Sexually transmitted infections at the women of reproductive age: risk factors, clinicoepidemiological data

Abstract

The article presents the review of modem literature dedicated epidemiological data and risk factors of sexually transmitted infections in women of reproductive age.

Full Text

Клинико-эпидемиологические данные

Проблема инфекционных заболеваний женских половых органов остается одной из самых актуальных как в России, так и за рубежом. По данным ВОЗ, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются наиболее распространенными причинами заболеваемости в мире [22]. Высокая заболеваемость, поражение по большей части населения репродуктивного возраста, последствия ИППП, влияющие на здоровье людей и их потомство, определяют повышенный интерес к этой проблеме. Изучение закономерностей распространения урогенитальных инфекций имеет важное медицинское и социальное значение.

Поведение и ИППП

Прослеживается определенная взаимосвязь между поведенческими факторами и распространением ИППП. Поведение — это совокупность действий, осуществляемых человеком в процессе его взаимодействия с окружающей средой. Поведение человека тесно связано с культурно-историческими, демографическими, социально-экономическими факторами. Радикальные общественно-экономические изменения, произошедшие в мире в конце XX века, привели к изменению прежних моделей сексуального поведения, в результате чего резко возросла распространенность ИППП.

В связи с произошедшими изменениями половой морали, добрачные отношения среди молодежи стали не исключением, а правилом. Согласно исследованию репродуктивного здоровья женщин, только от 7 до 17 % молодых женщин в возрасте 15—24 лет в городах Пермь и Иваново, соответственно, имели первый опыт сексуальных отношений после замужества [2]. Исследования, проведенные М. Zelnik и J. Kantner’s (1980), показали, что на протяжении 1970-х годов среди молодых женщин в возрасте от 15 до 19 лет имеет место устойчивое увеличение распространенности добрачных связей. В США с 1985 по 1988 год наблюдался рост процента женщин подростков, обладающих сексуальным опытом с 44,1 % до 51,5 %, соответственно. В 1988 г. 59 % афро-американок и 51 % белых женщин в возрасте 15—19 лет имели добрачные отношения.

J. D. Forrest (1993) связывает возросшее число добрачных отношений с увеличением промежутка времени у мужчин от возраста полового созревания до вступления в брак с 7 до 13 лет, а у женщин с 8 до 14 лет, как это наблюдается в США на протяжении последнего столетия [21]. Статистические исследования, проведенные в США до 1995 года, показали, что с ростом добрачных отношений снижается возраст первого полового контакта [20]. По данным различных исследователей в России около 70 % мужчин и 50 % женщин начинают половую жизнь до 18 лет. В Саратове и Саратовской области 32 % сексуально опытных девушек в возрасте 15—24 лет имели половые отношения к 16 годам. В результате опроса московских

школьников выяснено, что треть подростков в возрасте 14—17 лет имела сексуальный опыт, а 13 % из них начали сексуальную жизнь до 14 лет. Причем женщины часто объясняют первую половую близость чувством любви, в то время как мужчины первый сексуальный опыт объясняют «любопытством» [6, 20]. Около 8 % женщин в возрасте от 15 до 44 лет указали, что вступили в первую половую близость по принуждению [20].

Важным детерминантом ИППП, увеличивающим возможность инфицирования, является число сексуальных партнеров. В обзоре исследований по сексуальному поведению, проводившихся в странах Восточной Европы и Средней Азии (отчет ВОЗ), указан процент молодых женщин имевших более одного полового партнера в течение жизни. Он варьируется от 35 до 73 % в возрастной группе от 15 до 25 лет [2]. Склонность к частой смене партнеров, по данным ОКВД г. Кирова, чаще наблюдалась среди больных сифилисом, чем в контрольной группе [6].

В США проводились исследования уровня риска инфицирования при сексуальных взаимоотношениях между молодыми женщинами и их партнерами и уровня осознания женщинами этого риска. Почти все женщины охарактеризовали своих половых партнеров как «не рискованных» или «мало рискованных», несмотря на то, что около половины женщин никогда не обсуждали с партнерами их сексуальный анамнез [27]. В Саратовской области 73 % женщин в возрасте 15—25 лет считают, что не имеют риска заражения ИППП или что их риск очень низок. Низкий риск вероятного заражения большинство объясняет тщательным выбором партнера, но около 5 % респондентов готовы подвергнуться риску заражения ради максимального удовольствия [2].

