Effect of dydrogesterone on the hormonal profile and concentration of progesterone-induced blocking factor in pregnant women with threatened abortion

Full Text

Введение

Спонтанный аборт¹ является частой проблемой в повседневной практике акушера-гинеколога². Частота невынашивания составляет 15—20% среди всех диагностированных беременностей. В 50- 60% случаев прерывание беременности связано с хромосомными нарушениями, инфекциями, аномалиями развития гениталий и эндокринных желез, наличием антифосфолипидных антител, курением или воздействием окружающей среды.

Угрожающий аборт сопровождается маточным кровотечением и/или схваткообразными сокращениями матки, при этом раскрытия шейки матки не происходит. На этой стадии беременность может либо прерваться, либо продолжать прогрессировать.

Значительная часть идиопатических спонтанных абортов может быть связана с иммуннологической несовместимостью матери и плода.

Все большее количество данных свидетельствует о том, что прогестерон может играть существенную роль в формировании адекватного иммунного ответа в ранние сроки беременности. [1—4]

В присутствии прогестерона лимфоциты беременной женщины высвобождают протеин, названный прогестерон-индуцированным блокирующим фактором, (ПИБФ) [4], который усиливает иммуномодулирующее [5] и антиабортивное [6, 7] действие прогестерона. Иммунологическое распознавание беременности и последующая активация материнской иммунной системы ведут к активации прогестероновых рецепторов плацентарных лимфоцитов и клеток CD8+ [8, 9]. При достаточном уровне прогестерона эти клетки синтезируют ПИБФ.

Считается, что значительное повышение экспрессии цитокинов Т-хелперов, (Th)l [10, 11] может являться причиной репродуктивных потерь. У беременных группы риска по невынашиванию наблюдается повышенная экспрессия интерлейкина (IL)-12 и низкая экспрессия ПИБФ и IL-10 [12]. Данные, представленные Sacks et al. [13], показали, что циркулирующие моноциты «запрограммированы» синтезировать Т-хелперный цитокин IL-12 при нормальной беременности, a Chaouat [14] предположил, что теория, рассматривающая беременность только как феномен иммунной супрессии, не является абсолютной.

Иммунологическое действие прогестерона, направленное на сохранение беременности, в - частности осуществляется посредством контроля продукции цитокинов [7]. ПИБФ изменяет профиль секреции цитокинов активированными лимфоцитами, сдвигая баланс в сторону преобладания Т-супрессоров. [15]

В случаях идиопатического невынашивания беременности одним из наиболее обещающих путей терапевтического воздействия является возмещение недостаточного количества собственного прогестерона дидрогестероном (6-дегидроретропрогестерон) [16]. Дидрогестерон — прогестин, идентичный эндогенному прогестерону по молекулярному строению и фармакологическому действию, активный при пероральном приеме и обладающий высоким сродством к прогестероновым рецепторам.

Тем не менее, существуют значительные разногласия по поводу использования прогестагенов для лечения угрожающего аборта. Вопрос состоит в том, требуется ли назначение прогестерона пациенткам с клинически диагностированным угрожающим абортом, и может ли такое вмешательство помочь успешно сохранить беременность.

Таким образом, целью данного проспективного исследования было сравнение концентраций прогестерона (П) и эстрадиола (Е₂) в сыворотке крови, а также концентрации ПИБФ в моче у пациенток с угрожающим абортом и у пациенток при нормально протекающей беременности, при этом оценивался эффект терапии дидрогестероном в первой группе и лежащие в основе этого механизмы.

Методы:

Пациенты

Исследование было одобрено этическим комитетом медицинского университета Лодзь, Польша (Решение № RNN/30/02/KE). Каждая пациентка дала письменное согласие на участие.

