Adenomyosis as an optional risk factor for uterine cancer

Full Text

Аденомиоз (AM, внутренний генитальный эндометриоз) составляет более 70—90% случаев генитального эндометриоза, который обнаруживается у 8—15% менструирующих женщин [1]. Принято считать, что он характеризуется низкой степенью функциональной активности эктопического эндометрия и тенденцией к регрессии в климактерическом периоде [3, 7]. Это подтверждает достоверное снижение в очагах AM показателей эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов при некотором преобладании эстрогеновых, о чем свидетельствует чаще обнаруживаемый пролиферативный тип эпителия в эндометриоидных гетеротопиях [7, 8]. По молекулярно-биологическим особенностям очаги AM близки к гиперплазированному эндометрию: в них обнаружен аналогичный низкий уровень апоптоза и высокая пролиферативная активность эпителиального и стромального компонентов. Считают, что низкий уровень апоптоза, высокий пролиферативный потенциал, нарушение соотношения процессов пролиферации и апоптоза определяют способность эктопированных клеток эндометрия к автономному росту. При этом снижается зависимость от гормональных воздействий, так как клетки переходят на ауто- и паракринный механизмы регуляции [12].

В связи с этими данными возникает вопрос о тенденциях и направлениях эволюции очагов AM и, в частности, о возможности их малигнизации, так как известно, что нарушение соотношения процессов пролиферации и апоптоза является одним из патогенетических признаков опухолевого роста [2]. До настоящего времени проблема малигнизации AM остается спорной и малоизученной. По данным литературы, частота злокачественной трансформации AM варьируется от 0,1 до 24%. При этом, как правило, описывается малигнизация стромального компонента и лишь единичные наблюдения раковой трансформации железистых структур AM [4, 7, 9, 14].

Сторонники концепции «потенциально низкой степени злокачественности внутреннего эндометриоза» полагают, что не следует преувеличивать риск его малигнизации. Авторы считают, что появление сведений о высокой частоте злокачественной трансформации AM вызвано неточностями в терминологии, и нет оснований относить внутренний эндометриоз к предраковым состояниям [7]. Тем не менее онкогинекологи на большом клинико-морфологическом материале показали, что разноречивость данных о частоте озлокачествления AM во многом связана с изучением его развитых инвазивных форм, при которых не удается проследить этапы малигнизации AM и переход к раку — опухоль полностью занимает тот участок, на котором возникла и «поглощает» ткани, которые ей предшествовали. В связи с этим подчеркивается необходимость изучения этапов морфогенеза малигнизированного AM на ранних стадиях процесса, что послужило бы верификации диагноза [5].

Трудности клинической диагностики AM и его малигнизированных форм определяются однотипностью клинических проявлений дисгормональной железистой гиперплазии эндометрия, лейомиомы матки, AM, рака эндометрия. К тому же диагностические задачи усложняются еще больше при сочетанной патологии [3, 6, 9, 10]. Процент выявленных случаев сочетания AM и злокачественных новообразований гениталий зависит от подбора материала и повышается от 2,9% при гистологическом исследовании матки, удаленной по поводу AM, до 16,1% при гистологическом изучении матки, удаленной по поводу рака или саркомы тела матки [3, 6, 9]. При сосуществовании AM тела матки и аденокарциномы эндометрия необходима дифференциальная диагностика с учетом возможности инвазивного роста первичного рака эндометрия в очаги AM, что может привести к гипердиагностике малигнизированного AM [7]. Описаны случаи синхронного развития рака эндометрия и малигнизированного AM [9, 14]. В связи с этим возникает необходимость установления критериев дифференциальной диагностики инвазивного роста аденокарциномы эндометрия в очаги AM и малигнизированного AM. Изучение этих диагностических вопросов приобретает особое значение в связи с оценкой прогноза рака эндометрия и малигнизированного AM. Имеются работы, подчеркивающее более благоприятное течение малигнизированного AM [7, 14, 15].