Среди лиц, употребляющих алкоголь и наркотические препараты, часто наблюдается склонность к рискованному сексуальному поведению. В исследованиях, проведенных среди корейских студентов в 1993—1994 гг., подтверждена взаимосвязь высокого уровня потребления алкоголя и рискованного сексуального поведения. Заболеваемость среди потребителей психоактивных веществ колеблется в следующих пределах: ВИЧ-инфекция — от 0,3 до 21 %; сифилис — от 1,4 до 58 %; гонорея — от 1,6 до 4,8 % [12].

Одним из крайних вариантов рискованного сексуального поведения является коммерческий секс, при котором практикуются множественные половые контакты [35]. В Риге проводилось исследование по распространенности ИППП среди проституток, работающих на улице и в клубах. В исследование включено 107 проституток, проживающих в окрестностях Риги и в самой Риге. Возраст женщин составлял 15—43 лет. Как правило, женщины практиковали незащищенный секс. Каждая десятая женщина употребляла наркотики (экстази). Распространенность гонореи, активного сифилиса, бактериального вагиноза, трихомониаза составляла 10,2; 15,7; 68,2 и 35,5 % соответственно [30].

Таким образом, из приведенного обзора статей по исследованию поведенческих факторов риска ИППП можно сделать заключение, что молодой возраст, раннее начало половой жизни, наличие добрачного сексуального опыта, а также низкий уровень осознания женщинами риска возможного заражения — факторы, способствующими рискованному сексуальному поведению, которое характеризуется большим количеством как сексуальных партнеров, так и незащищенных сексуальных контактов. Отдельную группу риска составляют молодые женщины, употребляющие алкоголь, психотропные препараты и наркотики, а также женщины, занятые в сфере коммерческого секса.

Поведенческие факторы риска, несомненно, играют ведущую, но не единственную роль в распространении ИППП. Имеют значение и свойства возбудителей ИППП.

Трихомониаз

По данным ВОЗ (1995), в мире было зарегистрировано 170 млн. человек, больных трихомониазом, в России в 1999 году — 486 324 человек, из них 80 % женщин. Частота распространения Trichomonas vaginalis в общей популяции равна 5—10 %, у проституток — 50-60 %. Trichomonas vaginalis определяются у 14 % мужчин, партнерами которых являлись больные трихомониазом женщины, и у 60—70 % женщин, партнерами которых были мужчины, инфицированные Trichomonas vaginalis [28]. Клинические проявления трихомониаза варьируются от бессимптомного носительства до тяжелого вагинита. Наличие и отсутствие симптомов не коррелирует с какими-либо специфическими факторами. Только у 10,5 % трихомониаз протекает как моноинфекция, в остальных случаях трихомонады выявляют в сочетании с микоплазмами (90 %), гонококками (30 %), дрожжеподобными грибами (20 %), хламидиями (15 %) [9].

Существуют данные, что трихомонадный вагинит увеличивает распространение СПИДа. Эпидемиологические исследования предполагают, что трихомониаз связан с увеличением частоты ВИЧ [28].

Хламидиоз

Согласно приказу М3 РФ № 286 с 1993 года в России хламидиоз подлежит обязательному статистическому учету. В 1998 году распространенность хламидиоза в России составила 11,8 %. В Санкт- Петербурге в 1999 году на хламидии обследовано 56 575 пациентов, из них хламидии обнаружены у 12 242 (21,63 %) [18, 37]. По данным А. М. Савичевой (1997), частота встречаемости урогенитальной хламидийной инфекции у женщин Санкт- Петербурга составляет 12-15 %[ 14].

Н. Kajima (1996) выделил Chlamydia trachomatis у 29,0 % женщин при полном отсутствии клинических проявлений заболевания, у 84 % при слизистом и слизисто-гнойном цервиците, у 87 % с эрозией шейки матки [29]. У женщин, не предъявляющих каких-либо жалоб, Chlamydia trachomatis определяются в 15-30 % случаев [14].

Из 574 женщин, обратившихся по поводу обильных выделений, болей внизу живота, невынашивания беременности и бесплодия при обследовании Chlamydia trachomatis были обнаружены у 155 (27,0 %). Причем в 30,9 % Chlamydia trachomatis обнаружены в качестве единственного возбудителя. У остальных 69,1 % Chlamydia trachomatis выявлялись вместе с вирусом простого герпеса (61,1 %), цитомегаловирусом (49,0 %), уреаплазмами (30,7 %), микоплазмами (14,7 %) и с различными их ассоциациями [5].

