Threatened abortion: new insights by color doppler, 3d and 4d ultrasound

Abstract

This article contains information about etiological factors of threatened abortion. Also opportunities of ultrasound investigation of this complication are represented.

Full Text

Угрожающий выкидыш: возможности ультразвуковой диагностики¹

Невынашиванием беременности называется ситуация, когда беременность спонтанно прерывается до достижения плодом жизнеспособного возраста [1]. Одним из патологических симптомом являются кровянистые выделения из половых путей. Угрожающий аборт — это клинический термин, применяющийся для описания этого симптома в течение первых 20 недель беременности [2]. При неполном выкидыше только часть плодного яйца выходит за пределы матки. При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком [9]. Самопроизвольный аборт является наиболее частым осложнением беременности. К сожалению, иногда мы не всегда имеем информацию о том, что женщина была беременной, и произошел самопроизвольный аборт. Если учитывать эти случаи, частота самопроизвольных абортов может достигать 70 %. Необходимо отметить, что только одна треть эмбрионов продолжает свое развитие и 50 % выкидышей происходит до срока ожидаемой менструации [3, 4]. От 30 % до 40 % беременностей прерывается после имплантации, и только 10-15 % из них сопровождаются клинической симптоматикой (кровянистые выделения из половых путей или кровотечение, боли в животе) [4-6]. Из всех клинически установленных беременностей 15—20 % завершаются абортом и 25 % женщин имели как минимум один аборт в течение жизни.

Выделяют несколько групп факторов, приводящих к самопроизвольному аборту [12]:

1. Возраст женщины (риск спонтанного аборта выше у женщин старшего возраста);
2. Генетические факторы (хромосомные аномалии, генные заболевания).
3. Вредные привычки. Курение, алкоголь и употребление большого количества кофе связаны с повышенным риском повторных выкидышей [14]. При этом степень риска пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет. Однако исследования, проведенные в последнее время, не смогли подтвердить связь повышенного риска самопроизвольного аборта с количеством употребляемого кофеина [15].
4. Эндокринные факторы (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет и др.).
5. Анатомические причины. У 12—15 % женщин с привычным невынашиванием имеются те или иные пороки развития матки [12].
6. Инфекционные причины.
7. Тромбофилия. Основной причиной тромбоза при беременности является наследственная предрасположенность к гиперкоагуляции, особенно при мутации фактора V Лейден. Недостаточность антитромбина III, протеина С и протеина S наследуется по аутосомно-доминантному признаку и определяют 10-15 % случаев семейного тромбоза. Мутации протромбинового гена и фактора V Лейден являются наиболее частыми наследственными причинами венозной тромбоэмболии [18]. Мутация фактора V Лейден встречается приблизительно у 30 % больных с тромбоэмболией [ 19]. Наибольшая частота (3—4 % от общей популяции) мутации фактора V Лейден обнаруживается у европейцев, а ее встречаемость в популяциях неевропейского происхождения очень редка, что, возможно, объясняет низкую частоту случаев тромбоэмболических заболеваний в Африке, Азии и у коренных жителей Америки [20]. Считается, что мутация возникла приблизительно 21 000-34 000 лет назад [21]. Еще одно наиболее часто наследуемое заболевание — это мутация в гене, кодирующем протромбин [18, 22]. По подсчетам распространенность этой аномалии в белой популяции колеблется в пределах от 0,7 до 4 % [23].
8. Иммунологические проблемы. Иммунологические проблемы могут быть разделены на две группы: аутоиммунные (собственные антигены) и аллоиммунные (чужеродные антигены). Результатом аутоиммунного процесса являются такие антифосфолипидные антитела, как волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела. Проведенные исследования показали, что 10—16 % женщин с привычными выкидышами имели антифосфолипидные антитела [2, 3]. Эти антитела также связаны с задержкой роста и гибелью плода. Другие виды антифосфолипидных антител не были связаны с повторными выкидышами [24]. При наличии высокого титра антифосфолипидных антител беременным с привычным невынашиванием, начиная с ранних сроков беременности, назначают комбинацию низких доз аспирина (80 мг в день) и гепарина [25, 26, 27]. Однако, к сожалению, лечение не всегда бывает успешным. Аллоиммунитет имеет значение при любых выкидышах, связанных с ненормальной иммунной реакцией матери на антигены плацентарной или плодовой ткани Обычно для поддержания беременности требуется образование блокирующих факторов (вероятно, комплексов антитело- антиген), которые предотвратили бы отторжение матерью плодовых антигенов. Высказывалось предположение о том, что супружеские пары с повторными выкидышами имеют повышенное количество человеческих лейкоцитарных антигенов, состояние, при котором организм матери не может вырабатывать блокирующие антитела. Однако многие исследователи не смогли подтвердить, что при повторных выкидышах у обоих супругов человеческие лейкоцитарные антигены обнаруживаются в более значительных количествах [28], и их рандомизированные исследования, проводившихся с плацебо-контролем, не смогли продемонстрировать благоприятного влияния в этих случаях иммунотерапии [29].

