Modern views on some topical issues of laparoscopic surgery in gynecology

G. M.hj Savelieva; Савельева Г. М.; M. A. Kurtser; Курцер М. А.; O. V. Aziev; Азиев О. В.; S. V. Shtyrov; Штыров С. В.; A. E. Bugerenko; Бугеренко А. Е.

doi:10.17816/JOWD86603

Modern views on some topical issues of laparoscopic surgery in gynecology

Authors: Savelieva G.M.¹, Kurtser M.A.¹, Aziev O.V.¹, Shtyrov S.V.¹, Bugerenko A.E.¹
Affiliations:
1. Russian State Medical University
Issue: Vol 54, No 5S (2005)
Pages: 16-18
Section: Public Reports
Submitted: 15.11.2005
Accepted: 03.11.2021
Published: 15.11.2005
URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/86603
DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD86603
ID: 86603

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

To date, more than 30,000 laparoscopic operations have been performed at the clinical bases of the department (31st City Clinical Hospital and TsPSiR). The widespread introduction into clinical practice of laparoscopic interventions for various pathologies of the genitals and the accumulated experience of their implementation made it necessary to revise some approaches and determine the most optimal, scientifically grounded positions when choosing an operative access and methods for performing gynecological operations.

Keywords

new technologies of medicine, introduction of new technologies into practice, laparoscopy, laparoscopic surgery in gynecology

Full Text

К настоящему времени на клинических базах кафедры (31-я ГКБ и ЦПСиР) выполнено более 30000 лапароскопических операций.

Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопических вмешательств при различной патологии гениталий и накопленный опыт их проведения сделали необходимым пересмотреть некоторые подходы и определить наиболее оптимальные, научно обоснованные позиции при выборе оперативного доступа и методик выполнения гинекологических операций.

Десятилетнее применение лапароскопической гистерэктомии (всего более 3500 операций) позволило определить ее место в современной гинекологии, детализировать противопоказания, оптимизировать технику и объем вмешательства. При гистерэктомии мы являемся сторонниками сохранения шейки матки в случаях отсутствия ее патологических изменений. Средняя продолжительность неосложненной тотальной лапароскопической гистерэктомии колеблется от 45 до 80 минут, а надвлагалищной ампутации — 30-60 минут, то есть приближается к длительности таких же операций при лапаротомии. Следует отметить, что в если 1996 году производилось всего 56 гистерэктомий, то в последние годы ежегодно выполняется более 500.

Дискутабельным остается применение эндоскопии при миоме матки больших размеров. По нашим данным, лапароскопический доступ для гистерэктомии следует особо взвешенно использовать у пациенток при миоме матки, превышающей размеры 15-недельной беременности. Ретроспективный анализ осложнений лапароскопической гистерэктомии показал, что особую опасность в отношении повреждений мочеточников во время ЛГ представляют пациентки с низким, интралигаментарным расположением миоматозных узлов, ограничением подвижности матки и распространенным эндометриозом. При тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ) мы зарегистрировали большую частоту осложнений, чем при субтотальной. Профилактика осложнений ЛГ основана на тщательном отборе пациенток и совершенствовании навыков ее выполнения.

В последние годы наметилась тенденция к распространению вагинального доступа для удаления матки у пациенток без пролапса гениталий, который по течению послеоперационного периода, срокам реконвалесценции является альтернативой лапароскопической гистерэктомии. Мы не оспариваем достоинства такого доступа, однако, по нашему мнению, вагинальная гистерэктомия имеет ряд ограничений: большие размеры матки, наружный генитальный эндометриоз, спаечный процесс брюшной полости и малого таза, новообразования придатков матки.

Появление новых технологий требует изменения принципиальных подходов в лечении пациенток с миомой матки, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

Накопленный опыт (более 600 наблюдений) лапароскопической миомэктомии (ЛМ), позволил определить противопоказания к использованию эндоскопического доступа, оптимизировать методики выполнения и проанализировать ближайшие и отдаленных результаты этой операции.

Частота использования лапароскопической миомэктомии в наших клиниках составляет более 80 %. Важными моментами при выполнении этой операции лапароскопическим доступом мы считаем: предоперационное лечение агонистами Гн-РГ (золадекс, нафарелин и др.) и восстановление всех дефектов миометрия с помощью лапароскопических швов. Следует заметить, что у 2 пациенток после миомэктомии мы наблюдали разрыв матки в поздние сроки беременности по рубцу, что, по-видимому, является следствием неадекватного восстановления дефектов миометрия.

