:

• продолжающаяся РА обеспечивает достаточную аналгезию и миорелаксацию для выполнения вмешательства без добавления общих анестетиков и анальгетиков в дозах, приводящих к десатурации;
• вазоактивная (симпатомиметики) и инфузионно-трансфузионная терапия обеспечивают стабильность показателей гемодинамики (САД > 90 мм рт. ст., ЧСС 80–120 уд. в 1 мин.)

Во всех прочих случаях целесообразен переход на общую анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ:

• недостаточная аналгезия/миорелаксация для выполнения оперативного вмешательства;
• десатурация при спонтанном дыхании на фоне ингаляции О2 (SO2 < 90 %), индекс pаO2/FiO2 < 300 менее 300;
• уровень САД > 90 мм рт. ст. не обеспечен или обеспечивается только путем применения «сосудистых» доз симпатомиметиков.

Схема общей анестезии при геморрагическом шоке

Премедикация на операционном столе внутривенно: атропин 0,5 мг (при ЧСС < < 100 уд./мин.) + бензодиазепины (феназепам 1 мг/диазепам 10 мг/ мидазолам 5 мг) [5, 6, 7].

Индукция: кетамин 100 мг.

• Миорелаксация: листенон до 1,5 мг/кг;
• Интубация трахеи с применением приема Селлика;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции (EtCO2 = = 30–40 мм рт. ст. по капнограмме) кислородно-воздушной/N2O смесью с FiO2 > 30 %;

Поддержание анестезии:

• постоянная инфузия смеси кетамин 100 мг + + фентанил 0,3 мг/час;
• либо бензодиазепины + фентанил 0,1 мг (по мере необходимости).

Поддержание миорелаксации (по необходимости): сукцинилхолин (дробно) либо рокуроний (дробно).

Применение галогенсодержащих ингаляционных анестетиков, барбитуратов, пропофола из-за их депрессивного действия на ССС в условиях ГШ нецелесообразно!

Профилактику и лечение послеоперационного болевого синдрома следует начинать до окончания операции и анестезии и продолжать в послеоперационном периоде путем назначения одного или нескольких препаратов:

• НПВС (кетопрофен 100 мг и др.) внутримышечно либо внутривенно капельно (при условии восстановления диуреза не менее 50 мл/час);
• Нефопам (акупан) 20 мг внутривенно капельно (при ЧСС не выше 100 уд./мин.);
• Трамадол 100 мг внутримышечно либо внутривенно (при отсутствии эпилепсии в анамнезе).

Нефопам и Трамадол являются эффективными и безопасными средствами устранения дрожи, которая повышает потребность в кислороде [9].

В случае установки эпидурального катетера до развития ГШ возобновление длительной эпидуральной аналгезии для лечения болевого синдрома в постшоковом периоде возможно после стабилизации гемодинамики.

Для защиты ЖКТ в условиях гиповолемии, шока и массивной стероидной терапии, а также профилактики и лечения ПОТР целесообразно назначение Н2-гистаминоблокаторов (квамател 20 мг) и антиэметиков метоклопрамид (церукал 10 мг).

Мониторинг витальных функций при геморрагическом шоке

Помимо обязательного применения прикроватного монитора для НИАД, пульсо ксиметрии и электрокардиоскопии является целесообразным:

• Измерение почасового диуреза с помощью постоянного мочевого катетера, что является надежным критерием тяжести шока и его динамики. Адекватным считается диурез не менее 50 мл/час.
• Измерение ЦВД (при установленном кавакатетере) для контроля оптимального темпа ИТТ и предотвращения избыточной преднагрузки.
• Термометрия тела (эзофагеальный либо ректальный терморезистор) желательна, поскольку температура «ядра» является важным критерием тяжести шока, а нормализация температуры свидетельствует о «выходе из шока».

Лабораторный мониторинг при геморрагическом шоке

1. Контроль показателей гемограммы (число эритроцитов, концентрация гемоглобина, гематокритное число) позволяет:

• объективно оценивать в динамике степень гемодилюции, обусловленной кровопотерей и проводимой ИТТ;
• своевременно определять показания к трансфузии эритроцитсодержащих препаратов крови согласно действующему приказу № 813н (при концентрации гемоглобина менее 80 г/л).

2. Контроль системы гемостаза путем определения времени свертывания крови и времени кровотечения, что позволяет заподозрить дефицит факторов свертывания.
3. Исследование КОС и газового состава арте риальной крови:

• Метаболический ацидоз отражает тяжесть шока, а его выраженность определяет необходимость медикаментозной коррекции дефицита оснований (при pH артериальной крови < 7,20) по формуле:

Доза бикарбоната (ммоль) =  = [BE] × M тела × 0,3

• Артериальная гипоксемия (pO2 < 50 мм рт. ст.) и гиперкапния (pСO2 > 60 мм рт. ст.) являются документированными признаками острой дыхательной недостаточности, при которой показано применение аппаратной респираторной поддержки (ИВЛ/ВИВЛ/НИВЛ).
• Гипокапния в сочетании с артериальной гипоксемией и низким индексом pO2/FiO2 (< 300) могут быть ранними признаками синдрома острого повреждения легких при шоке (СОПЛ).

