Dmitry Oskarovich Ott and his contribution to obstetrics and gynecology

Full Text

История Петербурга хранит многие великие имена, составившие славу отечественной науки и медицины, в том числе таких гигантов как Н.И.Пирогов, С.П.Боткин, И.П.Павлов, В.М.Бехтерев. Имя Дмитрия Оскаровича Отта, безусловно, в этом ряду.

Среди выдающихся отечественных акушеров-гинекологов Дмитрий Оскарович Отт (1855-1929) по праву занимает одно из первых мест. Его полувековая деятельность «была столь многогранной, что она неотделима в нашей стране от акушерства и гинекологии, как неотделимы, например имена С.П.Боткина - от частной патологии и терапии внутренний болезней, Н.И.Пирогова - от отечественной хирургии, И.М.Сеченова и И.П.Павлова - от российской физиологии» (Д.И.Бубличенко, А.Э.Мандельштам, 1960). На протяжении многих десятилетий Д.О.Отт являлся одной из колоритных фигур в плеяде известных медиков России. Он был блестящим врачом и феноменальным хирургом, самобытным ученым, автором прославленного руководства по оперативной гинекологии, талантливым педагогом, крупнейшим идеологом, организатором и реформатором высшего медицинского образования. Он стал основателем крупнейшей научной школы, получившей название «оттовской».

С личностью и деятельностью замечательного русского врача, выдающегося акушера-гинеколога Дмитрия Оскаровича Отта связаны не только общепризнанные успехи отечественной оперативной гинекологии в начале XX века, но и истоки современной эндохирургии.

Дмитрий Оскарович Отт родился 11 (24) февраля 1855 года в родовом дворянском имении под Калугой. После окончания Новгородской гимназии он поступил в Петербурге в Императорскую Медико-хирургическую академию, которую с отличием окончил в 1879 году. В академии по предложению своего учителя профессора К.Ф.Славянского он выполнил первую экспериментальную работу «Дренаж после лапаротомии», удостоенную серебряной медали. По воспоминаниям В.В. Строганова, «на старших курсах Д.О. Отт был увлечен новой эрой хирургической гинекологии, наблюдая лапаротомию проф. А.Я. Крассовского, и всецело отдался этой области» (Врачебная газета, 15.08.1929).

С 1879 года начинается 50-летняя деятельность этого выдающегося учёного, блестящего врача, одного из основателей С.-Петербургского акушерско-гинекологического общества, видного общественного деятеля и организатора отечественной медицинской науки и здравоохранения. Чтобы понять и должным образом оценить деятельность Д.О. Отта, необходимо вспомнить, что она начиналась на заре развития гинекологии и что многие вопросы, которые сегодня не вызывают сомнений и не возбуждают дискуссий, в то время были ещё не решёнными и весьма спорными.

В 1880-1881 гг. Дмитрий Оскарович сдал экзамен на доктора медицины и по направлению министерства финансов, где служил врачом, отправился в длительную научную командировку за границу, имея целью совершенствоваться в физиологии, эмбриологии, акушерстве, гинекологии.

Интерес Д.О. Отта к вопросам гинекологии был основным в период усовершенствования его за границей. Однако велико было его удивление и разочарование, специально отправившегося из Медико-хирургической академии во Францию изучать гинекологию, заставившее его написать впоследствии следующие строки: «Собственно гинекологии тогда (1882) во Франции не существовало, и, когда французские врачи, осведомляясь о моей специальности, узнавали, что я приехал изучать гинекологию, мы друг друга не могли понять, и я должен был пояснить, что собственно я понимаю под этой специальностью; нигде во Франции еще тогда не было собственных кафедр, и часть гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, лечились исключительно хирургом».

За 4 года ему удалось поработать в лучших лабораториях и клиниках Парижа, Лондона, Страсбурга, Мюнхена, Дрездена, Праги, Флоренции, Вены, Йены, Галле, Лейпцига, Фрайбурга, Берлина. В 1884 году профессор Ганденгайн предложил ему место адъюнкт-профессора кафедры физиологии в Бреславле. Это предложение было лестным, но из чувства патриотизма и по глубокому убеждению, что наука в России стоит не ниже, чем за границей, Дмитрий Оскарович отказался от него.