В 60 % случаев причина неудавшейся беременности остается неизвестной [11].

При кровотечении из половых путей и установлении факта маточной беременности на тактику ведения влияют такие факторы, как срок беременности, наличие признаков жизнедеятельности плода (живого эмбриона), полный или неполный аборт.

Ультразвуковое исследование стало незаменимым диагностическим инструментом для наблюдения за развитием беременности на ранних сроках. При этом введение трансвагинальной эхографии значительно увеличило возможности ранней диагностики, а применение цветного допплеровского картирования предоставило возможность проводить исследования гемодинамики. В настоящее время УЗИ считается наилучшим диагностическим методом определения осложнений беременности на ранних сроках.

В случае самопроизвольного аборта внутриматочные гематомы визуализируются в виде эхонегативного полукруга или клинообразной структуры между тканью хориона и стенкой матки [37]. По локализации их разделяют на ретроплацентарные, субхорионические, краевые или супрацервикальные [37, 39, 40]. Наиболее неблагоприятными являются большие центральные ретроплацентарные гематомы, которые приводят к отслойки части хориона от децидуальной оболочки.

Таблица 1. Частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов у беременных с наличием субхориальной гематомы (N=59) и в группе контроля (N=135)

Группы	Самопроизвольные аборты			Преждевременные роды
	N	n	%	n	%
Контроль	135	8	6,0	9	7
Субхориальная гематома	59	10	17,5	3	5
Всего	194	18	9,2	12	6,2

* P vs. controls. Fisher exact test: one-tail P=0,006, two-taiI P=0,02. По /37/, с разрешения.

В табл. 1 приведены данные о частоте спонтанных абортов и преждевременных родов у пациенток с наличием внутриматочной гематомой [37]. Выделяют два основных критерия, определяющих исход беременности: локализация и величина гематомы. По данным Kurjak А. сотр., локализация гематомы является более информативным признаком в плане прогноза исхода беременности, чем ее размер [37, 40]. Так, лучший прогноз имеется при наличии субхориальных супрацервикальных гематомах, поскольку в связи с возможным дренажом содержимого гематомы через цервикальный канал не происходит механической компрессии формирующейся плаценты и нарушения плацентарного кровообращения. Имеются также сведения о более высокой частоте спонтанных абортов при локализации гематомы в области дна и тела матки [37]. Ретроплацентарная центральная гематома — наиболее неблагоприятная, поскольку она вызывают наиболее тяжелые нарушения маточноплацентарной циркуляции [41]. Большинство беременностей, закончившихся спонтанным абортом, имели гематому, расположенную центрально (70 %). В табл. 2 приводятся данные об исходах беременности в зависимости от локализации гематомы [37].

Таблица 2. Локализация гематомы и исход беременности

Локализация гематомы	Спонтанные аборты			Преждевременные роды
	N	n	%	n	%
Супрацервикальная	30	2	6,7	2	6,7
В теле матки, в области дна матки	29	8	27,5	1	3,4
Всего	59	10	17,5	3	5

Fisher exact test: one-tail P=0,01, two-tail P=0,03. По /37/, с разрешения.

Современные ультразвуковые приборы позволяют также определить размер (объем) гематомы, изменения его в динамике, расстояние гематомы от внутреннего маточного зева [45].

Поскольку одной из причин самопроизвольного аборта являются сосудистые нарушения, оценка кровообращения в плаценте на ранних сроках беременности может быть полезной для прогнозирования ее исхода. Однако в настоящее время сведения о характере маточно-плацентарного и плодового кровотока после формирования внутриматочных гематом являются неоднозначными. Так, по данным Kurjak А. и сотр., на стороне субхориальной гематомы наблюдалась повышенная резистентность кровотоку и снижение его скорости в бассейне спиральных артерий, что авторы объясняли механическим давлением гематомы [37, 38]. При этом Alcazar J. L. и сотр. не выявили изменений кровообращения при ретрохориальной локализации гематомы на ранних этапах беременности. Большинство гематом в этом исследовании были небольшими по размеру, имели краевое расположение и могли не оказывать существенного влияния на характер плодового кровообращения [42]. Даже в случае центрально расположенной гематомы авторы не обнаружили никаких изменений в гемодинамике плода при сопоставлении с контрольной группой. Подобные результаты были получены также Kurjak А. и сотр.[43], Rizzo G. и сотр. [44], Stabile I. и др. [47]. Предполагается, что при угрожающем выкидыше в I триместре беременности сосудистые нарушения минимальны и могут быть не обнаружены с помощью допплеровского метода исследования [48].