4. Контроль и коррекция углеводного обмена для нормализации энергетического баланса (не допускать гипогликемии).
5. Исследование электролитного состава плазмы (Na+, K+, Ca++, Cl–) позволяет целенаправленно осуществлять коррекцию водно-электролитных нарушений.

Прочие медикаментозные назначения

Все прочие медикаментозные назначения, которые не являются препаратами для анестезии и коррекции гемодинамики — антибиотики, утеротоники, прокоагулянты и т. д., — анестезиологическая бригада осуществляет по рекомендации ведущего роды/оперирующего акушера-гинеколога. Эти назначения фиксируются в карте анестезии/интенсивной терапии медсестрой-анестезистом, а в дальнейшем — анестезиологом в протоколе анестезии под заголовком: «По рекомендации акушера-гинеколога…», а также — в протоколе операции лично акушером-гинекологом.

Утеротонические средства:

Окситоцин по 5ЕД внутривенно с помощью инфузомата либо капельно (!) при добавлении к инфузионым растворам. Учитывать кардиотоксический эффект окситоцина и не вводить его болюсно!

Метилэрговревин 1 мл внутривенно капельно (!) при добавлении к инфузионым растворам либо в матку (миометрий). Учитывать, что метилэрговревин вызывает тошноту и рвоту, может усилить тяжелую гипертензию. Противопоказан при преэклампсии.

Простагландин F2 альфа

• Внутримышечное введение 0,25 мг, возможно повторение инъекции, максимальная суммарная доза 2 мг.
• Побочные эффекты: гипертензия, легочная гипертензия и бронхоспазм.
• Использовать с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой.

Мизопростол (является аналогом проста гландина E1) может быть использован ректально, перорально или сублингвально. Рекомен дованная доза 800 мкг.

Пабал (карбетоцин) (окситоциновая активность — около 50 ME окситоцина/мл). Оказывает выраженный и стойкий утеротонический эффект при ГШ и не вызывает нарушений гемодинамики даже при болюсном введении.

При ГШ целесообразно применение ингибиторов протеолиза:

Транексам от 10 мг/кг однократно до 25 мг/кг/сут., который вводится со скоростью не выше 100 мг/мин. и целесообразно применять внутривенно капельно, добавляя к инфузионным растворам.

С целью антибиотикопрофилактики в периоперационном периоде применяют антибио тики широкого спектра действия (цефалоспорины и защищенные пенициллины), а при аллергии на них — аминогликозиды (гентамицин 240 мг в/в).

С целью поддержания нормотермии при острой массивной кровопотере рекомендуется применение физических методов согревания больной с помощью специальных матрасов, одеял, фенов, а также проведение инфузионно-трансфузионной терапии подогретыми до температуры тела растворами и препаратами крови.

Терапия посшокового периода

В период нестабильности функций, который длится 6–10 часов от момента кровотечения и начала терапии, пациентка должна получать специализированную (акушерскую и анестезиолого-реаниматологическую) медицинскую помощь в условиях ПИТ. Основными задачами в этот период являются контроль и коррекция:

• системной гемодинамики и газообмена;
• КОС и водно-электролитного баланса;
• гликемии;
• коагуляционного потенциала, глобулярного объема;
• диуреза;
• обеспечение нутриционной поддержки пу тем раннего энтерального питания, начиная с введения через рот/желудочный зонд мономерных смесей, а затем и высококалорийных питательных смесей. При невозможности энтерального питания применяют парентеральное [8].
• Лечение анемии должно быть комплексным. Целесообразно применение железосодержащих препаратов (феринжект однократно).
• В постшоковом периоде целесообразно выполнение рентгенологического исследования органов грудной клетки с целью диагностики СОПЛ и контроля положения кавакатетера (при наличии).
• Лабораторное биохимическое исследование крови необходимо для оценки ВЭБ (Na+, K+, Ca++, Cl–), функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин), почек (креатинин, мочевина), протеинограмма (общий белок, фракции), коагулограмма.
• Контроль ЭКГ и консультация терапевта необходимы для исключения повреждения миокарда и легких.

Заключение

Представленный клинический протокол оказания специализированной анестезиолого-реаниматологической помощи при массивных акушерских кровотечениях принят в качестве стандарта и применяется в повседневной практике отделения анестезиологии и реанимации ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». Эффективность данного клинического протокола подтверждена многолетней практикой работы отделения.

About the authors

Dmitriy M. Shirokov

FSBSI «The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott»; Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: dm_shirokov@interzet.ru

Head of the Department of anesthesiology and reanimation

Russian Federation, 3, Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, 199034; 6/9, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 197089; 6G, Akademika Lebedeva street, Saint-Petersburg, 194044

Yury M. Korostelev

FSBSI «The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott»; Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: juko_71@mail.ru

MD. anesthesiologist of the Department of anesthesiology and reanimation

Russian Federation, 3, Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, 199034; 6/9, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 197089

Irina V. Vartanova

FSBSI «The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott»; Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: ivartanova@mail.ru

MD. anesthesiologist of the Department of anesthesiology and reanimation

Russian Federation, 3, Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, 199034; 6/9, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 197089

References

Supplementary files