Гонорея

В настоящее время распространенность гонореи зависит от демографических, социально-экономических, поведенческих и др. факторов. В странах Европы гонорея встречается редко. В США, России и ряде развивающихся стран гонорея является достаточно распространенным заболеванием [24].

В США количество новых случаев инфекции, вызванной Neisseria gonorrhoeae, оценивается в 600 тыс. в год [3]. В России (по данным М3 РФ) уровень заболеваемости гонореей в 1993 году достиг наиболее высокой отметки (230,9 на 100 тыс.), после чего постепенно снижался, что многие врачи склонны связывать с неполной регистрацией и широко распространенным самолечением.

Клинически гонорея характеризуется широким спектром проявлений от бессимптомных форм до развития генерализованной инфекции [24]. Частота обнаружения гонореи у женщин, имевших половые контакты с мужчинами с гонококковым уретритом, составляет 50-90 % [26]. Течение инфекции у женщин часто мало- или бессимптомное.

В последнее время течение гонореи приобрело ряд особенностей. Наблюдается рост резистентности штамов Neisseria gonorrhoeae к традиционно используемым для лечения гонореи препаратам. Возрастает значение патологии, вызванной штамами Neisseria gonorrhoeae, продуцирующими пенициллиназу [31, 32, 34]. Участились случаи выявления смешанных инфекций, при которых патогенность каждого микроба ассоциации усиливается.

Генитальный герпес

Анализировать эпидемиологическую ситуацию в отношении генитального герпеса достаточно сложно из-за большого количества атипичных и асимптомных форм, достигающих 40—80 % [8].

В США за период с 1978 по 1992 год серопозитивность по ВПГ возросла на 30 % со значительным уклоном к приобретению герпетической инфекции в более молодом возрасте.

В России официальная статистика ведется с 1993 года. По данным медицинской статистики Министерства здравоохранения РФ, в России в 1993 году было зарегистрировано около 6,7 тысяч случаев генитального герпеса, а в 1996 году около 15,8 тысяч случаев. Заболеваемость генитальным герпесом ежегодно возрастает [15, 33].

По данным различных авторов, при генитальной герпетической инфекции типоспецифические антитела к вирусу простого герпеса чаще выявляются у женщин, чем у мужчин [25]. Прирост определяемых антител к вирусу простого герпеса у женщин коррелирует с возрастом и социальным статусом [4, 8].

До недавнего времени считалось, что генитальную герпетическую инфекцию вызывает преимущественно ВПГ2 типа, однако исследования последних лет свидетельствуют о возрастающей роли ВПГ 1 типа как причины развития генитального герпеса.

Методом серологического скрининга было обследовано 120 женщин с типичными проявлениями генитального герпеса. У 30 % пациенток в сыворотке крови были выявлены специфические антитела только к ВПП, у 55 % антитела к ВПП и ВПГ2 и у 15 % только к ВПГ2 [17]. В Англии до 50 % случаев первичного генитального герпеса вызвано ВПП типа [17].

Вирусы папилломы человека

Число инфицированных вирусами папилломы человека в мире за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз [1, 13, 16]. По данным М3 РФ, с 1993 г. по 1999 г. число зарегистрированных больных папилломавирусной инфекцией увеличилось с 17,8 до 25,6 случаев на 100 тыс. населения.

Роль вируса папилломы человека в этиологии злокачественных новообразований женских половых органов интенсивно изучается. Установлено, что риск злокачественного перерождения тканей связан с несколькими типами вируса папилломы человека; они обозначаются как вирусы высокого онкогенного риска. Это вирусы папилломы человека типов 16, 18, 31, 33, 35, 45. К вирусам низкого онкогенного риска относят типы 6, 11, 42, 43. При инфицировании вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска наиболее часто выявляется патология шейки матки (псевдоэрозия — в 72,5 %, эндоцервицит — в 68,6 %). При выявлении вируса папилломы человека низкого онкогенного риска чаще были диагностированы кондиломатоз влагалища (59 %) и вульвы (56,4 %) [16].

В исследованиях И. А. Аполихиной (1999) в 70,3 % случаев вирус папилломы человека был выявлен в ассоциации с другими возбудителями: грибами рода Candida в 58,6 %, хламидиями в 16,2 %, уреаплазмами в 14,5 %, вирусом простого герпеса в 8,1 %, трихомонадами в 6,3 %. У 30 % женщин папилломавирусная инфекция сопровождалась бактериальным вагинозом [1].

