Features of women’s vaginal delivery with uterine scar at present stage

Full Text

Введение

В настоящее время в зависимости от того, как прогрессивная медицинская общественность относится к консервативному родоразрешению женщин с рубцом на матке, ее можно разделить на две части [1, 2]. Одна часть считает, что родоразрешение беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути явля ется стратегически важной задачей, обеспечивающей снижение частоты кесарева сечения и связанных с ним осложнений [2]. Оборотная сторона — невозможность абсолютной стандартизации комплекса критериев интра натальной состоятельности рубца на матке, что не исключает возможности разрыва рубца при консервативном родоразрешении [1].

Частота абдоминального оперативного родоразрешения, по данным литературных источников, в последние годы составляет 21–29 %, при этом частота планового кесарева сечения неуклонно возрастает [1]. Увеличивается также число реконструктивно-пластических операций на матке в связи с миомой и аномалиями полового аппарата. Эти факторы привели к росту числа женщин фертильного возраста, имеющих рубец на матке и желающих в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию [3]. В акушерской практике давно намечены, а в настоящее время и широко разработаны рекомендации для врачей, обеспечивающие благополучный исход родоразрешения с помощью кесарева сечения [4–8]. Как свидетельствуют практика и литературные данные, большой процент такого рода операций обусловлен следующими причинами. Во-первых, той или иной органической патоло гией, при которой рождение плода через естественные родовые пути невозможно или не целесообразно в интересах матери и ребенка [5–8]. Во-вторых, очень часто медицинские работники стал киваются и с психологическими причинами, например, отсутствует так называемый комплайенс, то есть готовность к сотрудничеству беременной женщины с врачом, сфор мированы неправильные установки на процесс родов — страх, ложные представления о процессе родов и т. д., приводящие к гипердиагностике осложнений родов, в том числе аномалий родовой деятельности [5]. В то же время немало психологических проблем возникает и после оперативного вмешательства. Иначе говоря, кесарево сечение обусловливает появление у пациенток в послеоперационном периоде постсерционных психологических и психосоциальных проблем, приводящих к нарушению социальной роли женщины наряду с наличием у нее осложнений органического характера [5].

Анализ современного состояния медицины в различных странах показал сходную ситуацию по отношению к способам амбулаторного сопровождения беременности и приема родов. При относительно высокой распространенности кесарева сечения и даже наличии в некоторых странах тенденции к увеличению процента приема родов оперативным путем преобладает мнение, что необходим осторожный подход к выбору кесарева сечения, в том числе у беременных с рубцом на матке [9]. Основной риск проведения кесарева сечения связан с гистеротомической травмой матки. Оперативное повреждение анатомической целостности стенки органа на значительном протяжении (около 12 см) может приводить к нарушению физиологических механизмов, обеспечивающих благополучный исход родов и благоприятное течение послеродового периода. Наиболее часто в результате кесарева сечения нарушаются внутриматочный гемостаз и дренирование матки. Дисфункция именно этих двух компонентов значительно повышает частоту геморрагических и гнойно-септических осложнений в сравнении с исходами родов через естественные родовые пути [2]. Частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении составляет 20,5 %, что превышает данный показатель при первичном оперативном родоразрешении в 5 раз [10]. По мере совершенствования оперативной техники ушивания рассеченной стенки матки, применения новых высоких технологий хирургического вмешательства повышается качество регенерации миометрия, что, в свою очередь, улучшает исходы беременности для матери и плода [1].

Возможность консервативного родоразрешения у женщин после перенесенного кесарева сечения зависит от полноценного морфофункционального заживления рассеченного нижнего сегмента матки. Статистические данные указывают, что почти в половине наблюдений возрастание частоты кесарева сечения обусловлено повторными операциями [1, 2]. Родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения [1]. Таким образом, сложившаяся ситуация диктует необходимость определения четких диагностических критериев состоятельности рубца на матке как инструментального, так и клинического характера.

Анализ литературных данных зарубежных и отечественных авторов

В настоящее время среди практикующих врачей акушеров-гинекологов нет однозначного мнения о методе родоразрешения беременных с рубцом на матке. Если одни предлагают избирательный подход к выбору пациенток с рубцом на матке, родоразрешение которых будет проводиться через естественные родовые пути, то другие не исключают возможности оценки состоятельности рубца в интранатальном периоде у всех пациенток. Третьи занимают промежуточную позицию [11]. Основная проблема для консервативного родоразрешения беременных с рубцом на матке заключается в достоверном определении состоятельности рубца [1, 12].