Начатое им в Германии исследование о влиянии на обескровленный организм раствора поваренной соли, он завершил в Военно-медицинской академии и в 1884 г. защитил докторскую диссертацию. Преимуществом применявшегося раствора поваренной соли в сравнении с другими жидкостями Д.О. Отт считал, что «восстановление организма при вливании водного раствора NaCl не только не замедляется, но, напротив, совершается скорее и совершеннее, чем при употреблении белоксодержащих жидкостей, особенно крови». Обстоятельные и тщательно проведённые Д.О. Оттом исследования и клинические наблюдения о влиянии солевого раствора носили приоритетный характер. Сколь велико практическое значение этого исследования даже для современной трансфузиологии понятно каждому специалисту.

Став в 1893 г. директором Повивального института Д.О. Отт решил превратить институт в такое учреждение в России, которое не уступало бы лучшим клиникам Европы, предпринял исключительные усилия и своё влияние, чтобы добиться ассигнований и места для постройки нового здания института. Он писал, что отечественная «гинекология нисколько не отстает от Запада и необходимо построить такое учреждение, которое соответствовало бы всем новейшим достижениям в области гинекологии и служило высшим научным центром в деле развития и изучения акушерства и женских болезней».

В 1897 году на основании программы, составленной Д. О. Оттом, к проектированию института приступил один из лучших архитекторов России Л. Н. Бенуа, а 24 февраля 1904 года состоялось торжественное открытие нового здания Императорского клинического повивального института, строительство которого обошлось в 3,5 млн. руб. золотом. В том, что Д.О. Отту удалось довести до конца это огромное дело, проявились превосходные организаторские способности и стальная воля, о которой писали и говорили все, кто знал Дмитрия Оскаровича лично. Вот как характеризует Дмитрия Оскаровича один из его учеников профессор В.В. Преображенский: «Великолепная память, кристаллически ясный, смелый критический ум, неограниченная трудоспособность, неиссякаемая энергия и способность заражать окружающих этой энергией; неограниченный запас инициативы, при этом редкое умение не разбрасываться, а идти к намеченной цели неуклонно, не останавливаясь и не сворачивая ни на один шаг; способность быстро разбираться в фактах и обстоятельствах, делать быстрый вывод и немедленно переходить к действию; способность не бояться никаких трудностей и новых путей, наоборот, любить и искать новые, лучшие пути. Вдобавок ко всему этому у Отта была редкая способность объединять людей во имя одной цели, спаять их в одно органическое целое, зарядить трудовым импульсом и энергией и заставить идти по своим следам».

Профессор Д.О. Отт обладал гражданским мужеством и мудростью государственного деятеля. «Помещение денежных богатств страны на цели образовательные, научные и культурные - это лучшее помещение капитала, возвращающееся стране сторицею»,- эти слова ученого и гражданина, сказанные им в начале XX века, поражают не только своим провидением, но и предельной актуальностью для наших дней. Дмитрию Оскаровичу Отту удалось превратить Повивальный Институт в настоящий Храм науки (надо иметь в виду, что сам профессор архитектуры Леонтий Николаевич Бенуа называл Д.О. Отта соавтором грандиозного по тем временам проекта), наполнить Институт духом повседневной кропотливой и нелёгкой работы во благо каждой женщины, обратившейся за помощью.

Д.О. Отт - человек с широким научным кругозором и эрудицией, педагогическим талантом, врач-гуманист, разносторонний учёный, создатель крупнейшей отечественной акушерско-гинекологической школы. К основным чертам оттовской научной школы можно отнести следующие особенности:

• Концепция Д.О. Отта о тесной зависимости функций женской половой сферы от состояния организма в целом и от условий внешней среды («закон периодичности физиологических функций женского организма») являлась признанием принципа целостности организма в отличие от господствовавших в тот период органолокалистических взглядов. Это относилось и к пониманию беременности как важнейшей функции целостного организма женщины (теснейшая взаимосвязь между плодом и матерью).
• Характерно для оттовской школы строго научное обоснование каждого действия, каждого вмешательства, каждого профилактического мероприятия на основе достижений теоретической медицины (физиологии, бактериологии, патологической анатомии) и смежных клинических дисциплин (хирургии, терапии, неврологии и др.). Дмитрий Оскарович Отт был глубоко убеждён, что «врач, не знакомый с началами бактериологии, не может считаться на высоте своего призвания». Отсюда его дальновидная оценка значения детального изучения микрофлоры полового аппарата при нормальных родах и гинекологических заболеваниях, внедрение методов асептики, что привело к небывалому снижению гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний и послеоперационных осложнений.
• Д.О. Отт разработал новые пути оперативной гинекологии (особенно влагалищного метода) и успешное применение органосохраняющих операций. Д.О. Отт был великолепным хирургом, выполнившим более 10 тысяч операций различной сложности. Л. И. Бубличенко и А. Э. Мандельштам писали: «Непревзойденные результаты оперативных вмешательств вагинальным путем выдвинули Д. О. Отта как главу нового оперативного направления в гинекологии на первое место не только в России, но и в Европе, так как по своим достижениям он оставил позади себя всех виднейших зарубежных специалистов того времени» (1960).

