Diagnostics of endometrial pathology in patients with tubal infertility

全文:

В настоящее время гистероскопия рассматривается многими авторами в качестве «золотого стандарта» в диагностике внутриматочной патологии, так как позволяет не только визуально оценить состояние полости матки, устьев маточных труб, выявить врожденные пороки развития матки, но произвести прицельную биопсию эндометрия [1, 9, 11, 12]. Считается, что гистероскопия обладает большей информативностью, чем гистеросальпингография и ультразвуковое сканирование [3].

Вместе с тем, в литературе нет единства мнений в отношении возможностей гистероскопии в верификации патологии эндометрия и, в частности, хронического эндометрита (ХЭ). По мнению одних авторов, гистероскопия является достаточно надежным методом, позволяющим оптимизировать диагностику ХЭ [1, 4-6, 8]. С другой стороны, исследования Polesseni Р. и соавторов [10] показали, что гистероскопия обладает низкой информативностью в выявлении данного заболевания и не может быть рекомендована для диагностики ХЭ.

Целью настоящей работы явилась оценка необходимости исследования полости матки и эндометрия у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия, и оценка возможностей гистероскопии в диагностике патологии эндометрия, в частности хронического эндометрита.

Материалы и методы исследования

Нами обследованы 133 пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием, которые впервые обратились в отделение ВРТ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН в период с 1.10.2000 г. по 31.12.2002 г.

Всем больным проводилась гистероскопия и биопсия эндометрия, с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Гистероскопия и биопсия эндометрия выполнялись в среднюю стадию фазы пролиферации (7-11-й дни менструального цикла) по общепринятой методике.

В качестве гистероскопических критериев ХЭ были приняты следующие признаки: чередование участков утолщения эндометрия с резким истончением, неравномерная ярко-розовая или красная окраска слизистой, усиленный сосудистый рисунок. Именно эти критерии описаны в литературе, как типичные для ХЭ [1, 6].

Гистологические срезы изучали в световом микроскопе после окраски гематоксилином-эозином. Диагноз хронического эндометрита устанавливался по данным гистологического исследования [2, 8] при наличии:

На момент обследования ни у одной из пациенток не было выявлено отклонений от нормальных характеристик менструальной функции. У них также не было никаких жалоб или объективных симптомов, характерных для длительно вяло протекающего воспалительного процесса женской половой сферы, как и отклонений от нормальных показателей микробиоценоза в локусах нижнего этажа половой сферы.

Методы статистического анализа

Для оценки полученных данных производился расчет следующих показателей: чувствительность и специфичность метода, прогностическая значимость положительного теста, прогностическая значимость отрицательного теста. Величина каждого относительного показателя оценивалась с учетом доверительного интервала (ДИ)¹ . Все расчеты выполнялись с использованием пакетов программы STATISTICA 6 (StatSoft, USA).

Результаты исследования

При гистероскопии внутриматочная патология была обнаружена у 69 (51,9 %) больных, из них: аденомиоз выявлен у 3 (2,2 %) больных, перегородка в полости матки впервые обнаружена у 2 (1,5 %). Болезни, которые составили патологию собственно эндометрия, были диагностированы у 64 больных: хронический эндометрит, в том числе синехии в полости матки, - у 51 (38,4 %), полипоз/гиперплазия эндометрия - у 13 (9,8 %).

При гистологическом исследовании ХЭ диагностирован в 91 (68,4 %) случае, полипоз/гиперплазия и гипоплазия эндометрия - в 4 (3 %) и 1 (0,8 %) случаях соответственно; патологии эндометрия не обнаружено у 37 (27,8 %) пациенток (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика состояния эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием по данным гистероскопии и гистологического исследования.

Диагноз	Гистероскопия,n	Гистология, n
Хронический эндометрит	51 (38,4%)	91 (68,4%)
Полип /Гиперплазия эндометрия	13(9,8%)	4 (3,0 %)
Гипоплазия эндометрия		1 (0,8 %)
Нормальный эндометрий	69 (51,9%)	37 (27,8 %)
Всего	133 (100 %)	133 (100 %)

• воспалительной инфильтрации, состоящей преимущественно из лимфоидных элементов;
• плазматических клеток;
• фиброза стромы;
• склеротических изменений стенки спиральных артерий эндометрия.

 

В результате проведенных расчетов было установлено, что чувствительность гистероскопии в диагностике хронического эндометрита составила 46,2 % (95 % ДИ 35,6-56,9 %), специфичность - 78,6 % (95 % ДИ 63,2-89,7 %).

Вероятность получения ложноотрицательного диагноза ХЭ составила 53,8 %. Вероятность получения ложноположительного диагноза ХЭ - 17,5 %. Прогностическая значимость положительного теста, то есть шансы, что у пациентки действительно имелся ХЭ, - 82,5 % (95 % ДИ 69,1-91,6 %). Прогностическая значимость отрицательного теста, то есть шансы, что у пациентки действительно отсутствовал ХЭ, - 40,2 % (95% ДИ 29,6-51,7 %) (табл. 2).