В первую очередь следует детально изучить  акушерско-гинекологический анамнез. Соглас но данным T.D. Shipp et al. частота разрыва матки составляет 2,3 %, когда интервал между предыдущим кесаревым сечением и настоящей беременностью не превышает 18 месяцев, и 1 %, когда этот интервал превышает 18 месяцев [12]. Исследования других авторов отличаются от данных показателей незначимо, однако большинство из них считает интервал времени 2 и более года необходимым для формирования состоятельного рубца [1, 6, 7, 10, 12]. Успех влагалищного родоразрешения беременных с рубцом на матке, у которых показанием для предыдущего кесарева сечения служило патологическое состояние плода, составляет 68–83 % [11, 14]. В случаях когда предыдущее кесарево сечение было выполнено вследствие клинического несоответствия, успех консервативного родоразрешения колеб лется в пределах 25–85 % [1, 6, 7, 11, 14]. По данным некоторых авторов, наиболее неблагоприятными для формирования полноценного рубца являются такие анамнестические данные, как слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, гестоз (преэклампсия) — риск повторного кесарева сечения выше в 2 раза [3, 15]. По данным большинства авторов, частота повторного кесарева сечения при консервативном родоразрешении общего числа беременных с рубцом на матке не превышает 15 %, при этом основным показанием выступает ухудшение состояния плода [11, 16–18]. Заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, заболевания желудочно-кишечного тракта и бронхолегочного аппарата в 4 раза чаще отмечаются в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем [3]. В некоторых литературных источниках имеются данные о высокой корреляции между формированием несостоятельного рубца на матке и такими проявлениями дисплазии соединительной ткани, как миопия высокой степени и пролапс клапанов сердца [19]. Благоприятным для формирования состоятельного рубца на матке является кесарево сечение, выполненное на малом сроке беременности [3].

По данным А.В. Залесного, о неполноценности репарации нижнего сегмента матки после кесарева сечения свидетельствуют следующие анамнестические данные: осложнения в послеоперационном периоде (наличие эндометрита), гипертермия в родах, безводный период более 12 часов, обострение хронических экстрагенитальных заболеваний инфекционного генеза во время беременности [20]. M.B. Landon и J. Kraiem указывают на благоприятный исход консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке (91 %) при наличии у них в анамнезе положительного исхода влагалищных родов [21, 22]. Согласно результатам гистологического и иммуногистохимического исследования И.В. Телегиной и др., «состоятельный» рубец на матке достоверно чаще наблюдается у пациенток, прооперированных в первом периоде родов [23]. Данные N. Jastrow et al. указывают на прямую положительную корреляционную связь между временем выполнения кесарева сечения и толщиной нижнего маточного сегмента при последующих беременностях: при оперативном родоразрешении женщин в антенатальном периоде средняя толщина нижнего маточного сегмента, определенная методом ультразвукового исследования (УЗИ), составляет 2,4 мм, в то время как в случае выполнения кесарева сечения в интранатальном периоде — 3,1 мм [24].

Паспорт кесарева сечения во многом упрощает оценку значимости вида шовного материала и способа ушивания операционной раны на матке в плане формирования полноценности послеоперационного рубца [4]. Однако общепризнанной тактики ушивания раны на матке в ходе кесарева сечения в настоящее время не существует [25]. Одни авторы предпочитают двухрядный шов, другие — однорядный, третьи — модификации различного вида [25–29]. Однако существующие в нашей стране клинические рекомендации диктуют необходимость отдавать предпочтение двухрядному шву на матке при сложности кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т. д. [4]. Отсутствует единое мнение относительно того, какие швы следует накладывать на матку: непрерывный или отдельные, каким должен быть вид шовного материала, что обусловлено разнородностью полученных данных [25]. Согласно мнению Л.С. Логутовой, оптимальным методом ушивания раны на матке является однорядный мышечно-мышечный шов с использованием тонких рассасывающихся нитей с дополнительной герметизацией за счет наложения непрерывного шва на собственную фасцию матки [27]. Структура рубца матки в отдаленные сроки после кесарева сечения не зависит от шовного материала, входящего в перечень допустимых [4, 25]. Несостоятельность рубца после продольного (корпорального или истмико-корпорального) разреза матки подтверждается мнением большинства авторов. Неблагоприятным также считается рубец на матке после удаления множественных миоматозных узлов [1, 6–8, 10, 11]. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) оценил риск разрыва матки при влагалищных родах у женщин по рубцу в 0,2–1,5 % [30]. В исследовании не было отмечено случаев материнской смертности, низкая оценка по шкале Апгар (менее 6 баллов) наблюдалась у 4 % новорожденных.

