Way intramural recanalisation at tubal infertility at the women

Full Text

Предложен оригинальный метод операции реканализации интрамурального отдела маточной трубы, отличающийся от применявшихся ранее сохранением полной длины трубы, ее максимального кровоснабжения и иннервации, а также естественного канала в ее интрамуральном отделе.

Представлены результаты 20 операций. Эффективность операций по уровню возникновения беременностей при рациональном отборе больных достигает 70%.

Интрамуральный отдел маточной трубы отличается от всех прочих ее отделов наименьшим просветом (около 0,4 мм в диаметре) и расположением в толще стенки матки, что не позволяет проследить за его ходом и ограничивает операционный доступ к нему.

Вследствие этого единственным хирургическим способом ликвидации интрамуральной окклюзии до настоящего времени считается утеротубарная имплантация, при которой указанный участок либо иссекается, либо обходится [ 1, 2, 3, 4, 5]. В литературе описаны и в практической деятельности хирургов применяются различные варианты утеротубарной имплантации, которые характеризуются достаточно высокой травматичностью и сравнительно малым процентом восстановления проходимости интрамурального отдела и возникновения беременности. В связи с этим, нами предложен новый способ реканализации интрамурального отдела маточной трубы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Маточную трубу рассекают, отступая от угла матки на 5-7мм, поперечным разрезом, который производится до середины мышечного слоя нижней части трубы. Такое «неполное» пересечение маточной трубы сохраняет ее анатомическое кровоснабжение и иннервацию и позволяет в последующем максимально точно сопоставить и сшить однородные ткани микрохирургическими швами. Существенным моментом является сохранение проксимального отрезка трубы длиной 5- 7 мм: если указанный отрезок окажется меньшим — возникнут затруднения в наложении микрохирургического анастомоза из-за сокращения мышечного слоя трубы, если большим — могут встретиться сложности в проведении зонда- проводника через этот участок, не исключается возможность образования ложного хода.

 

Рис. 1. К носику зонда, проведенного через устье маточной трубы в ее интрамуральный отдел, после иссечения «фиброзной пробки» привязана полипропиленовая нить.

 

Следующим этапом операции является перевод больной в положение для влагалищных операций, расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 12 и используя метод гистероскопии, введение через цервикальный канал и полость матки в устье маточной трубы, и далее через ее интрамуральный отдел, специального изогнутого пуговичного зонда, повторяющего изгиб полости матки в сторону устья маточной трубы. Участок непроходимости секторально иссекается лезвием. Далее, к показавшемуся из просвета трубы носику зонда присоединяют биологически инертную полипропиленовую нить толщиной 0.3мм (рис. 1),расширяют интрамуральный отдел до 0.5 — 0.7 мм, проводя зонд несколько вперед (этаманипуляция необходима для наложения в последующем адаптированного микрохирургического анастомоза) и беспрепятственно протягивают нить через матку и влагалище, извлекая зонд наружу. Через фимбриальный конец трубы проводят более короткий зонд аналогичной формы до места ее пересечения.

 

Рис. 2. Нить-протектор проведена через интрамуральный отдел маточной трубы, матку и влагалище, второй конец нити привязан к носику зонда, проведенного через фимбриальный конец маточной трубы.

 

Свободный конец нити присоединяют к кончику зонда (рис. 2), протягивают через маточную трубу и выводят через ее абдоминальное отверстие с последующей фиксацией на передней брюшной стенке (рис. 3).

 

Рис. 3. Нить-протектор проведена через весь длинник маточной трубы; наложение анастомоза «конец в конец»

 

Проведение нити-протектора при данной операции необходимо, так как протектор позволяет точно сопоставить концы сшиваемого эндосальпинкса и предохраняет от возникновения новой обтурации в период регенерации эпителия в месте анастомоза.

Операцию заканчивают наложением микрохирургического анастомоза «конец в конец» двурядным швом (4-5 мышечно-подслизистых и 5-6 серозно-мышечных швов) (рис. 4).

 

Рис. 4. Целостность маточной трубы восстановлена, нить-протектор оставлена в просвете маточной трубы.

 

Таким образом, преимуществамиоперации реканализации интрамурального отдела маточной трубы перед другими операциями по ликвидации интрамуральной непроходимости являются:

1. Сохранение максимально возможного естественного кровоснабжения и иннервации маточной трубы.
2. Сохранение трубно-маточного угла как связующего анатомо-физиологического звена маточной трубы и матки, а также естественного канала в интрамуральном отделе маточной трубы.
3. Сохранение полной длины трубы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Операция реканализации интрамурального отдела маточных труб была произведена 20 пациенткам, разделенным условно на 2 группы: в 1-ю группу вошли 10 женщин, которым производилась исключительно интрамуральная реканализация, причем одной из них — на единственной трубе, 2-ю группу составили 10 женщин, которым одновременно выполнялись сочетанные операции на других отделах маточных труб. Возраст всех женщин 1-й группы находился в пределах 26-30 лет. Анализ анамнестических данных показал, что у 1 женщины беременностей не отмечалось вообще, у 7 — единственная беременность закончилась неосложненным абортом, у 1 были роды и аборт и еще одна — имела аборт и трубную беременность. Аднексит зарегистрирован только у 1 пациентки. Длительность бесплодия колебалась от 5 до 9 лет, консервативное лечение составило от 3 до 5 лет. Девяти женщинам была произведена операция двусторонней реканализации интрамурального отдела маточных труб, одной пациентке — операция на единственной трубе. Лапароскопическая картина, полученная до операции, а затем и операционная картина обнаружили визуальную интактностъ маточных труб, отсутствие или минимальные проявления спаечного процесса. Послеоперационное течение у всех женщин протекало гладко. Катамнез прослежен в течение 1-4 лет. У 6 женщин с бесплодием, возникшим после единственного аборта, и у пациентки, операция которой производилась на единственной трубе, через 6 месяцев —1,5 года после операции наступили беременности, закончившиеся срочными родами.

Во 2-й группе (10 женщин) 3 женщины были в возрасте до 30 лет, 7— после 30 (30-36). В этой группе больных беременности в анамнезе отмечались у всех женщин, кроме того, у 8 из 10 женщин диагностировался хронический аднексит, по поводу которого они неоднократно находились на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном лечении. Длительность бесплодия составляла от 6 до 12 лет. В данной группе больных вмешательства на маточных трубах сочетались следующим образом: у 6 женщин реканализация интрамурального отдела маточных труб сочеталась с терминальной сальпингонеостомией, уЗ — с трансверзальной сальпингонеостомией и у 1 женщины — с истмико-истмическим анастомозом. Операционная картина обнаружила отсутствие спаечного процесса только у 2 из 10 пациенток, распространенность и выраженность его отмечались в гораздо большей степени, чем у женщин первой группы. Маточные трубы у большинства больных носили следы перенесенного воспалительного процесса (были утолщены, плотные или, наоборот, вялые, тусклые, сероватого цвета) с измененными ампулярными или фимбриальными отделами.

Послеоперационный период у всех женщин протекал гладко. Катамнестические данные выявили наступление беременности только у 2 женщин с сочетанной операцией (реканализация интрамурального отдела одной маточной трубы и истмико - истмического анастомоза другой). Одна беременность явилась маточной, наступила через 8 месяцев после операции, родоразрешение произведено кесаревым сечением. Вторая беременность оказалась трубной и возникла через 4 месяца после операции. Женщина была нами оперирована. Локализация плодовместилища отмечена в области интрамурального отдела оперированной ранее трубы, что по всей видимости связано с погрешностями при наложении анастомоза.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализируя данные анамнеза, операционной картины, катамнеза больных с интрамуральной непроходимостью, мы пришли к выводу о принципиальной неоднородности этой патологии. Если в одних случаях интрамуральная непроходимость первична, то есть наступила в интактной до того маточной трубе вследствие, например, аборта, и, скорее всего даже без выраженных воспалительных изменений (как это было у больных 1-й группы ), то в других случаях непроходимость интрамурального отдела возникла на фоне длительного воспалительного процесса маточной трубы, захватившего все ее отделы.

С этой точки зрения становятся понятными полученные нами результаты: из 10 прооперированных женщин 1-й группы забеременели и родили 7, из 10 прооперированных женщин 2-й группы — 1.

Данные ЕСЕ, произведенной женщинам через 6 месяцев — 1 год после операции, лишний раз подтверждают перспективность операции ре- канализации интрамурального отдела маточных труб, не пораженных хроническим воспалительным процессом. В противном случае, даже при сохранении проходимости интрамурального отдела маточной трубы, возможны повторные окклюзии ее дистальных участков.

Таким образом, несмотря на то, что коррекция интрамуральной непроходимости с помощью предложенной нами операции реканализации эффективна в плане восстановления естественной проходимости маточной трубы (80%), прогноз восстановления фертильности женщин во многом зависит от причины интрамуральной обтурации, длительности бесплодия, степени «залеченности» больной.

Указанные моменты диктуют необходимость тщательного и углубленного анализа анамнестических данных пациенток с интрамуральной непроходимостью, своевременного направления их на лапароскопическое обследование. Особенно важно это для больных, у которых бесплодие наступило после аборта (часто единственного). В этом случае незамедлительное оперативное вмешательство с наибольшей вероятностью приведет к восстановлению их детородной функции.

При длительном воспалительном процессе, затрагивающем маточную трубу на всем ее протяжении, методом выбора следует считать экстракорпоральное оплодотворение.

About the authors

B. N. Мгеладзе

St. Petersburg State Medical Academy named after I. I. Mechnikova

Email: info@eco-vector.com

Department of Childhood Diseases No. 2

Russian Federation, St. Petersburg

N. A. Tatarova

St. Petersburg State Medical Academy named after I. I. Mechnikova

Email: info@eco-vector.com

Department of Childhood Diseases No. 2

Russian Federation, St. Petersburg

L. A. Susloparov

St. Petersburg State Medical Academy named after I. I. Mechnikova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology N2

St. Petersburg

References

Supplementary files