В исследование в течение года были вовлечены 57 беременных в сроке от 6 до 12 недель. У 36 пациенток были клинические симптомы угрожающего аборта (кровотечение, мажущие кровянистые выделения и схваткообразные сокращения матки). Контрольную группу составила 21 пациентка с нормально протекающей беременностью (ни до исследования, ни на момент его начала у них не наблюдалось клинических симптомов угрожающего аборта). В исследование включались только одноплодные беременности. Критериями исключения являлись: хронические заболевания, (например, гипертензия, диабет, заболевания сердца и почек); аномалии развития гениталий; генетические или анатомические дефекты плода; использование других прогестагенов до или во время исследования, а также гиперчувствительность или медицинские противопоказания к дидрогестерону. Пять из - 57 женщин, включенных в исследование, не пришли на повторное обследование, либо отказались сдать анализ крови или пройти повторное ультразвуковое исследование. Три женщины использовали другие препараты на основе прогестерона во время исследования и, поэтому, были исключены из исследования. У 6 пациенток не было доступа к медицинским историям новорожденных. Окончательную группу составили 43 беременных: 27 с угрожающим абортом и 16 в группе контроля.

Каждая пациентка заполняла стандартную анкету, включающую данные анамнеза, сведения о демографических и конституциональных факторах, а также факторах окружающей среды, при этом особое внимание уделялось клиническим проявлениям угрожающего аборта (кровотечение, мажущие кровянистые выделения, схваткообразные сокращения матки до и после лечения).

Пациентки с угрожающим абортом получали дидрогестерон (Duphaston, Solvay Pharma) в дозе 30—40 мг в день в течение 10 дней. У всех пациенток проводился забор венозной крови до исследования и спустя 10 дней после его начала. Беременные контрольной группы не получали лечения в период между двумя повторными осмотрами.

Во время первого осмотра всем пациенткам выполнялось трансвагинальное ультразвуковое исследование, при этом оценивался гестационный возраст плода (измерение копчико-теменного размера), исключались многоплодие и аномалии развития плода. Контрольное УЗИ выполнялось при повторном осмотре. Все пациентки находились под наблюдением до окончания беременности. Срок и способ родоразрешения, а также вес новорожденного заносились в медицинскую базу данных больницы.

Определение концентрации гормонов

Концентрации прогестерона и эстрадиола в - сыворотке крови измерялись методом иммуно-ферментного анализа (BioChem ImmunoSystems, USA) в обеих группах.

Определение ПИБФ

Анализы мочи собирались у всех пациенток во время первого и второго обследования. Концентрация ПИБФ измерялась методом твердофазного иммуноферментного анализа (ТИФА), как описывалось ранее [17].

Коротко о методе: во время ночной инкубации при 4 °C, 96-луночные плато для микротитрования покрывались либо анти-человеческим рекомбинантным IgG ПИБФ (100 мкL/плато при 2 мкг/мл) в 50 mm карбонатного буфера pH 9,6 (плато 1), либо человеческим рекомбинантным ПИБФ (100 mkL при 0,5 мкг/мл) в 0,5 м трис-буфера, pH 6,5 (плато 2). Для построения стандартной кривой рекомбинантный ПИБФ (1000 при 0,1 нг/мл) в логарифмических разведениях 0,5 м фосфатного буфера (pH 7,3—7,4) инкубировался со стандартным количеством меченного биотином IgG анти-рекомбинантного ПИБФ (400 нг) в течение 60 минут при температуре 37 °C. Образцы мочи перед добавлением в плато ТИФА 1 разводились 1:2,5 и 1:5 и инкубировались с 400 нг меченного биотином IgG анти-рекомбинантного ПИБФ в 0,5 м раствора фосфатного буфера (РФБ) в течение 60 мин при температуре 37 °C. При инкубации в течение часа при 37 °C неспецифические места связывания на плато 2 (покрытой человеческим рекомбинантным ПИБФ) блокировались с помощью 200 мкл 0,1% коровьего альбумина сыворотки (КСА), 0,5% раствором желатина в РФБ. После этого этапа инкубации, 100 мкл стандартного раствора образцов мочи переносилось с плато 1 на плато 2 и инкубировалось в течение 1 часа при 37 °C. После 3-кратного промывания РФБ на плато добавлялось 100 мкл разведенного 1:1000 стрептавидина, коньюгированного пероксидазой хрена (ПХ) (АР Венгрия, Ltd, Будапешт, Венгрия) в 0,1% КСА, добавлялся РФБ, и плато инкубировались в течение 30 мин при температуре 37 °C. Реакция развивалась при добавлении субстрата ортофенилен-диамина (ОФД) и оценивалась при 495 нм.