 

Таблица 2.

Результат	Здоровые (по данным биопсии эндометрия норма)	Больные (по данным биопсии ХЭ)	Всего
ХЭ при гистероскопии отсутствует	33 (Истинноотрицательный результат) А	49 (Ложноотрицательный результат) В	А+В=82
ХЭ при гистероскопии имеется	С (Ложноположительный результат) 9	D (Истинноположительный результат) 42	C+D=51
Всего	А + С = 42	B + D=91	133

• чувствительность - частота положительных результатов при наличии болезни = D/(B+D)
• специфичность - частота отрицательного результата при отсутствии заболевания = А/(А+С)
• прогностичность положительного результата (predictive value) или прогностическая ценность метода - вероятность наличия заболевания при условии известного результата теста = D/ (C+D)
• прогностичность отрицательного теста =А/(А+В)

 

Чувствительность метода в отношении гиперпластических процессов эндометрия составила 50 % (95 % ДИ 6,8-93,2 %), специфичность - 91,5 % (95 % ДИ 85,3-95,7 %). Вероятность получения ложноотрицательного диагноза равнялась 50 %, вероятность получения ложноположительного диагноза ХЭ - 8,5 %. Прогностическая значимость положительного и отрицательного теста составила 15,4 % (95 % ДИ 1,9-45,4 %) и 98,3 % (95 % ДИ 94,1-99,8) соответственно (табл. 3).

 

Таблица 3.

Результат	Здоровые (по данным биопсии эндометрия норма)	Больные (по данным биопсии ХЭ)	Всего
ХЭ при гистероскопии отсутствует	118 (Истинноотрицательный результат) А	2 (Ложноотрицательный результат) В	А+В=120
ХЭ при гистероскопии имеется	С (Ложноположительный результат) 11	D (Истинноположительный результат) 2	C+D=13
Всего	А + С = 129	B + D=91	133

 

Обсуждение полученных результатов

При обследовании с помощью гистероскопии и гистологического исследования биоптата эндометрия 133 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием более чем у 2/3 (73,7 %) из них была выявлена внутриматочная патология. Доминирующей болезнью явился хронический эндометрит, частота которого составила, по данным гистологического исследования, 68,4 %. Среди обследованных больных с помощью гистероскопии удалось впервые диагностировать порок развития матки (перегородка в полости матки), аденомиоз и внутриматочные синехии. В ходе анализа была установлена относительно высокая специфичность гистероскопии (вероятность ложноположительного диагноза при ХЭ и гиперпластических процессах составила 17,5 % и 8,5 % соответственно) и высокая прогностическая значимость положительного теста в выявлении ХЭ (82,5 %). Полученные результаты позволяют рассматривать указанные диагностические исследования, как важные составляющие комплексного обследования на этапе подготовки к ЭКО женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, необходимые для корректной оценки состояния репродуктивной системы.

Вместе с тем проведенный анализ выявил, что более чем в половине случаев при наличии патологии эндометрия гистероскопия не позволяет ее обнаружить, что становится причиной ложноотрицательного заключения (чувствительность гистероскопии в диагностике хронического эндометрита и гиперпластических процессов эндометрия составила 46,2 % (95 % ДИ 35,6-56,9 %) и 50 % (95 % ДИ 6,8-93,2 %) соответственно), поэтому для корректной диагностики патологии полости матки необходимо сочетанное использование гистероскопии и биопсии эндометрия.

Выводы

Проведенное исследование показало, что гистероскопия является информативным диагностическим методом в отношении внутриматочной патологии (пороки развития, синехии и т.п.). Гистероскопия не может рассматриваться как основной метод диагностики характера патологии эндометрия и хронического эндометрита в частности. Окончательный диагноз в отношении патологии эндометрия остается прерогативой гистологического исследования.

Внутриматочная патология: пороки развития, внутриматочные синехии, гиперпластические процессы и хронический эндометрит встречаются более чем у 2/3 больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия, что является достаточно весомым аргументом для включения гистероскопии и гистологического исследования биоптата эндометрия в стандартный алгоритм обследования этой группы пациенток.

 

¹ ДИ - статистический показатель, позволяющий оценить, в каких пределах может находиться истинное значение параметра в популяции. ДИ 95 % означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95 % лежит в его пределах. Если ДИ для ОР включает единицу - это означает, что эффект лечения статистически незначим [7]

作者简介

V. Korsak

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; State Medical University named after acad. I.P. Pavlova; International Center for Reproductive Medicine

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology GMU

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg; Saint Petersburg

О. Zabelkina

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; State Medical University named after acad. I.P. Pavlova; International Center for Reproductive Medicine

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology GMU

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg; Saint Petersburg

Е. Zabelkina

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; State Medical University named after acad. I.P. Pavlova; International Center for Reproductive Medicine

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology GMU

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg; Saint Petersburg

Е. Popov

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; State Medical University named after acad. I.P. Pavlova; International Center for Reproductive Medicine

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology GMU

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg; Saint Petersburg

参考

补充文件