Для уточнений вопросов диагностики, частоты малигнизированного AM, его взаимоотношения с раком эндометрия имеют принципиальное значение не только подбор материала, но и методы его исследования. В частности работы с использованием иммуногистохимических маркеров при AM нам обнаружить не удалось. Известно, что пролиферативная активность клеток является важным фактором прогрессии как при малигнизации ткани, так и в биологическом поведении уже возникших злокачественных опухолей. Исследование маркера пролиферации клеток, антигена Ki-67, экспрессирующегося практически во всех фазах митотического цикла, позволяет оценить величину пролиферативного пула. Гены, кодирующие короткоживущий протеин Ki-67, активируют пролиферацию и кодируют другие ядерные белки, участвующие в митотическом делении клеток [11, 12]. Для оценки морфофункционального состояния гормонально зависимых тканей матки необходимо определение рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), что в совокупности с пролиферативной активностью позволяет оценить биологическую сущность процесса [11].

Цель работы: сравнительное клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование раковой трансформации AM, рака эндометрия в сочетании с AM и AM без малигнизации с изучением их гистотопографических взаимоотношений.

Проведен анализ 22-х наблюдений рака матки с ретроспективным изучением историй болезни, операционного материала и субтотальным морфологическим исследованием эндо- и миометрия, в ходе которого применяли гистологические и иммуногистохимические (ИГХ) методики. Клиническая часть работы включала в себя анамнестические, общеклинические, гинекологические, ультразвуковые данные, которые затем дополнялись цитологическими и морфологическими исследованиями соскобов эндометрия. Диагноз AM устанавливался только при обнаружении эндометриальных желез и стромы в миометрии ниже уровня базального слоя эндометрия на глубине, более чем одно поле зрения при большом увеличении микроскопа. Согласно классификации Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова [7] мы выделяли четыре степени AM.

После гистологического исследования операционный материал был разделен на четыре группы:

• — рак эндометрия в сочетании с AM (16 наблюдений);
• — малигнизированный AM без поражения эндометрия (3 наблюдения);
• — малигнизированный AM с экзофитным ростом раковых структур в эндометрий (2 наблюдения);
• — первично-множественный рак (рак эндометрия и раковая трансформация AM (1 наблюдение).

В контрольную группу вошли 9 больных с внутренним эндометриозом.

После топографического изучения удаленного материала и вырезки многочисленных кусочков эндо- и миометрия, ткани маркировали с учетом их гистотопографии, фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24-48 часов, заливали в парафин. Затем изготовляли обычные и серийные гистотопографические срезы толщиной 5—6 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, альциановым синим, ШИК-реакцией. ИГХ-исследование авидин-биотиновым методом выполняли на парафиновых срезах с использованием моноклональных антител к Ki-67, рецепторам прогестерона и эстрогенов (DAKO, Дания). Положительное окрашивание проявлялось в виде различной интенсивности коричневой окраски ядер эпителиальных клеток и цитогенной стромы.

За помощь в проведении ИГХ-исследования и консультацию выражаем благодарность проф. К.М. Пожарисскому.

Результаты ИГХ-реакции для рецепторов оценивали в баллах полуколичественным методом путем определения доли положительно окрашенных клеток по 5-балльной системе: 0 — 0 баллов, >0 и <1/100 - 1 балл, > или=1/100 и <1/10 - 2 балла, >или=1/10 и <1/3 — 3 балла, >или=1/3 и <2/3 — 4 балла, >или=2/3 и <или=1 — 5 баллов. Оценку интенсивности реакции проводили по 3-балльной системе: негативная — 0, слабая — 1, промежуточная — 2, сильная — 3. Экспрессию Ki-67 оценивали путем подсчета процента окрашенных ядер на 1000 клеток.

При раке эндометрия и малигнизированном AM возраст больных варьировался от 42 до 73 лет (в среднем 62 года). Большая часть пациенток (85%) находилась в пременопаузальном и постменопаузальном периоде. Средний возраст менархе составил 14,4 года, менструации у большинства обследованных установились сразу, были регулярными, длительность менструального цикла составляла от 20 до 30 дней (в среднем 25,3), у 60% больных наблюдалась стойкая постменопауза от 3-х лет до 21 года (в среднем 10 лет).