Статистический анализ

Для сравнения средних значений использовался Т-критерий Стьюдента. Распределение качественных переменных сравнивалось при помощи метода С²-квадрат или точного метода Фишера.

Результаты

На момент начала исследования среди пациенток с угрожающим абортом и беременных контрольной группы не наблюдалось различий по материнскому возрасту и сроку гестации. Средний интервал между первым и вторым обследованием был практически одинаковым: 10,04 дней в группе пациенток с угрожающим абортом и 10,25 дней в группе контроля. Около 25% женщин в обеих группах курили. Пациентки с угрожающим абортом имели более низкий уровень образования (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение некоторых параметров у пациенток в группе с угрожающим абортом и в группе контроля

Параметры	Больные с угрожающим абортом (n = 27)	Здоровые контрольной группы (n = 16)	Значение, Р
Возраст матери (годы, среднее ± с. о.)	27,07±4,20	26,13±3,50	Не достоверно
Количество родов в прошлом (среднее ± с. о.)	1,63±0,84	1,75±1,29	Не достоверно
Гестационный возраст при первом обследовании (недели; среднее ± с.о.)	7,94±2,82	8,79±2,47	Не достоверно
Гестационный возраст при втором обследовании (недели; среднее ± с.о.)	9,48±2,76	10,36±2,37	Не достоверно
Интервал между первым и вторым обследованием (дни; среднее ± с.о.)	10,04±3,60	10,25±2,46	Не достоверно
Курение	n = 6 (22,2)	n = 4 (25,0)	Не достоверно
Уровень образования [n (%)] включая начальное образование	n = 3 11,1 (%)	n = 0 11,1 (%)	Не достоверно

 

Влияние дидрогестерона на концентрацию ПИБФ:

Изначально концентрация ПИБФ в моче пациенток с симптомами угрожающего аборта была значительно ниже, чем у женщин с нормально протекающей беременностью. (453,3 пг/мл по сравнению с 1057,94 пг/мл; Р = 0,008). После лечения угрожающего аборта дидрогестероном концентрация ПИБФ значительно возросла (Р = 0,001) до уровня 1291 пг/мл. Эти значения статистически не отличались от соответствующих величин, полученных у пациенток контрольной группы при повторном исследовании (1291 пг/мл по сравнению с 1831 пг/мл) (табл. 2).

 

Таблица 2. Влияние лечения дидрогестероном на концентрацию в моче ПИБФ у женщин с нормально протекающей беременностью и у пациенток с угрожающим абортом

ПИБФ, pg/ml	Обследование 1, среднее ± с.о.	Обследование 2, среднее ± с.о.	Значение, Р
Больные с угрожающим абортом (n=27)	453,3±496,3	1291,6±1132,9	0,008
Контрольная группа (n=16)	1057,9±930,8	1831,6±1979,2	0,26
Значение Р	0,001	Не достоверно

 

Влияние лечения дидрогестероном на исходы беременности:

Исходы беременности в исследуемой и контрольной группах статистически не различались. Продолжительность беременности и масса новорожденных были примерно одинаковыми в - обеих группах. Три беременности в группе пациенток с угрожающим абортом прекратили свое развитие, в то время как в контрольной группе был только один случай неразвивающейся беременности. У двух пациенток с угрожающим абортом роды наступили до 37-й недели беременности, в то время как в группе контроля преждевременных родов не было (табл. 3).

 

Таблица 3. Влияние лечения дидрогестероном на исход беременности

Параметры	Больные угрожающим абортом (n = 27)	Здоровые контрольной группы	Значение Р
Несостоявшийся выкидыш	3/27	1/16	Не достоверно
Преждевременные роды	2/27	0/16	Не достоверно
Гестационный возраст при родах (недели; среднее ± с.о.)	39,2±2,25	39,5±1,12	Не достоверно
Вес новорожденного при рождении (г.; среднее ± с.о.)	3373,57±789,64	3436,67±343,11	Не достоверно

 

Влияние дидрогестерона на уровень половых стероидных гормонов в сыворотке крови.