Особую значимость в оценке состоятельности рубца имеет клиническое обследование пациентки, а также особенности ведения беременности и родов. Многие авторы указывают на большую роль оценки «зрелости» родовых путей в прогнозировании исхода родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке [1, 3, 11, 15]. V.B. Bangal et al. сообщают о благоприятном исходе (93 %) влагалищных родов у беременных с рубцом на матке, раскрытие маточного зева у которых накануне родов составляет 3 см и более [11]. Многие иссле дователи сообщают о благоприятном течении влагалищных родов у женщин с рубцом на матке при массе плода менее 3000 г. При массе плода более 3000 г успех консервативного родоразрешения у пациенток данной категории не превышает 18,7 % [11, 31]. Поэтому точное определение массы плода выступает приоритетной задачей в рамках планирования консервативного родоразрешения подобных пациенток. Однако согласно мнению М.Д. Леоновой и др. предполагаемые крупные размеры плода не должны быть показанием к абдоминальному родоразрешению, так как ультразвуковые признаки макросомии в настоящее время не являются абсолютными. Авторы имеют положительный опыт влагалищного родоразрешения беременных крупным плодом, количество которых составляет 13,4 % от общего количества родов у женщин с рубцом на матке [15].

Согласно результатам исследования А.В. За лесного к клиническим признакам течения настоящей беременности, указывающим на рубцовые изменения нижнего сегмента, относятся: угроза прерывания настоящей беременности, локальная болезненность в области рубца при пальпации, отсутствие «зрелости» родовых путей при доношенном сроке беременности, наличие осложнений со стороны плода [20]. Частота задержки роста плода при истончении рубца до 2 мм составляет 15,6 %, до 1 мм — 42,9 %, а при расхождении рубца — 50 % [1]. В клинической практике известен способ прогнозирования исхода родов через естественные родовые у беременных с рубцом на матке после одного кесарева сечения, выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, согласно которому определяют кодированные значения следующих клинико-анамнестических предикторов для прогнозирования естественных родов: 1 — естественные роды после кесарева сечения (0, 1); 2 — состояние шейки матки в процессе подготовки (0, 1, 2, 4); 3 — клинические проявления угрожающего разрыва матки (0, 1); 4 — показания к предыдущему кесареву сечению (0, 1, 2, 4); 5 — послеоперационные гнойно-септические осложнения (0, 1). Кодированные значения предикторов подставляют в формулу дискриминантной функции и рассчитывают прогностический индекс следующим образом:

Ψ = 25,24X1 + 1,71X2 + 1,99X3 ++ 0,378X4 + 0,15X5 – 28,7,

где X1 — естественные роды после кесарева сечения (0 — наличие, 1 — отсутствие); Х2 — степень «зрелости» шейки матки и эффект от подготовки мягких родовых путей к родам (0 — «зрелая» шейка матки и эффективная подготовка, 1 — «дозревающая» шейка матки и эффективная подготовка, 2 — «дозревающая» шейка матки и отсутствие эффекта от подготовки, 4 — «незрелая» шейка матки и отсутствие эффекта от подготовки); Х3 — клинические симптомы угрожающего разрыва матки (0 — отсутствие, 1 — наличие); Х4 — показания к первому кесареву сечению (0 — медицинские или социальные, 1 — тазовое предлежание плода и/или предлежание плаценты, 2 — гипоксия плода и/или преждевременная отслойка плаценты, 4 — слабость родовой деятельности, или клинически узкий таз, или гестоз (преэклампсия)); Х5 — гнойно-септические осложнения после первого кесарева сечения (0 — отсутствие, 1 — наличие). При значении прогностического индекса Ψ менее –2,94 считают, что прогноз родов через естественные родовые пути благоприятен. Чувствительность способа — 89,74 %, специ фичность — 98,85 %, диагностическая точность — 96,76 % [32].