Данные гинекологического анамнеза: воспалительные заболевания матки и придатков отмечены у 32% женщин, кольпиты, бактериальный вагиноз у 40%, оперативные вмешательства у 23% женщин, удаление придатков матки (кисты и доброкачественные опухоли яичников) у 3 больных, кесарево сечение у 2 пациенток.

Репродуктивный анамнез: аборты имели место у 51% женщин, бесплодие — у 14%, внематочная беременность — у 9%, малое количество родов — у 68%.

Сопутствующие соматические заболевания: — у 20 лиц (90%) выявлены обменно-эндокринные нарушения (ожирение I—IV степени, сахарный диабет), а также гипертоническая болезнь, 82% женщин перенесли детские инфекции, частые ОРВИ, ангины, 65% имели хронический гастрит, колит, холецистит, пиелонефрит, цистит. Наследственная онкологическая отягощенность отмечена у 10 (45%) обследованных пациенток.

В I группе (16 наблюдений) — рак эндометрия в сочетании с AM — возраст больных составил 42—73 года (средний — 55 лет). Причиной госпитализации послужило нарушение менструального цикла в репродуктивном периоде — 6,25%, в пременопаузе — 37,5%, кровомазанье в постменопаузе — 50%, полное выпадение матки — 6,25%. Клинический диагноз рака установлен в 82% наблюдений при гистологическом исследовании соскобов эндометрия. Объем оперативного вмешательства включал в себя экстирпацию матки с придатками, а у 70% больных произведена лимфаденэктомия.

На операционном материале было обнаружено, что в 14 наблюдениях рака эндометрия имела место аденокарцинома различного уровня дифференцировки (высокодифференцированная — 2, умереннодифференцированная — 5, низкодифференцированная — 4, сочетание разных степеней дифференцировки — 3) и 2 случая — аденоакантома. Глубина инвазивного роста рака эндометрия превышала 50% толщи миометрия. AM II степени был обнаружен в 8 (36%) случаев, III степени — в 14 (64%) наблюдениях. Независимо от гистологического типа, уровня дифференцировки и глубины инвазивного роста рака эндометрия, AM характеризовался асинхронностью морфофункционального состояния железистого и стромального компонентов даже в пределах одного очага. Наряду с секреторными изменениями, проявлениями регрессии с кистозной трансформации желез, редукцией цитогенной стромы имелись очаги с выраженными пролиферативными изменениями эпителиального и стромального компонентов, с высокой митотической активностью, реже — с тубарной метаплазией и выраженной дисплазией эпителия желез (4 наблюдения).

Несмотря на инвазивный рост рака на уровне и глубже очагов AM, наличия внутриорганных эмболов (4) и метастазов в яичники (3), прорастания эндометриальной аденокарциномы в очаги AM ни в одном из 16 наблюдений не было обнаружено.

Возраст больных при малигнизированном AM без поражения эндометрия (II группа — 3 наблюдения) — 48, 73, 73 года, средняя величина — 63 года. Клинические проявления не отличались от I группы наблюдений и выражались в нарушении менструального цикла в пременопаузе, кровомазаньи в постменопаузе, недержании мочи. В соскобах из полости матки были обнаружены железисто-фиброзный полип эндометрия, инволютивный эндометрий. До операции был установлен клинический диагноз — миома матки в 2-х случаях и полное выпадение матки в одном наблюдении. Больным было выполнено оперативное вмешательство в объеме: надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки влагалищным доступом. После гистологического исследования операционного материала с установлением диагноза рак произведены релапаротомии с экстирпацией культи шейки матки, удаление придатков матки, лимфаденэктомии параметрия.