При первом исследовании концентрации прогестерона и эстрадиола у пациенток исследуемой и контрольной групп не различались. В дальнейшем, при нормально протекающей беременности, повышались как концентрации прогестерона, так и эстрадиола, что определялось при повторном исследовании образцов сыворотки крови.

Концентрация прогестерона в сыворотке пациенток с угрожающим абортом не возрастала, несмотря на лечение дидрогестероном. В исследуемой группе концентрации прогестерона, измеренные при втором анализе сыворотки крови, были достоверно ниже, чем в группе контроля (табл. 4).

 

Таблица 4. Влияние лечения дидрогестероном на концентрацию прогестерона в сыворотке и концентрацию эстрадиола у женщин с нормальной беременностью и больных угрожающим абортом

	Обследование 1, среднее±с. о.	Обследование 2, среднее±с. о.	I/II
Прогестерон, (ng/ml) у больных угрожающим абортом (n=27)	24,26±11,5	22,13±10,4	1,12
В контрольной группе (n=16)	21,95±9,5	28,18±9,56	0,91
Значение Р	Не достоверно	0,06
Эстрадиол (pg/ml) у больных угрожающим абортом (n=27)	603,21±532,6	1042,11±907,7	0,87
В контрольной группе (n=16)	694,5±627,3	1092,52±757,1	0,65
Значение Р	Не достоверно	Не достоверно

 

Кроме того, мы сравнили средние уровни прогестерона в сыворотке крови и средние концентрации ПИБФ в моче у пациенток с последующим спонтанным абортом (п = 4) и у пациенток с благополучным исходом беременности. Уровень прогестерона у беременных, у которых впоследствии произошел выкидыш, при первом обследовании был близким к таковому у пациенток с нормально протекающей беременностью (19,15 нг/мл по сравнению с 24,42 нг/мл, Р = 0,3). При повторном обследовании средний уровень сывороточного П был достоверно ниже у пациенток с последующим абортом по сравнению с теми, у кого беременность благополучно прогрессировала (13,22 нг/мл по сравнению с 26,98 нг/мл, Р = 0,01). Средняя концентрация ПИБФ в моче при первом обследовании была ниже у пациенток с последующим абортом по сравнению с остальными беременными (326,25 пг/мл по сравнению с 728,18 пг/мл, Р = 0,3) и оставалась меньшей и при повторном обследовании (656,25 пг/мл по сравнению с 1616,53 пг/мл, Р = 0,2).

 Обсуждение

В этом исследовании мы впервые показали, что лечение женщин с клиническими симптомами угрожающего аборта дидрогестероном связано с повышенной продукцией ПИБФ. У беременных с угрожающим абортом, получавших такое лечение, ни длительность беременности, ни средний вес новорожденных не отличались достоверно от аналогичных показателей у пациенток с нормально протекающей беременностью. Частота преждевременных родов была несколько выше в группе пациенток с угрожающим абортом, но это различие между двумя группами не достигло статистической достоверности. По этическим причинам у нас не было возможности включить в исследование контрольную группу пациенток с угрожающим абортом, не получавших терапию. Однако наш опыт показывает, что при лечении угрожающего аборта дротаверина гидрохлоридом, прометазином, и постельным режимом частота спонтанного аборта составляла около 25 %, что косвенно подтверждает положительный эффект лечения дидрогестероном.

Ранее Polgar et al. [17] показали, что концентрация ПИБФ постоянно повышается в течение нормальной беременности, однако этого не происходит при патологической беременности. Продемонстрированная в данном исследовании индукция ПИБФ у беременных с угрожающим абортом, получавших дидрогестерон, подтверждает, что терапия этим препаратом может улучшать исходы беременности за счет восстановления нормальной концентрации ПИБФ. Такое же предположение ранее высказал Joachim et al. [18] в эксперименте на мышах.