Некоторые ученые полагают, что целесо образным является ведение программированных родов у женщин с рубцом на матке, исполь зуя амниотомию при зрелой шейке матки [1, 3]. При отсутствии родовой деятельности после амниотомии некоторые авторы рекомендуют проводить родовозбуждение внутривенным капельным введением простагландина Е2 [1]. Некоторые исследователи указывают на положительный эффект родостимуляции окситоцином у 83 % пациенток с рубцом на матке [11, 28, 29]. B.L. Flamm et al. считают, что родовозбуждение и родостимуляция окситоцином беременных с рубцом на матке безопасны при условии титрования скорости введения окситоцина в соответствии с динамикой родовой деятельности [33]. T.T. Lao et al. пришли к выводу, что стандартная скорость инфузии окситоцина увеличивает вероятность успешности консервативного родоразрешения, высокие же темпы инфузии повышают риск разрыва рубца на матке [34]. Применение утеротонических препаратов с целью родовозбуждения допустимо в течение 1 часа, при отсутствии эффекта роды следует закончить оперативным путем [1]. Согласно Кохрейновскому обзору M. Jozwiak et al. результатов индукции родовой деятельности у пациенток с рубцом на матке, в настоящее время не существует доказательной базы о безопасности какой-либо методики. Однако имеются данные о том, что в сравнении с моноиндукцией окситоцином совместное исполь зование простагландина Е2 и окситоцина приводит к увеличению риска разрыва матки в 3 раза, а простагландина Е1 — в 6 раз [35]. В оригинальном клиническом исследовании F. Ziyauddin et al. описан опыт подготовки родовых путей у беременных с рубцом на матке путем интрацервикального введения катетера Фолея. Частота неудачной попытки консервативного родоразрешения у пациенток данной группы составила 5,7 %, что в 2 раза ниже частоты пациенток, подготовка шейки матки которых проводилась путем интрацервикального введения препидил-геля [36]. О.А. Теслова также сообщает, что пациентки с рубцом на матке, у которых родовая деятельность началась спонтанно, имеют более высокий риск неблагоприятного исхода родов через естественные родовые пути, однако в данной группе отмечен меньший риск развития разрыва матки [37]. Отсутствие жалоб у роженицы на локальную болезненность в области нижнего маточного сегмента между схватками и/или при пальпации области рубца, регулярный характер родовой деятельности, регистрируемый пальпаторно и при токографии, а также нормальный тип кардиотокографии указывают на функциональную состоятельность рубца [1]. При наличии состоятельного рубца М.Д. Леонова и др. не исключают проведения оперативного влагалищного родоразрешения при наличии показаний [15].

При ведении консервативных родов с рубцом на матке многие практикующие врачи не используют адекватные методы обезболивания, что опосредовано трудностями диагностики начальных признаков угрожающего разрыва матки. В основном в стационарах до настоящего времени применялись ненаркотические анальгетики, спазмолитические средства, единичные случаи эпидуральной аналгезии, ингаляции закиси азота, предоставление медикаментозного сна-отдыха [3]. Между тем в соответствии с результатами К.А. Боженкова и др. адекватное обезболивание родов через естественные родовые пути обеспечивается использованием эпидуральной анестезии [38]. Эпидуральная анестезия в интранатальном периоде уменьшает гипервентиляцию легких, снижает среднее артериальное давление и частоту сердечных сокращений. При необходимости применения утеротоников эпидуральная анестезия не увеличивает частоту осложнений в родах у пациенток с рубцом на матке, а также может применяться для лечения дискоординированной родовой деятельности. При использовании эпидуральной анестезии при влагалищном родоразрешении пациенток с рубцом на матке не зарегистрировано ухудшения течения послеродового периода, а также увеличения сроков госпитализации [15, 38]. После самостоятельного отделения и выделения последа большинство авторов рекомендуют проводить контрольное ручное обследование полости матки с целью исключения ее разрыва [1, 6–8]. Однако представители прогрессивного подхода утверждают, что проведение ручного обследования послеродовой матки рутинно не требуется, оно осуществляется при появлении дополнительных показаний, контроль состояния нижнего сегмента возможен за счет проведения УЗИ [3, 15, 39].