При гистологическом исследовании всего операционного материала обнаружены множественные зоны раковой трансформации на разных этапах прогрессии в очагах AM III степени с раз

личными по распространенности и интенсивности проявлениями морфофункциональной активности и регрессии. Они характеризовались наличием пролиферативных изменений эпителия желез с признаками умеренной или выраженной дисплазии эпителия, образованием ложных и истинных сосочков, формированием аденоматозных структур с тесным расположением желез. В пределах как одного, так и разных очагов AM имелись переходы от аденоматоза к высоко и умереннодифференцированной аденокарциноме, светлоклеточному железистососочковому раку (рис. 1). Во всех наблюдениях сочетались изолированные очаги раковой трансформации и зоны инвазивного роста сосочкового и солидного рака, нередко сохраняющие топографическую связь с предшествующим AM (рис. 1). В 2-х из 3-х наблюдений обнаружены единичные раковые эмболы в лимфатических сосудах миометрия, а также метастазы в яичниках и лимфатических узлах параметрия. Ни в одном из этих случаев не было выявлено рака эндометрия при тотальном исследовании слизистой оболочки полости матки. Это подтверждает возможность и первичной раковой трансформации AM с последующей внутриорганной эмболией и метастазированием.

 

Рис. 1. Малигнизированный аденомиоз:

а — участок железисто-сосочковой аденокарциномы. Окраска гематоксилином и эозином. х200;

б — железисто-сосочковая аденокарцинома с участками солидизации (указано стрелкой 1) и началом инвазивного роста (указано стрелкой 2). Окраска гематоксилином и эозином. х180;

в — экспрессия Ki-67 в железисто-сосочковой аденокарциноме (указано стрелкой). х220;

г — рецепторы эстрогенов в эпителии (указано стрелкой 1) и в строме (указано стрелкой 2) железисто-сосочковой аденокарциномы. х200

 

При малигнизированном AM с экзофитным ростом в эндометрий (III группа — 2 наблюдения) возраст больных был 70 и 68 лет. Клинические проявления — кровомазанье в постменопаузе. При гистологическом исследовании соскобов обнаружены гиперплазия эндометрия (1) и аденокарцинома эндометрия (1). Произведена экстирпация матки с придатками. Гистологически: AM III степени с сочетанием фокусов AM типового строения с мультицентрическими очагами, трансформированными в рак. В малигнизированных очагах AM имелись морфологические проявления различных этапов морфогенеза рака: аденоматоз с тесным расположением желез «спинка к спинке» с истинными сосочками, пролиферацией, дисплазией многорядностью эпителия; карцинома in situ с выраженной дисплазией, высокой митотической активностью, патологическими митозами; инвазивный рост в миометрий и глубокие отделы эндометрия в участках, топографически связанными с очагами малигнизированного AM.

Диагноз малигнизированного AM был установлен на основании разных этапов раковой трансформации очагов AM с перифокальным инвазивным ростом в миометрий и очаговым эндофитным ростом в эндометрий.

Первично-множественный рак (IV группа — 1 наблюдение) был представлен сочетанием рака эндометрия и малигнизированного AM с развитием аденокарциномы. Возраст больной 58 лет. Клинические проявления выражались кровомазаньем в постменопаузе. Дооперационный диагноз: эндометрит после диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки. Аденокарцинома эндометрия? Малигнизированная опухоль яичника?

При гистологическом исследовании операционного материала был диагностирован инвазивный рак эндометрия с субтотальным поражением эндо- и миометрия (макро-, микроацинарный, железисто-сосочковый слизеобразующий и низкодифференцированный рак). В качестве фонового изменения имелся AM III степени с наличием типичных стромально-эпителиальных структур, зонами выраженной пролиферации эпителия, проявлениями тяжелой дисплазии, морфологическими переходами к аденоматозным структурам и темноклеточной высокодифференцированной аденокарциноме с инвазивным ростом в перифокальных зонах. В яичниках и маточных трубах найдены метастазы эндометриального рака.

В контрольной группе возраст обследованных и оперированных больных колебался от 40 до 52 лет (в среднем — 46 лет). Большая часть пациенток (75%) находилась в пременопаузальном периоде.

Жалобы пациенток носили типичный характер. Преобладали: нарушение менструального цикли по типу гиперполименореи, альгоменореи, хроническая тазовая боль различного характера и интенсивности, анемия.

