The analysis of complaints of patients obstetric institutions on issues of quality of care

Full Text

Актуальность

Изучение обращений пациентов родовспомогательных учреждений представляет собой один из способов оценки качества медицинской помощи, оно дает возможность выявить дефекты работы акушерских стационаров и принять адекватные меры по их коррекции, что позволяет улучшить качество предоставляемых медицинских услуг [1, 2]. В настоящее время повышается уровень неудовлетворенности качеством акушерско-гинекологической помощи, что служит причиной увеличения жалоб на работу родильных домов и женских консультаций. По данным ряда исследователей [3–5], доля обращений акушерско-гинекологического профиля составляет 15–41 %, что ставит их на одно из первых мест среди всех судебно-медицинских экспертиз. Большинство жалоб обусловлено преобладанием неблагоприятных исходов в акушерской практике по сравнению с гинекологической (почти в 2,5 раза). В имеющихся информационно-аналитических работах по изучению жалоб [6, 7] учитываются только количественные характеристики и не раскрываются виды оказанной медицинской помощи, недостаточно работ, анализирующих структуру обращаемости в разные инстанции, в том числе с учетом возрастных и социальных различий женщин.

Целью исследования являлись анализ обращений пациентов родильного дома в различные контролирующие организации в 2012–2015 гг. и разработка на его основе управленческих решений, направленных на совершенствование качества медицинской помощи.

Материал и методы

Базой для исследования был один из крупных родильных домов Санкт-Петербурга. Объектом исследования являлись обращения пациенток в различные инстанции (Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, Ми нистерство здравоохранения РФ, страховые медицинские организации, администрация родильного дома, средства массовой информации, следственные органы и прокуратура) за период 2012–2015 гг. (общее число — 75). Сведения, изложенные в обращениях, были занесены в специальную карту оценки причин жалоб на работу родильного дома. В своих обращениях пациенты высказывали претензии на различные аспекты деятельности родильного дома. Общее число жалоб (замечаний) составило 138 единиц. Полученные данные были сгруппированы, зашифрованы и подвергнуты статистической обработке. Использовалась статистическая программа Statistica 6. Были рассчитаны традиционные статистические показатели (экстенсивные и интенсивные), их ошибки, достоверность различий показателей определялась с помощью критерия Стьюдента (который принимался на уровне не менее 2). Также в работе были вычислены традиционные показатели динамического ряда: показатель наглядности (представляющий собой отношение каждого уровня ряда к одному из них, в данном случае — начальному, принятому за 100 %); показатель роста (отношение последующего уровня к предыдущему, выраженное в %) и темп прироста (отношение абсолютного прироста к предыдущему уровню, выраженное в %).

Результаты исследования

За указанный период (2012–2015) отмечено увеличение как числа обращений, так и высказываемых в них жалоб. Если принять за 100 % общее число обращений за этот период, то на 2012 г. приходится 13,3 %, на 2013 г. — 21,3 %, на 2014 г. — 25,4 %, а на 2015 г. — уже 40,0 %.

С точки зрения возможного оперативного реагирования на жалобы и обращения наиболее оптимальным является обращение непосредственно к руководителю медицинской организации. Однако в силу тех или иных причин пациенты (их родственники) предпочитают обращаться в вышестоящие организации, контролирующие деятельность «линейных структур управления». Так, в структуре адресатов обращений в 2015 г. наибольшую долю составили обращения в Комитет по здраво охранению Санкт-Петербурга (14,7 %) и на горячую линию Министерства здравоохранения РФ (8,0 %). 5,3 % женщин направили обращения в страховые медицинские организации; 6,7 % — в следственные органы и прокуратуру; 2,7 % — в средства массовой информации. И лишь небольшая доля обращений (2,7 %) была рассмотрена администрацией родильного дома.

