Modern views on some topical issues of laparoscopic surgery in gynecology

G. M.hj Savelieva; Савельева Г. М.; M. A. Kurtser; Курцер М. А.; O. V. Aziev; Азиев О. В.; S. V. Shtyrov; Штыров С. В.; A. E. Bugerenko; Бугеренко А. Е.

doi:10.17816/JOWD86603

Современные взгляды на некоторые актуальные вопросы лапароскопической хирургии в гинекологии

Авторы: Савельева Г.М.¹, Курцер М.А.¹, Азиев О.В.¹, Штыров С.В.¹, Бугеренко А.Е.¹
Учреждения:
1. Российский Государственный медицинский университет
Выпуск: Том 54, № 5S (2005)
Страницы: 16-18
Раздел: Пленарные доклады
Статья получена: 15.11.2005
Статья одобрена: 03.11.2021
Статья опубликована: 15.11.2005
URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/86603
DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD86603
ID: 86603

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

К настоящему времени на клинических базах кафедры (31-я ГКБ и ЦПСиР) выполнено более 30000 лапароскопических операций. Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопических вмешательств при различной патологии гениталий и накопленный опыт их проведения сделали необходимым пересмотреть некоторые подходы и определить наиболее оптимальные, научно обоснованные позиции при выборе оперативного доступа и методик выполнения гинекологических операций.

Ключевые слова

новые технологии медицины, внедрение в практику новых технологий, лапароскопия, лапароскопическая хирургия в гинекологии

Полный текст

К настоящему времени на клинических базах кафедры (31-я ГКБ и ЦПСиР) выполнено более 30000 лапароскопических операций.

Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопических вмешательств при различной патологии гениталий и накопленный опыт их проведения сделали необходимым пересмотреть некоторые подходы и определить наиболее оптимальные, научно обоснованные позиции при выборе оперативного доступа и методик выполнения гинекологических операций.

Десятилетнее применение лапароскопической гистерэктомии (всего более 3500 операций) позволило определить ее место в современной гинекологии, детализировать противопоказания, оптимизировать технику и объем вмешательства. При гистерэктомии мы являемся сторонниками сохранения шейки матки в случаях отсутствия ее патологических изменений. Средняя продолжительность неосложненной тотальной лапароскопической гистерэктомии колеблется от 45 до 80 минут, а надвлагалищной ампутации — 30-60 минут, то есть приближается к длительности таких же операций при лапаротомии. Следует отметить, что в если 1996 году производилось всего 56 гистерэктомий, то в последние годы ежегодно выполняется более 500.

Дискутабельным остается применение эндоскопии при миоме матки больших размеров. По нашим данным, лапароскопический доступ для гистерэктомии следует особо взвешенно использовать у пациенток при миоме матки, превышающей размеры 15-недельной беременности. Ретроспективный анализ осложнений лапароскопической гистерэктомии показал, что особую опасность в отношении повреждений мочеточников во время ЛГ представляют пациентки с низким, интралигаментарным расположением миоматозных узлов, ограничением подвижности матки и распространенным эндометриозом. При тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ) мы зарегистрировали большую частоту осложнений, чем при субтотальной. Профилактика осложнений ЛГ основана на тщательном отборе пациенток и совершенствовании навыков ее выполнения.

В последние годы наметилась тенденция к распространению вагинального доступа для удаления матки у пациенток без пролапса гениталий, который по течению послеоперационного периода, срокам реконвалесценции является альтернативой лапароскопической гистерэктомии. Мы не оспариваем достоинства такого доступа, однако, по нашему мнению, вагинальная гистерэктомия имеет ряд ограничений: большие размеры матки, наружный генитальный эндометриоз, спаечный процесс брюшной полости и малого таза, новообразования придатков матки.

Появление новых технологий требует изменения принципиальных подходов в лечении пациенток с миомой матки, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

Накопленный опыт (более 600 наблюдений) лапароскопической миомэктомии (ЛМ), позволил определить противопоказания к использованию эндоскопического доступа, оптимизировать методики выполнения и проанализировать ближайшие и отдаленных результаты этой операции.

Частота использования лапароскопической миомэктомии в наших клиниках составляет более 80 %. Важными моментами при выполнении этой операции лапароскопическим доступом мы считаем: предоперационное лечение агонистами Гн-РГ (золадекс, нафарелин и др.) и восстановление всех дефектов миометрия с помощью лапароскопических швов. Следует заметить, что у 2 пациенток после миомэктомии мы наблюдали разрыв матки в поздние сроки беременности по рубцу, что, по-видимому, является следствием неадекватного восстановления дефектов миометрия.