Плодное яйцо и структуры эмбриона

Биометрические характеристики плодного яйца и эмбриона могут использоваться в качестве прогностического фактора при угрожающем выкидыше. Несоответствие величины копчико-теменного размера (КТР) эмбриона и диаметра плодного яйца предполагаемому сроку беременности, а также его неправильная форма могут являться признаками нарушения развития беременности и маркерами хромосомных заболеваний [45, 49, 50, 51]. По данным Khong T.Y. и соавт., на основании измерений КТР плода возможно прогнозировать развитие самопроизвольного выкидыша и, вероятно, веса ребенка при рождении [45]. Однако точность измерения КТР определяется величиной эмбриона. Так, было показано, что у эмбрионов, КТР которых более 18 мм, погрешность измерений была значительно значительно меньше.

Частота сердцебиения эмбриона в 8—12 недель беременности составляет 150-190 ударов в минуту. При этом брадикардия или аритмия могут рассматриваться как неблагоприятные признаки. По данным Birnholz J. С. и Kent F. В., они сопровождались признаками сердечной недостаточности у плода, в том числе развитием генерализованного отека, а также увеличением желточного мешка (более 6 мм). По данным авторов, данный тип гемодинамических нарушений может встречаться у пациенток с массивными внутриматочными гематомами [52].

В перечень возможных прогностических признаков наличия осложнений беременности раннего срока в настоящее время также включено снижение двигательной активности эмбриона в I и II триместрах беременности [52].

Таблица 3. Диаметр желточного мешка и его васкуляризация с 6 по 10 недели нормально развивающейся беременности

Срок беременности, нед.	N	Диаметр желточного мешка		Васкуляризация желточного мешка
		М, мм	Р	N	%	Р
6	9	3,1 (2,5-3,8)		3	33,33
7	15	3,6 (2,9-4,4)	р < 0,05	12	80,00	р < 0,005
8	19	4,1 (3,6-5,1)	р < 0,05	17	89,47	р < 0,05
9	18	4,5 (4,1-5,9)	р < 0,05	15	83,33	р < 0,05
10	14	5,3 (4,3-6,0)	р < 0,001	8	57,14	р < 0,001
11	12	5,0 (4,1-5,9)	р < 0,05	3	25,00	р < 0,005
12	10	4,3 (3,4-4,9)	р < 0,001	0	0	р < 0,001
Всего	97	4,2 (2,5-6,0)		58	66,67

По [54], с разрешения.

Желточный мешок имеет вид округлой анэхогенной структуры, расположенной вне амниотической полости [53]. Как правило, при ультразвуковом исследовании желточный мешок выявляется до момента визуализации структур эмбриона. Его диаметр в первом триместре беременности составляет 3—6 мм (по внутреннему контуру стенки). Неблагоприятными прогностическими признаками являются наличие желточного мешка менее 2 или более 6 мм, его неровная форма, кальцификация стенок, непрозрачное содержимое [53]. В настоящее время предполагается, что аномалии желточного мешка являются скорее следствием, а не причиной нарушения развития эмбриона [54, 55]. В табл. 3 и 4 приведены данные о диаметре и степени васкуляризации желточного мешка в 6— 12 недель нормальной беременности и при самопроизвольном аборте (54, 55).

Таблица 4. Диаметр желточного мешка и его васкуляризация с 6 по 12 недели беременности, осложненной самопроизвольным абортом

Срок беременности, нед.	N	Диаметр желточного мешка, мм			Васкуляризация желточного мешка
		≥6,1	2,5-6,0	≤2,4	N	%
6	4	2	1	1	0	0
7	9	4	3	2	2	22,22
8	11	5	4	2	3	27,27
9	7	3	2	2	2	28,57
10	6	2	2	2	1	16,67
11	6	2	2	1	1	16,67
12	5	3	1	1	0	0
Всего	48	21	15	11	9	18,54

По [55], с разрешения.

Анэмбриония

Диагноз анэмбрионии основывается на отсутствии визуализации эмбриона в амниотической полости [36]. В 60 % случаев это связано с хромосомной патологией [5]. Согласно данным Тонг- сонг и сотр. [57], отсутствие визуализации структур эмбриона при диаметре плодного яйца 17 мм и более является надежным признаком анэмбрионии. Отсутствие визуализации желточного мешка при величине плодного яйца более 13 мм также позволяет поставить диагноз неразвивающейся беременности по типу анэмбрионии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ультразвуковой картиной неполного выкидыша, при котором может произойти полная резорбция тканей эмбриона. Однако в этих случаях плодное яйцо обычно не соответствует гестационному сроку.