Он отличался превосходной оперативной техникой и достиг виртуозного совершенства в технике влагалищных операций, разработал методику их выполнения, широко внедрил её в клинику, сделал влагалищный доступ достоянием своих учеников и сотрудников и обучил бесчисленные кадры врачей, стекавшихся в Институт со всех концов России. Вот один из отзывов об Отте - хирурге: «Своих учеников он учил следить во время операции за каждым движением руки, чтобы не было лишних движений, чтобы была строгая методичность и порядок, одно движение быстро переходило в другое; чтобы операция походила на разыгрываемую по нотам пьесу и не затягивалась дольше необходимого времени. Он учил подходить к каждой операции со строго обдуманным планом, принимая в расчет могущие встретиться даже самые редкие осложнения, учил не пренебрегать никакими мелочами ни в операционной, ни в клинике - все должно пойти на пользу больной». Блестящая техника и тщательно разработанная методика оперативного вмешательства позволяли Д.О. Отту и его сотрудникам производить через влагалище технически чрезвычайно трудные операции, такие как удаление больших фибромиом, межсвязочно расположенных кист яичника и фиброматозных узлов.

Руководящим началом всей оперативной деятельности Д.О. Отта служил метод рационального консерватизма, тесно смыкавшийся с областью восстановительной хирургии. «В тех случаях, где терапевтическое или так называемое выжидательное лечение, рассчитанное на силы природы, оказываются несостоятельным, там входит в свои права оперативное вмешательство, руководимое правилами сохраняющей хирургии. Вполне понятно, чем благоприятнее результаты, достигаемые той или иной операцией, и чем меньше риск, которому подвергаются больные, тем шире мы имеем возможность ставить показания к хирургическому вмешательству и достигать более частого и совершенного исцеления больных. Развитие методики вообще и в частности оперативной техники в этом случае несомненно играет далеко не последнюю роль; и, благодаря происшедшим в этом направлении усовершенствованиям, операции, которые ещё столь недавно считались крайне рискованными, в настоящее время производятся при минимальном проценте смертности» (Д.О. Отт, 1901 год). Им производились различные сохраняющие (консервативные) операции на маточной трубе при внематочной беременности (в 21,2%, в том числе и удаление плодного яйца через разрез трубы).

Д.О. Отту принадлежит:

• разработка удаления матки методом «кускова- ния», т.е. постепенным иссечением из увеличенного тела матки клиновидных участков,
• техника операций восстановления промежности,
• зашивания мочеполовых свищей (уретропластика).

Основные принципы оперативной техники Оттовской школы - строгая анатомичность, точное поэтажное соединение однородных тканей, избегание «пустых» пространств в области операционного поля, тщательный гемостаз и бережное отношение к тканям. Он был автором ценнейшей монографии «Оперативная гинекология» (1914).

Можно без преувеличения сказать, что нет ни одного раздела оперативной гинекологии, в котором не сказался бы талант Д.О. Отта. Широко образованный, наблюдательный, смелый и решительный врач, Д. О. Отт не только быстро, последовательно и настойчиво внедрял новые методы лечения болезней женских половых органов, но и разработал несколько оригинальных по замыслу и технике оперативных вмешательств. Как никто до него, он уделял самое пристальное внимание определению показаний и противопоказаний к каждому методу, предельно тщательно обосновывал преимущества, опасности, сложности той или иной операции и критерии выбора хирургического способа лечения в конкретной клинической ситуации, добиваясь результатов, выходящих из ряда обычных, и завоевывая высокую репутацию, которой славились и сам Д.О. Отт, и его Институт. Все, что препятствовало работе, он неукоснительно устранял, усовершенствовал или создавал заново многие инструменты, сконструировал столы для влагалищных и абдоминальных операций, ногодержатель, осветительные зеркала для эндоскопии и кольпотомии, лобный рефлектор и др. Заслугой является создание Д.О. Оттом системы тщательной, продуманной, детализированной до мелочей предоперационной подготовки больных, обработки операционного поля, техники операции и послеоперационного выхаживания, которая не только была разработана, но неукоснительно и последовательно выполнялась всеми причастными к этой деятельности людьми.