При изучении отдаленных результатов нами было установлено, что ЛМ приводит к устранению нарушений менструальной функции более чем у 86 % пациенток, наступление беременности констатировано у 44 % женщин, частота рецидивов миомы матки в течение 5 лет после операции колеблется в пределах от 8 до 17 %.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) у пациенток с миомой матки, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, в последние годы прочно вошла в повседневную практику. Оценивая результаты использования ЭМА у 371 пациентки, мы отметили ее высокую эффективность. Ни у одной пациентки в дальнейшем не пришлось прибегать к гистерэктомии. Также достоинствами методики являются: малая инвазивность, минимальное количество осложнений, короткие сроки пребывания больных в стационаре. К недостаткам ЭМА следует отнести ее высокую стоимость.

Одним из путей оптимизации лечебных подходов у пациенток с миомой матки представляется лапароскопическая перевязка маточных артерий (ЛПМА) в сочетании и без миомэктомии, которую мы начали применять в последнее время. ЛПМА как этап выполнения миомэктомии позволяет уменьшить затраты на лечение за счет отказа от применения предоперационного назначения агонистов ГнРГ, снизить объем интраоперационной кровопотери и частоту рецидива миомы матки после операции.

Возможности малоинвазивной хирургии у пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи продолжают разрабатываться в клиниках кафедры. За период с 1999 г. по настоящее время в ЦПСиР лапароскопическим доступом оперировано 50 больных с пролапсом гениталий в возрасте от 41 до 72 лет. Из них у 38 пациенток показанием к хирургическому лечению служило неполное или полное выпадение матки, у 6 пролапс культи шейки, у 6 - купола влагалища. 23 пациентки перенесли ранее вмешательства различными доступами по поводу доброкачественной патологии или пролапса гениталий, а также недержания мочи.

В 37 наблюдениях пролапс гениталий сочетался с нарушениями мочеиспускания и недержанием мочи, в 23 - с цисто- и ректоцеле. В предоперационном периоде всем пациенткам проводилось комплексное уродинамическое исследование для определения необходимости коррекции стрессовой инконтиненции.

Продолжительность хирургических вмешательств колебалась от 100 до 240 минут (в среднем 165). Наряду с лапароскопической промонтофиксацией были выполнены сопутствующие операции: гистерэктомия - у 38 (СЛГ- 31, ТЛГ - 7), операция Берча - у 22, TVT ТОТ - у 7, коррекция паравагинальных дефектов - у 13, кольпоперинеолеваторопластика - у 9.

Среди осложнений лапароскопической сакропексии следует отметить 2 ранения мочевого пузыря, основной причиной их возникновения явилась повышенная отечность тканей из-за длительно существующего пролапса, затруднявшая четкую идентификацию границ мочевого пузыря. Восстановление целости дефектов проводилось лапароскопическим доступом с благоприятным исходом. У 2 пациенток, активно живущих половой жизнью, через 12 и 15 месяцев после операции наблюдалась эрозия слизистой влагалища, потребовавший иссечения части протеза влагалищным доступом.

Изучение результатов лечения в сроки от 6 месяцев до 8 лет показали высокую эффективность лапароскопической промонтофиксации. У 8 пациенток через 6-12 месяцев после вмешательства в плановом порядке выполнялась кольпоперинеолеваторопластика в связи с опущением стенок влагалища. Накопленный клинический опыт позволил сделать выводы об оптимизации лечебных подходов у женщин с пролапсом гениталий.

Наряду с расширением использования лапароскопического доступа в лечении патологии гениталий естественно стремление к использованию современных эндоскопических методик в амбулаторных условиях. Трансвагинальная гидролапароскопия (126 наблюдений) зарекомендовала себя достаточно информативной и безопасной процедурой и может рассматриваться в качестве скрининг-метода обследования у пациенток с бесплодием. По нашим данным, ее диагностическая ценность при спаечном процессе малого таза составила 92,6 %, при патологии маточных труб - 81,25 %, при наружном эндометриозе - 62,9 %.

Совершенствование эндоскопического оборудования за счет уменьшения диаметра телескопа без потери качества получаемого изображения стало поводом для появления фетоскопии. Плод стал рассматриваться как пациент, которому в настоящее время проводятся не только диагностические, но и лечебные процедуры. И в нашей клинике начато внедрение эндоскопической фетальной хирургии: лазерная вапоризация патологических анастомозов плаценты при фето-фетальном синдроме у пациенток с монохориальной двойней и окклюзия пуповины одного из плодов с хромосомной или другой патологией.

Таким образом, систематическое переосмысление полученных результатов и внедрение в практику новых технологий открывает новые возможности использования эндоскопической хирургии, что позволяет оптимизировать лечебные подходы оказания хирургической помощи в акушерстве и гинекологии.