 

Рис. 2. Железисто-стромальные очаги аденомиоза типичного гистологического строения:

а — очаг аденомиоза с пролиферативными изменениями эпителия желез и цитогенной стромы: окраска гематоксилином и эозином, х180; б — экспрессия Ki-67 в очаге аденомиоза (указано стрелкой), х180; в — рецепторы эстрогенов в эпителиальном (указано стрелкой 1) и стромальном (указано стрелкой 2) компонентах очага аденомиоза, х180

 

Гинекологический анамнез: средний возраст менархе составил 13 лет, менструации у всех установились сразу, были регулярными, длительность менструального цикла составляла от 21 до 28 дней (в среднем 23). Из перенесенных гинекологических заболеваний преобладали: эрозия шейки матки (62,5%), воспалительные заболевания матки и придатков (37,5%), кольпиты, бактериальный вагиноз (62,5).

Внутриматочные вмешательства: раздельное диагностическое выскабливание было в анамнезе у всех женщин, у 2 пациенток (25%) было ручное отделение плаценты, ВМК использовали 37,5%.

Оперативные вмешательства в прошлом перенесли 37,5%, из них у 2 произведено удаление придатков матки (кисты яичников), у 1 — метропластика по поводу перегородки матки.

Репродуктивный анамнез: аборты (57%), бесплодие (12,5%), малое количество родов — 1-2 (85,7%).

Сопутствующие соматические заболевания: 87,5% женщин указали на частые ОРВИ, ОРЗ, ангины, 57% имели хронический гастрит, пиелонефрит, бронхит, у 28% выявлена гипертоническая болезнь.

До операции был установлен клинический диагноз миома матки (от 5—6 до 11-14 недель беременности): 37,5% — субмукозная, 62,5% — интрамурально-субсерозная форма. При макро и микроскопическом исследовании удаленных препаратов у 5 больных (55%) была диагностирована миома матки. Это подтверждает данные о частом сочетании лейомиомы и AM [1, 3, 10]. У 4 (45%) матка была увеличена за счет диффузной гиперплазии миометрия без формирования четких узлов, с участками ячеистого строения и мелкими кистами с геморрагическим и/или светлым содержимым. При гистологическом исследовании был установлен AM III степени у 5 (55%) больных, AM IV степени — у 4 (45%). Чаще встречались очаговая и узловая формы AM — 7 (78%). Во всех наблюдениях AM характеризовался асинхронностью типичных морфофункциональных проявлений даже в пределах одного очага с сочетанием разных этапов пролиферативных, секреторных, регрессивных изменений эпителия желез и стромы. При преобладании пролиферативных процессов отмечалось далеко идущее сходство с железистой гиперплазией эндометрия пролиферативного типа.

Проведенное сравнительное ИГХ-исследование (Ki-67, рецепторы эстрогенов и прогестерона) позволило установить некоторые объективные показатели, имеющие диагностическое значение для оценки биологической сущности изученных групп AM. Анализируя экспрессию Ki-67, отражающую пролиферативную активность клеток, следует отметить высокую степень корреляции этого показателя с морфологическими проявлениями морфофункциональной активности очагов AM в контрольной группе. В очагах AM с изменениями по типу гиперплазии эндометрия пролиферативного типа обнаружены максимальные показатели Ki-67: 77±3,2% в эпителии и 30±± 0,6% в строме (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели экспрессии Ki-67 в эпителиальном и стромальном компонентах очагов аденомиоза (контрольная группа n=9), % на 1000 клеток

Наблюдение	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Эпителий	8±0,1%	1±0,3%	3±0,5%	52±2,6%	45±2,4%	64±6%	46±3,8%	77±3,2%	10±0,1%
Строма	7±0,1%	2±0,3%	5±0,1%	18±3,1%	27±3,4%	27±2,5%	30±0,6%	14±3,6%	8±0,8%

М±m для эпителия — 34,0±4,2%; для стромы — 15,3±1,6%.