При изучении отдаленных результатов нами было установлено, что ЛМ приводит к устранению нарушений менструальной функции более чем у 86 % пациенток, наступление беременности констатировано у 44 % женщин, частота рецидивов миомы матки в течение 5 лет после операции колеблется в пределах от 8 до 17 %.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) у пациенток с миомой матки, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, в последние годы прочно вошла в повседневную практику. Оценивая результаты использования ЭМА у 371 пациентки, мы отметили ее высокую эффективность. Ни у одной пациентки в дальнейшем не пришлось прибегать к гистерэктомии. Также достоинствами методики являются: малая инвазивность, минимальное количество осложнений, короткие сроки пребывания больных в стационаре. К недостаткам ЭМА следует отнести ее высокую стоимость.

Одним из путей оптимизации лечебных подходов у пациенток с миомой матки представляется лапароскопическая перевязка маточных артерий (ЛПМА) в сочетании и без миомэктомии, которую мы начали применять в последнее время. ЛПМА как этап выполнения миомэктомии позволяет уменьшить затраты на лечение за счет отказа от применения предоперационного назначения агонистов ГнРГ, снизить объем интраоперационной кровопотери и частоту рецидива миомы матки после операции.

Возможности малоинвазивной хирургии у пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи продолжают разрабатываться в клиниках кафедры. За период с 1999 г. по настоящее время в ЦПСиР лапароскопическим доступом оперировано 50 больных с пролапсом гениталий в возрасте от 41 до 72 лет. Из них у 38 пациенток показанием к хирургическому лечению служило неполное или полное выпадение матки, у 6 пролапс культи шейки, у 6 - купола влагалища. 23 пациентки перенесли ранее вмешательства различными доступами по поводу доброкачественной патологии или пролапса гениталий, а также недержания мочи.

В 37 наблюдениях пролапс гениталий сочетался с нарушениями мочеиспускания и недержанием мочи, в 23 - с цисто- и ректоцеле. В предоперационном периоде всем пациенткам проводилось комплексное уродинамическое исследование для определения необходимости коррекции стрессовой инконтиненции.

Продолжительность хирургических вмешательств колебалась от 100 до 240 минут (в среднем 165). Наряду с лапароскопической промонтофиксацией были выполнены сопутствующие операции: гистерэктомия - у 38 (СЛГ- 31, ТЛГ - 7), операция Берча - у 22, TVT ТОТ - у 7, коррекция паравагинальных дефектов - у 13, кольпоперинеолеваторопластика - у 9.

Среди осложнений лапароскопической сакропексии следует отметить 2 ранения мочевого пузыря, основной причиной их возникновения явилась повышенная отечность тканей из-за длительно существующего пролапса, затруднявшая четкую идентификацию границ мочевого пузыря. Восстановление целости дефектов проводилось лапароскопическим доступом с благоприятным исходом. У 2 пациенток, активно живущих половой жизнью, через 12 и 15 месяцев после операции наблюдалась эрозия слизистой влагалища, потребовавший иссечения части протеза влагалищным доступом.

Изучение результатов лечения в сроки от 6 месяцев до 8 лет показали высокую эффективность лапароскопической промонтофиксации. У 8 пациенток через 6-12 месяцев после вмешательства в плановом порядке выполнялась кольпоперинеолеваторопластика в связи с опущением стенок влагалища. Накопленный клинический опыт позволил сделать выводы об оптимизации лечебных подходов у женщин с пролапсом гениталий.

Наряду с расширением использования лапароскопического доступа в лечении патологии гениталий естественно стремление к использованию современных эндоскопических методик в амбулаторных условиях. Трансвагинальная гидролапароскопия (126 наблюдений) зарекомендовала себя достаточно информативной и безопасной процедурой и может рассматриваться в качестве скрининг-метода обследования у пациенток с бесплодием. По нашим данным, ее диагностическая ценность при спаечном процессе малого таза составила 92,6 %, при патологии маточных труб - 81,25 %, при наружном эндометриозе - 62,9 %.

Совершенствование эндоскопического оборудования за счет уменьшения диаметра телескопа без потери качества получаемого изображения стало поводом для появления фетоскопии. Плод стал рассматриваться как пациент, которому в настоящее время проводятся не только диагностические, но и лечебные процедуры. И в нашей клинике начато внедрение эндоскопической фетальной хирургии: лазерная вапоризация патологических анастомозов плаценты при фето-фетальном синдроме у пациенток с монохориальной двойней и окклюзия пуповины одного из плодов с хромосомной или другой патологией.

Таким образом, систематическое переосмысление полученных результатов и внедрение в практику новых технологий открывает новые возможности использования эндоскопической хирургии, что позволяет оптимизировать лечебные подходы оказания хирургической помощи в акушерстве и гинекологии.