При допплерометрии в ряде исследований не было выявлено существенной разницы в величинах индекса резистентности в спиральных артериях при нормальной и неразвивающейся беременности [58—60]. При этом величины пульсационного индекса кровотока в межворсинчатом пространстве у пациенток с неразвивающейся беременностью имели более низкие значения (0,54±0,04) по сравнению с таковыми при нормальной беременности (0,80±0,04) и неполном выкидыше (0,75±0,04) [61, 62]. Более низкие величины пульсационного индекса кровотока в межворсинчатом пространстве при анэмбрионии могут отражать изменения в ткани плаценты, отек ее отдельных ворсин. Кроме этого, снижение величин скорости венозного кровотока в межворсинчатом пространстве у женщин с анэмбрионией может быть результатом нарушения оттока крови из данной области [61]. Однако для лучшего понимания патофизиологических механизмов патологии беременности на ранних сроках необходимо продолжение исследований в этой области.

Неполный выкидыш

Рис. 1. Беременность 8 недель; визуализируется ретрохориальная гематома (показано стрелкой)

Диагноз неполного выкидыша характеризуется наличием плода с отсутствием сердечной деятельности [58] (рис. 2).

Рис. 2. Неразвиваюшаяся беременность; отсутствует циркуляция крови у плода

Это состояние определяется как тип спонтанного аборта, при котором после гибели плода не произошла спонтанная экспульсия из матки плодного яйца [11]. Ультразвуковая картина при этой патологии зависит от времени, прошедшего с момента гибели эмбриона и прекращения у него кровообращения. Так, при недавней гибели эмбриона форма плодного яйца и визуализация эмбриона, как правило, не изменены. В дальнейшем наблюдаются изменения формы, размеров плодного яйца, морфологии эмбриона, а также изменения ткани трофобласта. Последняя становится негомогенной, возможно наличие кальцифицированных участков, определяются также гематомы, участки отслойки плодных оболочек. При допплерометрии основным параметром неразвивающейся беременности является отсутствие сердечной деятельности и цветового сигнала кровотока после 6 недели гестации [63].

Гистологические исследования материала, полученного после самопроизвольных абортов, выявили недостаточную инвазию трофобласта в спиральные артерии. Поэтому возможной причиной прерывания беременности в этом случае является недостаточная трансформация спиральных артерий [63]. Проведенные исследования не выявили разницы в величинах индексов сосудистого сопротивления (индекса резистентности, пульсационного индекса) в межворсинчатом пространстве и в бассейне спиральных артериях при неполном выкидыше и при нормальной беременности [61, 65]. Остановка циркуляции крови у плода не влечет за собой немедленную остановку кровообращения в межворсинчатом пространстве. Однако вследствие прекращения дренирования части межворсинковой жидкости в строму ворсинок происходит значительное снижение межворсинкового кровотока [61, 62].

Роль трех- и четырехмерного измерений в оценке угрожающего выкидыша

Трехмерный (3D) ультразвук — это удивительная новая технология, предоставляющая ценную информацию при обследовании и ведении пациенток с патологией беременности ранних сроков. Трехмерная ультрасонография позволяет увидеть содержимое матки во всех трех измерениях одновременно, получить более четкую демонстрацию различных анатомических плоскостей [87]. Ряд исследователей уже продемонстрировали, что трехмерный ультразвук имеет много преимуществ по сравнению с обычным двухмерным изображением [88, 89]. Хотя эта диагностическая модификация появилась лет 10 назад, только в 1990-х годах мы получили высокого качества реконструкцию, основанную на развитии компьютерных систем [90-92]. Kupesic S. и сотр. [94] с помощью данной методики провели изучение изменения объема плодного яйца и желточного мешка, его васкуляризацию у 80 женщин с неосложненной беременностью с 5 по 12 неделю гестации. Показано, что измерение объема плодного яйца может применяться для определения гестационного срока. При этом несоответствие объема плодного яйца предполагаемому сроку беременности может потенциально применяться как прогностический маркер исхода беременности. Было также обнаружено увеличение диаметра желточного мешка с 5 по 10 недели беременности. Выявлено, что желточный мешок достигает своего максимального объема при сроке около 10 недель, после чего он начинает дегенерировать, на что указывает значительное снижение его васкуляризации. Kurjak А. и сотр. [54] выявлены нормальные и патологические типы спектра кровотока в желточном мешке. Предполагается, что оценка развития желточного мешка (его форма, размеры, содержимое, динамика диаметра со сроком беременности) и его гемодинамические особенности могут являться одними из прогностических факторов развития беременности в ранние сроки. Кроме того, новые технологии могут предоставить информацию об эволюции системы кровообращения эмбриона в I триместре беременности. Предполагается, что данные трехмерного силового Допплера и спектрального пульсового Допплера с посмертными гистологическими образцами могут дать новые и важные факты о раннем развитии человека.

¹ Перевод с англ. Коростынской Т. А., Когана И. Ю.