Структура жалоб в динамике несколько меняется. Преобладают жалобы деонтологического характера. Их удельный вес на протяжении четырех лет колебался от 30,8 до 35,7 %. В 2012–2015 гг. именно эти жалобы были ведущими в структуре обращений. Резко увеличилась доля жалоб на ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи, что, на наш взгляд, является весьма настораживающей тенденцией. Так, если в 2012 г. она составляла 11,4 %, то в 2015 г. возросла до 43,6 %, став «лидером» в структуре жалоб. Удельный вес других жалоб в динамике сократился. Процент жалоб на неудовлетворительную организацию медицинской помощи в 2012 г. составлял 17,1 %, а в 2015 г. — 10,3 %; на неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия в родильном доме — 20,0  и 7,7 % соответственно. Другие жалобы (неудовлетворительное лекарственное обеспечение, отказ в оказании медицинской помощи) отмечены в единичных случаях.

Аналогичный характер имеет динамика частоты различных жалоб (число жалоб на 100 обращений). За 4 года почти в пять раз снизилась частота жалоб на нарушения организации медицинской помощи (с 60,0 до 13,0); почти в 6 раз — на неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия (70,0 и 12,4); в 2,5 раза — на нарушение норм деонтологии (если в 2012 г. они отмечались во всех обращениях, то в 2015 г. — менее чем в половине из них (40,0 %)); в 3 раза — на неудовлетворительное лекарственное обеспечение (20,0 и 6,6) и взимание денежных средств (10,0 и 3,3). Частота жалоб на качество оказания медицинской помощи увеличилась с 40,0 % в 2012 г. до 56,7 % в 2015 г.

Изучение показателей динамического ряда структуры жалоб позволило выявить в качестве ведущих причин также ненадлежащую медицинскую помощь и нарушение взаимопонимания пациентов с медицинским персоналом, о чем свидетельствуют показатели наглядности, показатели роста и темп прироста за указанный временной период (табл. 1).

 

 

Таблица 1. Динамика структуры причин жалоб пациентов акушерского стационара

Table 1. Dynamics of structure of causes of patient complaints obstetric hospital

Причины жалоб	Число жалоб					Показатели наглядности, %				Показатели роста, %				Темп прироста, %
	2011	2012	2013	2014	2015	2012	2013	2014	2015	2012	2013	2014	2015	2012	2013	2014	2015
Организация медицинской помощи	8	6	5	3	4	75,0	62,5	37,5	50,0	75,0	83,3	60,0	133,3	–25,0	–16,7	–40,0	33,3
Качество медицинской помощи	5	4	5	13	17	80,0	100,0	260,0	340,0	80,0	125,0	260,0	130,7	-20,0	25,0	160,0	30,7
Санитарно-гигиенические условия	8	7	5	2	3	87,5	62,5	25,0	37,5	87,5	71,4	40,0	150,0	–12,5	–18,6	–60,0	50,0
Нарушение деонтологии	10	12	11	11	12	120,0	110,0	110,0	120,0	120,0	91,7	100,0	109,1	20,0	–8,3	0	9,1
Взимание денежных средств	2	1	1	–	1	50,0	100,0	–	100,0	50,0	100,0	–	–	50,0	0	–	–
Лекарственное обеспечение	1	2	2	1	2	200,0	200,0	100,0	200,0	200,0	100,0	50,0	50,0	100,0	0	–50,0	–50,0
Питание	1	2	1	2	–	200,0	100,0	200,0	–	200,0	50,0	200,0	–	100,0	–50,0	100,0	–
Отказ в медицинской помощи	2	1	1	1	–	50,0	50,0	50,0	–	50,0	100,0	100,0	–	–50,0	0	0	–

 

Разработка мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи и повышение ее качества, должна проводиться не только по результатам анализа общей характеристики причин неудовлетворенности пациенток, но и дифференцированно — с учетом их индивидуальных (групповых) особенностей.