Современная тактика ведения родов у женщин с рубцом на матке во многом зависит от инструментальных методов диагностики полноценности рубца. По мнению подавляющего большинства исследователей, наиболее информативными методами диагностики состоятельности рубца являются УЗИ (абдоминальным и влагалищным датчиками) и доплерометрия [1, 10, 40]. При исследованиях оценивают структуру миометрия, равномерность толщины и одно родность рубца, наличие участков высокой акустической плотности и степень васкуляризации нижнего маточного сегмента. Частота ложноположительных и ложно отрицательных результатов УЗИ и доплерометрии составляет соответственно 12,1 и 7,6 % [10, 40].

A. Vervoort et al. указывают, что при использовании метода соногистерографии симптом «ниши» (несостоятельность рубца) определялся более чем у половины женщин с рубцом на матке, при этом наиболее частой причиной «ниши» являлся однорядный шов на матке или отсутствие перитонизации [41].

С целью повышения точности диагностики полноценности рубца на матке некоторые авто ры рекомендуют биконтрастную эхоскопию, включающую контрастирование полости матки [10, 42]. Акустическими критериями полноценности рубца на матке служат: Y-образная форма рубца при толщине не менее 4–5 мм; нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки; небольшие участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности. К эхографическим признакам несостоятельного рубца относят: баллоно- или конусовидную форму нижнего сегмента матки; толщину нижнего сегмента менее 3 мм; локальные истончения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4–5 мм); акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке. Общая точность ультразвуковой оценки состояния рубца нижнего маточного сегмента составляет 81,8 %, чувствительность — 85,2 %, специфичность — 80,0 %, прогностическая ценность положительного результата — 69,7 %, отрицательного — 90,9 % [1].

А.В. Залесный выделяет такие эхографические признаки несостоятельности рубца, как толщина рубца менее 3 мм, гиперэхогенность нижнего сегмента матки на всем протяжении, неравномерность нижнего сегмента по толщине, неровность контура нижнего сегмента (симптом «ниши») [20]. Для оценки состоятельности рубца автор предложил последовательно вычислять два значения дискриминантной функции: первое — вероятен полноценный рубец, второе — неполноценный рубец. Уравнения представлены в следующем виде:

ДФ (1) = –15,08 – 4,82 × Гипертермия ++ 3,45 × Осложнения + 3,03 × Угроза прерывания ++ 1,31 × Болезненность + 5,15 × Толщина рубца ++ 2,34 × Неровность контура (1);

ДФ (2) = –14,82 – 0,49 × Гипертермия ++ 4,00 × Осложнения + 5,59 × Угроза прерывания ++ 3,40 × Болезненность + 4,00 × Толщина рубца ++ 4,07 × Неровность контура (2).

Достоверность состояния рубца, оцененная с помощью дискриминантного анализа, характеризуется следующими операционными показателями: чувствительность — 77,4 %; специфичность — 98,6 %; предсказательная ценность положительного результата — 96,0 %; предсказательная ценность отрицательного результата — 90,8 %; точность предсказания — 92,1 % [20]. По мнению Л.Е. Петровой и K.K. Cheng, предлежание плаценты к рубцу на матке, определенное с помощью УЗИ, также выступает неблагоприятным фактором, свидетельствующим о неполноценности рубца [3, 43]. Согласно результатам доплерометрического исследования кровотока в области нижнего сегмента матки у пациенток с состоятельным рубцом наблюдаются более низкие значения периферического сосудистого сопротивления, свидетельствующие о более выраженной васкуляризации [23]. В.Б. Цхай и др. указывают, что УЗИ следует рассматривать как скрининговый метод диагностики несостоятельности рубца, при этом наличие симптома «ниши» во многих случаях не является абсолютным признаком неполноценности рубца, но требует дополнительного обследования (магнитно-резонансная томография и гистероскопия) у женщин, планирующих в последующем беременность [44]. Метод гистероскопии на этапе прегравидарной подготовки не обладает высокой чувствительностью и диагностической точностью, вследствие чего не может быть рекомендован для окончательной диагностики несостоятельности рубца на матке. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет детально изучить  состояние передней стенки матки, включая область послеоперационных изменений, определить не только наличие дефекта стенки-«ниши», но и размеры этого дефекта (передне-задний, поперечный и вертикальный). В рамках диагностики несостоятельности рубца МРТ обладает высокой специфичностью — 94,5 %, чувствительностью — 94,5 % и диагностической точностью — 94,5 %. Вследствие чего В.Б. Цхай и др. рекомендуют МРТ для окончательной диагностики несостоятельности рубца на матке [44].