Терапевтическая значимость использования прогестерона у беременных с угрожающим абортом не была адекватно обоснована. Минимальное количество прогестерона, необходимое для поддержания беременности у мышей, значительно различается в зависимости от срока беременности и частично регулируется эстрадиолом. [19]. Уровни гормонов на ранних сроках беременности могут иметь прогностическое значение по отношению к ее исходам. Уровни эстрадиола, прогестерона и общего тестостерона сыворотки у пациенток с неразвивающейся беременностью или анэмбрионией значительно ниже, чем в норме. Установлено, что уровень прогестерона, превышающий 12,3 нг/мл, является чувствительным и специфичным показателем, определяющим нормальный прогноз течения беременности. Уровень прогестерона может являться надежным тестом для диагностики угрозы невынашивания, при этом заместительная терапия прогестероном может ликвидировать эту угрозу за счет индукции иммунного ответа децидуальных Тсупрессоров. [21]

Недавно появившийся клинический обзор [22], посвященный диагностике и лечению угрозы невынашивания показал, что отсутствие убедительных доказательств эффективности терапии прогестероном при угрожающем аборте связано, в основном, с недостатками дизайна проведенных исследований. Недавно проведенный мета-анализ оценил влияние лечения прогестероном на частоту невынашивания в различных клинических ситуациях; однако в нем отсутствует раздельный анализ использования прогестерона при угрозе выкидыша[23]. Более того, вопрос о том, эффективно ли назначение прогестерона женщинам с нормальным уровнем прогестерона все еще остается открытым.

Joachim et al. показали [18], что у животных при стрессе снижается уровень прогестерона и ПИБФ в плазме, уменьшается интенсивность окрашивания прогестероновых рецепторов фетоплацентарного комплекса, параллельно с чем возрастает частота невынашивания. Инъекции дидрогестерона устраняли влияние стресса на частоту выкидышей. Более того, дидрогестерон увеличивал уровень ПИБФ в плазме у мышей при стрессе, но не влиял на уровень прогестерона. Blois et al. [24] сообщили, что восполнение прогестерона дидрогестероном устраняло абортогенное действие стресса за счет снижения синтеза ТЫ цитокинов по CD8-зависимому пути.

Уровень прогестерона у человека в первом триместре беременности изменяется в узких пределах. Хотя в этом исследовании уровень прогестерона при первом исследовании больных с угрожающим абортом не был значительно снижен, стресс, связанный с симптомами угрожающего аборта мог быть причиной сниженной концентрации прогестерона к моменту повторного обследования, и таким образом назначение прогестерона могло оказать благоприятное действие. Несмотря на лечение дюфастоном концентрация прогестерона в сыворотке пациенток с угрожающим абортом была значительно ниже во время второго обследования по сравнению с группой контроля. В то же время концентрация ПИБФ возросла на фоне лечения. Этот на первый взгляд парадоксальный факт связан с тем, что дидрогестерон нельзя определить с помощью антипрогестероновых антител, но когда он соединяется с прогестероновым рецептором, он может стимулировать синтез ПИБФ в той же степени, что и естественный прогестерон [25].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что, стимулируя синтез ПИБФ, дидрогестерон может улучшать исходы беременности у беременных с угрожающим абортом.

Благодарности

Это исследование поддержано грантами Венгерского национального исследовательского фонда (ОТКА Т031737), Министерства здравоохранения Венгрии (ЕТТ 347/2000) и академии наук Венгрии.

 

^[1] ^{Оригинальная публикация статьи: American Journal of Reproductive Immunology. — 2005. — Vol. 53.}

^{2 © В. Прохорова (перевод на русский язык), НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН}

About the authors

Jaroslaw Kalinka

Medical University

Email: jowd@eco-vector.com

Department of Perinatology, Department of Gynecology and Obstetrics

Poland, Lodz

Julia Szekeres-Bartho

University of Pecs; Hungarian Academy of Sciences

Author for correspondence.
Email: jowd@eco-vector.com

Department of Medical Microbiology and Immunology of the Medical Institute, Research Group for Immunology of Tumors and Reproduction of the Hungarian Academy of Sciences

Hungary, Pex; Budapest

References

Supplementary files