Так, исследование выявило определенные различия в структуре жалоб среди пациенток разного социального положения. В частности, доля жалоб организационного характера была максимальной среди студентов (учащихся), на санитарно-гигиенические условия и качество питания — среди домохозяек, на отказ в оказании помощи — среди неработающих (табл. 2). Среди пенсионеров единственной причиной жалоб являлось недостаточное, по их мнению, качество оказанной помощи.

 

Таблица 2. Структура причин жалоб пациенток разного социального положения

Table 2. The Structure of causes of complaints of patients different social status

Причины жалоб	Социальное положение
	учащиеся, %	работающие, %	неработающие, %	домохозяйки, %	пенсионеры, %
Организация медицинской помощи	21,5	14,6	11,4	5,3	–
Качество медицинской помощи	35,7	26,5	28,5	21,0	100,0
Санитарно-гигиенические условия	7,1	11,8	14,3	15,7	–
Нарушение деонтологии	35,7	35,3	28,5	36,8	–
Взимание денежных средств	–	1,5	2,9	5,3	–
Лекарственное обеспечение	–	4,4	8,6	5,3	–
Питание	–	4,4	–	10,6	–
Отказ в медицинской помощи	–	1,5	5,8	–	–
Итого	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

 

Среди женщин, состоящих и не состоящих в браке, структура причин жалоб была практически идентична. Наибольший и почти равный удельный вес в обеих группах имели жалобы, связанные с деонтологическими аспектами (29,7 и 28,3 %) и недостаточным качеством медицинской помощи (25,4 и 27,5 %).

Характеризуя структуру причин жалоб среди пациенток различных возрастных групп, можно отметить следующее. Доля жалоб организационного характера была наибольшей среди респонденток старше 35 лет, на нарушение деонтологических норм — среди лиц моложе 25 лет, на взимание денежных средств и проблемы с лекарственным обеспечением — в возрастной группе 30–34 лет (табл. 3).

 

Таблица 3. Структура причин жалоб пациенток разного возраста

Table 3. Structure of causes of complaints of patients of different ages

Причины жалоб	Возраст, годы
	до 25, %	25–29, %	30–34, %	35 и старше, %
Организация медицинской помощи	8,7	10,3	10,3	16,8
Качество медицинской помощи	34,8	39,6	35,9	33,3
Санитарно-гигиенические условия	8,7	8,6	7,7	–
Нарушение деонтологии	43,5	32,0	30,7	38,9
Взимание денежных средств	–	5,2	7,7	5,5
Лекарственное обеспечение	4,3	–	7,7	5,5
Отказ в медицинской помощи	–	5,2	–	–
Итого	100,0	100,0	100,0	100,0

 

Все поступившие жалоб были разделены на обоснованные и необоснованные. Согласно существующим представлениям обоснованной жалобой признается обращение, в результате анализа которого подтверждаются отмеченные в обращении факты, указывающие на неправомерность каких-либо действий, их несоответствие положениям и предписаниям нормативно-правовых актов и стандартов [3]. Исследование показало, что из общего числа жалоб большинство (69,3 %) были необоснованными, однако почти треть (30,7 %) — обоснованными. Это соотношение отличалось среди женщин разного семейного и социального положения (табл. 4, 5). Так, из общего числа жалоб удельный вес обоснованных жалоб среди женщин, состоявших в браке, был достоверно выше, чем у незамужних (20,0  и 10,7 % соответственно, p < 0,05). Доля обоснованных жалоб была разной и среди пациенток различных социальных групп: у работающих женщин — 12,0 %, неработающих — 10,7 %, домохозяек — 6,7 %, учащихся — 1,3 %.

 

Таблица 4. Соотношение обоснованных и необоснованных жалоб у женщин разного семейного положения

Table 4. The Ratio of justified and unjustified complaints in women of different marital status

Семейное положение	Обоснованность жалоб		Всего, %
	обоснованные, %	необоснованные, %
В браке	20,0	33,3	53,3
Вне брака	10,7	36,0	46,7
В целом	30,7	69,3	100,0

 

У пациенток различных социальных групп необоснованные жалобы зарегистрированы в 28,0 % случаев у работающих, в 25,3 % у неработающих, в 12,0 % у домохозяек, в 4,0 % у учащихся (табл. 5).