Выдающимся достижением следует считать разработку им метода освещения брюшной полости «для целей диагностических и оперативных», что открыло эру эндохирургии в гинекологии. Впервые сообщение о применении этого метода Д.О. Отт сделал на Заседании Санкт-Петербургского акушерско-гинекологического общества 19 апреля 1901 года. Он назвал предложенный метод вентроскопией (ventroscopia; лат. ventro - живот, греч. scopeo - рассматривать). В 1903 году Д.О. Отт писал: «Когда я впервые применил на практике ... способ освещения брюшной полости (что было сделано в присутствии довольно многочисленной аудитории), то должен отметить, что впечатление, полученное от применения столь доступного и крайне простого метода освещения, не только подтвердило возлагавшиеся мною на новый метод надежды, но далеко превзошло наши ожидания».

Сущность метода заключалась в разработке Д.О. Оттом набора специальных инструментов, оснащённых источником света (электрической лампочкой) для осмотра органов малого таза и брюшной полости, а также для освещения полости матки. «Зеркала, снабженные лампочкой, употребляются обычной формы, лишь с измененной рукояткой, приспособленной для укрепления стержня, снабженного лампой. При задней colpotomii, чтобы удобнее было сместить (поднять) матку, зеркало употребляется плоское, дабы матка могла на нем покоиться и не смещаться». Д.О. Отт писал: «... мне обстоятельно удалось осмотреть не только те отделы в области операционного поля, которые я стремился сделать доступными зрению (осветить), но помимо того я убедился, что предел, где новый метод может оказаться пригодным на практике, распространяется далеко за те границы, которые в настоящее время отведены на долю так называемого влагалищного метода» (1901).

Он также использовал воздух для пневмоперитонеума. «При перемещении больной из горизонтального положения в наклонное, полезно место вскрытия брюшной полости или просто влагалище выполнить тампоном из ваты, завернутой в кусок марли, чтобы таким способом профильтровать проникающий в брюшную полость воздух».

Применял высокое положение Тренделенбурга, оснастил операционный стол специальными приспособлениями для упора ног и плеч больной. «Для того, чтобы при влагалищном чревосечении осветить брюшную полость, необходимо, прежде всего, позаботиться удалить расположенные в тазу кишечные петли. Так как непосредственным отодвиганием это совершенно не достигается, то я воспользовался наклонным положением (около 45°) туловища больной, как это предложено Trendelenburg’ом при чревосечениях. Образующееся свободное пространство позволяет без помехи ввести зеркало, снабженное лампочкой, и в совершенстве осветить соответственный отдел брюшной полости».

«Утвердившись в громадном практическом удобстве, которое представляет сочетание положения больной на косой плоскости и непосредственное введение в брюшную полость источника света, совершенно естественно было задаться вопросом, нельзя ли этот принцип применить для освещения некоторых половых органов таза, как то: прямой кишки, мочевого пузыря и матки? Такое предположение казалось тем более вероятным, что создавая возможность воздуху проникать в столь тонкостенные органы (кишка, пузырь), условия при положении больной с сильно приподнятым тазом и опущенной верхней половиной туловища, столь близки к тем, которые отмечены были для брюшной полости. И действительно, при первой же попытке проверить эти соображения на больной, мы могли воочию убедиться, что предположения эти вполне подтвердились» (Д.О.Отт, 1903).

Для «освещения прямой и нисходящей части толстой кишки (Recto- et Colonoscopia)» Д.О. Отт предложил применять «специально устроенные для enteroskopi’и зеркала, которые отличаются от употребляемых для освещения брюшной полости лишь тем, что они длиннее (до 40 ctm) и несколько уже», и отмечал, что при этом «можно без труда осветить всю часть S.Romani и хорошо не только осмотреть ее стенки, но в случае надобности применить то или иное оперативное вмешательство... В отдельных случаях удается очень хорошо осмотреть всю нисходящую часть толстой кишки...»[4].

Внеся соответствующие изменения в инструментарий, Д.О. Отт успешно использовал освещение мочевого пузыря (Cystoscopia) для «непосредственного осмотра стенок пузыря», при пузырных фистулах и «для более легкой катетеризации мочеточников».

Освещение полости матки (Hysteroscopia) «далеко не дали таких результатов, как освещение пузыря или кишки», ибо «благодаря своим плотным и толстым мышечным стенкам, полость матки не способна расширяться, как это имеет место с кишкой или пузырем». Тем не менее «в двух случаях при разрывах матки, происшедших во время родов, применение освещения по описанному мною способу дало возможность убедиться в свойствах произошедших разрывов и выбрать наиболее целесообразный способ хирургического вмешательства»[4].