В.И. Краснопольский и др. предложили способ оценки состоятельности рубца, который состоит в том, что в активную фазу родов, при открытии маточного зева более 3,0 см, эхографически измеряют толщину нижнего сегмента матки на пике схватки и при ее расслаблении. При увеличении толщины нижнего сегмента в схватку на 0,2 см и более роды продолжали вести через естественные родовые пути. При отсутствии изменения толщины нижнего сегмента матки в схватку маточный рубец считали функционально несостоятельным и производили кесарево сечение [45].

На современном этапе большой интерес представляют генетические аспекты формирования состоятельного рубца на матке. Примером служат исследования Г.Т. Сухих и др., согласно которым полиморфизмы генов ESR1 играют определенную роль в дезорганизации рубцовой ткани [46]. Носительство гаплотипа CA по полиморфизмам ESR1 –397 T > C (Pvull) и -351 G > A (Xbal) — является фактором риска формирования неполноценного рубца [25, 42]. Также обнаружены связи между аллельными вариантами гена IL-10и несостоятельностью рубца на матке [46]. Предполагается, что возможным молекулярным фактором развития неполноценного рубца служит полиморфизм гена эстрогенового рецептора-α, ламинина и сосудисто-эндотелиального фактора роста [19]. Формированию несостоятельного рубца также способствуют мутации в генах коллагена V типа (CoL Vб1-9 q-34.2-q34.3 и CoL Vб2-2q-31) [46].

Определенный интерес представляют современные методы цитологического исследования, предполагающие анализ уровня общего белка и иммуноглобулинов классов G, M и A в аспиратах из полости матки в послеродовом периоде. Однако данный способ в большей степени отражает факт наличия воспаления, степень его выраженности, а не характер заживления [25].

Д.Б. Азанова и др. для оценки состоятельности рубца предложили методику трансабдоминальной трансвезикальной биопсии миомет рия до наступления повторной беременности с последующим гистологическим и иммуногистохимическим анализом с применением моноклональных антител к гладкомышечной ткани. По мнению авторов, данный способ дает объективную оценку процессов заживления рубца на матке и имеет значимую прогностическую ценность [25, 47].

Для практики врача в советское время был предложен способ определения состоятельности рубца на матке путем его визуальной оценки, отличающийся от многих аналогов тем, что с целью повышения точности способа у беременной с визуально неизмененным рубцом регистрировали показатели сопротивления тканей шейки матки электрическому току и при его величине 100–240 Ом рубец считали состоятельным [48].

На современном этапе развития науки все большую распространенность приобретают методы прогнозирования состоятельности рубца, основанные на различного рода лабораторных и инструментальных методах исследования. Известен способ прогнозирования состоятельности рубца, заключающийся в том, что во время операции кесарева сечения проводят забор биоптата миометрия, в котором определяют такие показатели, как количество капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации, и с их помощью рассчитывают морфологический индекс по формуле

MИ = A + B + C + D,

где МИ — морфологический индекс, А — индекс , равный 0 при количестве капилляров в срезе до 10, 1 — до 15 капилляров, 2 — до 20 капилляров, 3 — больше 20 капилляров; В — степень пролиферации эндотелия (0 — эндотелий всех капилляров однорядный, 1 — многорядность эндотелия в единичных капиллярах, 2 — многорядность эндотелия в 1/3 капилляров, появление единичных капиллярных клубочков, 3 — многорядность эндотелия более чем в 1/2 капилляров); С — наличие и выраженность отека миометрия (0 — имеется преимущественно периваскулярный отек, 1 — периваскулярный и межуточный отек, 2 — периваскулярный и межуточный отек, начало вакуолизации цитоплазмы миоцитов, 3 — выраженная вакуолизация цитоплазмы, в том числе перинуклеарные вакуоли); D — наличие воспалительной инфильтрации (0 — единичные периваскулярные лейкоциты, преимущественно лимфоциты, 1 — периваскулярные лейкоциты вокруг 1/4 капилляров в исследованных полях зрения, 2 — появление нейтрофилов в экссудате, 3 — миграция лейкоцитов в межуточные пространства). При значении морфологического индекса менее 7 прогнозируется физиологичный характер заживления раны, приводящий к формированию послеоперационного рубца с преобладанием мышечной ткани. При значении индекса 7 и более прогнозируется вторичный характер заживления раны на матке, приводящий к последующему образованию соединительнотканного рубца [49].