 

Таблица 5. Соотношение обоснованных и необоснованных жалоб у женщин разного социального положения

Table 5. The Ratio of justified and unjustified complaints in women of different social status

Социальное положение	Обоснованность жалоб		Всего, %
	обоснованные, %	необоснованные, %
Учащиеся	1,3	4,0	5,3
Работающие	12,0	28,0	40,0
Неработающие	10,7	25,3	36,0
Домохозяйки	6,7	12,0	18,7
Итого	30,7	69,7	100,0

 

Нами также был проанализирован вопрос о том, работа каких подразделений родильного дома вызывала наибольшую неудовлетворенность пациенток. 33,3 % от общего числа всех жалоб поступило на работу приемного отделения; 25,4 % — на работу женской консультации; доля жалоб на дородовое и родильное отделения составила соответственно 18,7 и 17,3 %. Лишь 5,3 % жалоб было связано с работой послеродового отделения. Отличалось по перечисленным подразделениям и соотношение обоснованных и необоснованных жалоб. В частности, доля обоснованных жалоб была максимальной по приемному отделению (8,0 %) и женской консультации (9,3 %) (табл. 6).

 

Таблица 6. Структура обоснованных и необоснованных жалоб на работу отделений родильного дома

Table 6. Structure of justified and unjustified complaints the work of the departments of maternity hospitals

Отделения родильного дома	Обоснованность жалоб		Всего, %
	обоснованные, %	необоснованные, %
Приемное	8,0	25,3	33,3
Дородовое	6,7	12,0	18,7
Родильное	4,0	13,3	17,3
Послеродовое	2,7	2,7	5,3
Женская консультация	9,3	16,0	25,4
В целом	30,7	69,3	100,0

 

Выводы

1. Анализ жалоб и обращений пациентов является важным направлением контроля качества медицинской помощи (что подтверждает значительный процент обоснованных жалоб) и должен проводиться в режиме мониторинга. При этом может быть использован приведенный в статье алгоритм данного анализа.
2. Минимальный процент жалоб, адресованных администрации медицинской организации, свидетельствует о недоверии пациентов к ней и, следовательно, о недостаточной эффективности работы соответствующих служб (в плане как контроля качества, так и информирования пациентов — ранее лечившихся, госпитализированных и потенциальных — о результатах работы и направлениях совершенствования).
3. Приоритетным направлением в работе всех субъектов внутреннего контроля качества должно стать усиление воспитательной (деонтологической) работы с персоналом и разъяснительной работы с пациентами (учитывая, что в структуре жалоб преобладают жалобы деонтологического характера и тесно взаимосвязанные с ними жалобы на ненадлежащее качество, оценить которое объективно пациенты не могут, и потому судят о качестве исходя преимущественно из своих субъективных представлений). Отдельного внимания в плане индивидуальной разъяснительной работы заслуживают пациентки до 25 и старше 35 лет (в основном работающие и состоящие в браке), жалобы которых наиболее объективны.
4. Особое внимание администрации родильного дома должно быть обращено на работу приемного отделения и женской консультации.

About the authors

Natalia G. Petrova

St. Petersburg University

Author for correspondence.
Email: spbu@spbu.ru

MD, Professor, Department of healthcare organization and medical law

Russian Federation, St. Petersburg

Vyacheslav M. Bolotskykh

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproduction named after D.O. Ott

Email: iagmail@ott.ru

MD, PhD, Deputy Director for clinical care

Russian Federation, St. Petersburg

Konstantin V. Yaroslavskiy

St. Petersburg Maternity Hospital No 9

Email: roddom9@zdrav.spb.ru

doctor-methodist

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files