«Была достигнута возможность отныне не только гинекологические операции в мельчайших их подробностях производить под контролем глаза, но и большая часть брюшной полости через вскрытый свод влагалища могла быть свободно обозреваема, и большинство ее органов, таким образом, стали доступны нашему непосредственному осмотру и воздействию. Столь отдаленные органы, как печень с желчным пузырем, желудок, поперечная часть ободочной кишки, область мечевидного отростка, не говоря уже про червеобразный отросток и более близко лежащие отделы, хорошо были видны... Было ясно, что проведение в практику нового метода обещало еще более расширить те границы, при которых он первоначально был применен» (Д.О. Отт, 1903). Эти слова Д.О. Отта впоследствии полностью подтвердились.

Профессор Д.О. Отт обладал не только поразительной оперативной техникой, но и творческим хирургическим мышлением, сформировавшимся на основании глубоких знаний анатомии, общей патологии, гистологии, физиологии. Все вместе позволило ему стать одним из основоположников и классиков отечественной и мировой оперативной гинекологии, которая в период его деятельности только начала обособляться от общей хирургии. Сегодня с полным основанием мы можем считать, что с его именем связано внедрение в гинекологию эндоскопии (лапароскопии, гистероскопии, цистоскопии, ректоскопии), столь блистательно развивающуюся в последние десятилетия.

Д.О. Отт - основатель оригинальной научной акушерско-гинекологической школы, сыгравшей выдающуюся роль в развитии науки о женщине в России, получившей мировую известность. Свидетельством всемирного признания заслуг Д.О. Отта является то, что он был избран почётным членом не только отечественных обществ (Петербургского, Московского, Казанского, Саратовского, Вологодского), но и зарубежных - Берлинского, Лейпцигского, Будапештского, Пражского. Сербского, Итальянского и др. обществ акушеров-гинекологов, в том числе и Американской ассоциации гинекологов. Научная оттовская школа стала лучшим воплощением его таланта и творческого потенциала, как разностороннего учёного, объединившего в своём лице блестящего теоретика медицины и вдумчивого клинициста. Оттовская школа возникла наиболее естественным и плодотворным путём вокруг действительно выдающейся личности-лидера, благодаря необыкновенной способности и умению Д.О. Отта подбирать и воспитывать талантливых учеников и сотрудников, его беспредельному влиянию на умы, мировоззрение и деятельность нескольких поколений учёных и практиков акушерства и гинекологии. Его соратниками были В.В. Строганов, Л.И. Бубличенко, В.В. Преображенский, Р.Г. Лурье, В.А. Полубинский, Р.В. Кипарский, А.Э. Мандельштам и др. Можно утверждать, что «Д.О. Отт и его ученики произвели, по существу широкую ревизию старых взглядов и установок и проложили новые пути во всех основных разделах акушерства и гинекологии» (Л.И. Бубличенко, А.Э. Мандельштам).

Неиссякаемый талант организатора науки позволил Д.О. Отту превратить Институт в крупнейший научный центр мирового значения. Признанием его заслуг и российской науки стало проведение в 1910 году в стенах возглавляемого Д.О. Оттом Института впервые в России V Международного конгресса акушеров-гинекологов. Во многом благодаря деятельности Д.О. Отта достигла международной известности отечественная гинекология. Он настолько поднял её авторитет, что впервые добился на XII Международном съезде в Берлине признания русского языка равноправным с английским, французским, немецким. Профессор В.С. Груздев назвал Дмитрия Оскаровича человеком, «который заставил уважать русскую гинекологию за пределами нашей Родины, чьё славное имя известно во всём культурном мире...» Этому способствовало и его личное обаяние, свободное владение многими европейскими языками («многоязычное красноречие»).

В 1989 году в знак признания его вклада в акушерство и гинекологию, преемственности идей и традиций Институту акушерства и гинекологии РАМН присвоено имя Дмитрия Оскаровича Отта.

Дорогие Коллеги! Приглашаем Вас принять участие в международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», посвященном 150-летию профессора Дмитрия Оскаровича Отта.

About the authors

E. K. Ailamazyan

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: info@eco-vector.com

Eduard Karpovich Ailamazyan - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Honored Scientist of the Russian Federation, Professor, Director of the Research Institute

Russian Federation, Saint Petersburg

Yury V. Tsvelev

Military-medical Academy

Email: info@eco-vector.com

obstetrician-gynecologist Dr. med. Sci., Honored Doctor of the Russian Federation, Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

V. F. Bezhenar

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; Military-medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Obstetrician-Gynecologist, Surgeon

Norway, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files