 

В инвазивных структурах малигнизированного AM экспрессия Ki-67 снижалась и не превышала 51,5±11,8% в эпителии и 1±0,1% в строме. Эти показатели не отличаются от группы наблюдений с раком эндометрия (табл. 2). Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в очагах AM выявило значительную их асинхронность в пределах одного наблюдения. Определенных закономерностей в количестве рецепторов, степени выраженности реакции, преобладании какого-либо из них не обнаружено. В одной матке сосуществовали очаги с разным гормональным статусом эпителия желез и цитоген- ной стромы. ИГХ-исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона рака эндометрия и очагов раковой трансформации AM выявило снижение уровня рецепции вплоть до полного ее исчезновения при снижении дифференцировки опухоли.

 

Таблица 2. Показатели экспрессии Ki-67 в эпителиальном и стромальном компонентах рака эндометрия (п=3) и инвазивных структур малигнизированного аденомиоза (п=3), % на 1000 клеток

Наблюдение	Рак эндометрия			Малигнизированный аденомиоз
	1	2	3	1	2	3
Эпителий	50,0±2,5%	4,0±0,2%	2,0±0,1%	51,5±11,8%	3,5±0,4%	4,0±0,5%
Строма	1,0±0,1%	—	—	1,0±0,1%	—	—

М±т для эпителия рака эндометрия — 18,6±4,7%; для эпителия малигнизированного аденомиоза — 19,6±4,7%.

 

Проведенное комплексное сравнительное клинико-морфологическое и ИГХ-исследование свидетельствует о предраковом факультативном значении AM, риск которого возрастает в старших возрастных группах. Инвазивный рост аденокарциномы, развившейся из очагов AM, может иметь эндо- и экзофитное направление, симулируя первичный рак эндометрия. Анализ сочетания эндометриальной аденокарциномы и AM тела матки показал отсутствие тенденции инвазивного роста рака эндометрия в очаги AM. Это позволяет не согласиться с данными литературы о частоте «поглощения» раком эндометрия AM при его инвазивном росте и симуляции при этом малигнизированного AM [7].

Имеющиеся в литературе публикации о случаях раковой трансформации AM представлены как редкие наблюдения из практики с использованием традиционных гистологических методик. Работ по изучению морфогенеза опухолевой трансформации AM вообще, и с использованием ИГХ маркеров нами не обнаружено. Имеются единичные сообщения об ИГХ-исследовании опухолевой трансформации экстрагенитального эндометриоза, которые показали перспективность и значимость этих методик [13]. Наши данные о повышении показателей пролиферативной активности (Ki-67) и снижении гормональной рецепции при малигнизированном внутреннем эндометриозе коррелируют с этими результатами. Проведенная сравнительная количественная оценка показателей пролиферативной активности и рецепции при раке эндометрия и малигнизированном AM показала отсутствие достоверных различий. Таким образом, изученные ИГХ-маркеры опухолевой пролиферации и рецепции не имеют самостоятельного значения для дифференциальной диагностики рака эндометрия и малигнизированного AM. Морфологическая диагностика малигнизированного AM требует вырезки многочисленных кусочков операционного материала и комплексного анализа множественных очагов с учетом морфогенеза раковой трансформации и тенденций прогрессии.

Проведенное исследование не подтверждает мнение о более благоприятном прогнозе озлокачествленного AM, чем при аденокарциноме эндометрия [7, 14, 15]. Раковая трансформация AM определяет его первичное развитие в миометрии, что при прогрессии опухолевого роста создает предпосылки для инвазивного роста в миометрий и большую вероятность возникновения ранней эмболии и метастазирования. Первичная локализация малигнизированного AM в миометрии, тенденция к эндофитному росту определяют неинформативность диагностического выскабливания и создает трудности ранней адекватной клинической диагностики и своевременного решения вопросов лечебной тактики.

About the authors

D. F. Kostyuchek

State Medical Academy named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of the Faculty of General Medicine

Russian Federation, State Petersburg

N. M. Anichkov

State Medical Academy named after I.I. Mechnikov

Email: info@eco-vector.com

Department of Pathological Anatomy

Russian Federation, State Petersburg

V. А. Pechenikova

State Medical Academy named after I.I. Mechnikov

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of the Faculty of General Medicine

Russian Federation, State Petersburg

References

Supplementary files