Существует способ прогнозирования наличия несостоятельного рубца на матке в конце III триместра беременности путем определения в крови беременных пациенток эндотелина-1 и оксидантного статуса (пероксиды и гидроперекиси). Для этого необходимо рассчитать коэффициент по следующей формуле

,

где D — диагностический коэффициент; x — уровень эндотелина-1 у пациентки на сроке 37–40 недель; y — уровень пероксидов и гидроперекиси у пациентки на сроке 37–40 недель; N — нормальный уровень пероксидов и гидроперекиси на сроке 37–40 недель (900 мкмоль/мл); n — нормальный уровень эндотелина-1 на сроке 37–40 недель (0,45 фмоль/мл); ±z — «зрелость» шейки матки (+1, если шейка матки «незрелая» или недостаточно «зрелая»; –1, если шейка матки «зрелая»); ±t — толщина миомет рия в проекции рубца на матке при эхоскопии (+1, если толщина миометрия 6 мм и 3–5 мм неоднородной эхоструктуры; –1, если толщина миометрия составляет от 3–5 мм однородной эхоструктуры). При D < 3 прогнозируют состоятельный рубец на матке; при D > 3 — несостоятельный рубец на матке, беременную следует родоразрешить путем кесарева сечения в обязательном порядке. Чувствительность теста составляет 97,5 %; специфичность — 95,4 % [50].

А.В. Биндюк и др. разработали способ прогноза родоразрешения беременных с рубцом на матке, который предполагает расчет вероятности благоприятного исхода по формуле

p = 1/(1 + 2,718–582,96 + 1,216 × 1000 × ИР – 44,07 × TCMP),

где р — искомая величина; ИР — индекс резистентности; ТСМР — толщина стенки матки в области рубца. Чем ближе показатель р к 1, тем выше вероятность благоприятного исхо да родов через естественные родовые пути. Показатель р, приближающийся к нулю, свидетельствует о необходимости операции кесарева сечения [51].

Таким образом, обязательными критериями возможности самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке являются: одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: гипоксия плода, тазовые предлежания и неправильные положения плода, предлежание и отслойка плаценты в анамнезе, выпадение петель пуповины и т. д.; отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению самопроизвольных родов; удовлетворительное состояние матери и плода; головное предлежание единственного плода; «зрелые» родовые пути; полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим и инструментальным данным); информированное добровольное согласие пациентки на проведение самопроизвольных родов [1, 52]. Роды через естественные родовые пути можно считать безопасными в стационаре 3-го уровня при наличии возможности для немедленного развертывания операционной, постоянной кардиотокографии в родах, регистрации сократительной активности матки и ведении партограммы [39].

Заключение

Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению вопроса состоятельности рубца на матке, методов универсальной диагностики функциональной полноценности нижнего сегмента матки и прогнозирования исхода влагалищных родов в настоящее время не существует. Большинство авторов указывают на то, что риск разрыва матки по рубцу невысок, а роды через естественные родовые пути составляют безопасную альтернативу повторному оперативному родоразрешению [3, 5, 10, 11, 15]. Избрать рациональную тактику ведения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке позволит комплексный подход, включающий детальный анализ как анамнестических, так и клинико-инструментальных данных.

Дополнительная информация

Информация о конфликте интересов. Отсутствует конфликт интересов.

Информация о финансировании. Источником финансирования являются личные материальные средства авторов.

Информация о вкладе каждого автора.

М.Н. Мочалова — концепция и дизайн исследования.

В.А. Мудров — анализ отечественных литературных источников, написание текста.

А.А. Мудров — анализ зарубежных литературных источников.

About the authors

Viktor A. Mudrov

Chita State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: mudrov_viktor@mail.ru

Assistant

Russian Federation, Chita

Marina N. Mochalova

Chita State Medical Academy

Email: manimo@me.com

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of Department

Russian Federation, Chita

Andrey A. Mudrov

Chita State Medical Academy

Email: andrey.mudrov@mail.ru

5th-year student, the Faculty of General Medicine

Russian Federation, Chita

References

Supplementary files