На основании приведенных данных можно сказать, что наряду с высокой ролью поведенческих факторов, такому широкому распространению ИППП способствует ряд других факторов, а именно — высокая восприимчивость к возбудителям ИППП, большая вариабельность клинических проявлений, изменчивость возбудителей, что приводит к определенным трудностям диагностики и выбора адекватного лечения. Большой процент инфекций, передающихся половым путем, протекает в атипичной или асимптомной формах. Женщины, которые являются асимптомными носителями, играют большую роль в распространении ИППП, поскольку у них нет мотивов для обращения за медицинской помощью и таким образом они способны инфицировать большое количество партнеров. Пациентки с бессимптомным течением заболевания, не подвергающиеся лечению, особенно те, которые демонстрируют поведение, относящееся к группе высокого риска, способствуют поддержанию большого резервуара ИППП среди населения.

Наряду с инфекциями, передающимися половым путем, не стоит забывать о роли условно- патогенной микрофлоры в генезе инфекционных заболеваний урогенитального тракта.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз — самое частое гинекологическое заболевание. По данным Е. Ф. Кира (2001), бактериальный вагиноз встречается у 19,2 % женщин репродуктивного возраста [3]. В современной литературе представлены широкие вариации заболеваемости бактериальным вагинозом (от 20 до 90 %), что обусловлено прежде всего различными популяциями обследуемых женщин. S.Hiller (1999) приводит ряд фактов, указывающих на то, что бактериальный вагиноз чаще встречается среди женщин, посещающих венерологические клиники, женщин с наличием выделений, а также у женщин негроидной расы и проживающих в сельской местности [23]. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как инфекционный, невоспалительный процесс, характеризующийся выраженными изменениями вагинальной микрофлоры. Патогенез бактериального вагиноза активно изучается. Известно, что изменению микробиоценоза влагалища способствует ряд экзо- и эндогенных факторов, под воздействием которых происходит элиминация лактобацилл и возрастает роль условно-патогенной микрофлоры (увеличивается количество Gardnerella vaginalis, анаэробных бактерий — Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также Mycoplasma hominis и несколько реже Ureaplasma urealyticum) [3, 23].

В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче бактериального вагиноза половым путем. Известно, что бактериальный вагиноз преимущественно выявляется у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Скептическая точка зрения на половой путь передачи бактериального вагиноза опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружеским парами и подростками, имеющими регулярные половые сношения, при которых статистическая достоверность передачи бактериального вагиноза половым путем не обнаружена [3, 40]. В исследованиях С. В. Малышевой (2001) из 98 обследованных подростков с бактериальным вагинозом 45 % были девочки-подростки, не живущие половой жизнью, и 55 % девушек, ведущих активную половую жизнь [7]. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих бактериальным вагинозом.

Генитальные микоплазмы

Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта.

При смешанных инфекциях микоплазмы и уреаплазмы могут создавать благоприятные условия для проникновения, персистенции и размножения других микроорганизмов. Выявлена связь между гонококковой инфекцией и колонизацией гениталий микоплазмами и уреаплазмами. Нередко из половых путей одновременно выделяют уреаплазмы и хламидии, уреаплазмы и трихомонады [39].

Урогенитальные микоплазмы довольно широко распространены среди разных групп населения. По данным различных авторов, Mycoplasma hominis выявляется у 10—50 % населения [11]. Распространенность здорового носительства микоплазм у сексуально активных женщин варьируется от 15 до 95 %. Однако у 80 % женщин с симптомами генитальных инфекций были обнаружены Mycoplasma hominis, а также у 49—51 % женщин с нарушениями функций репродуктивной системы. При неспецифических кольпитах и цервицитах Mycoplasma hominis выделялись в 2—2,5 раза чаще, чем у здоровых женщин [11].

Присутствие микоплазм во влагалище часто не вызывает никаких симптомов и жалоб. Клинические проявления при этом выражены слабо. При обследовании 164 женщин и обнаружении генитальных микоплазм 35—48 % не предъявляли никаких жалоб. В 12—18 % случаев микоплазмы выявляются в качестве единственного этиологического агента, в 70—87 % в ассоциации с другими микроорганизмами, в частности, в 25-30 % случаев с Chlamydia trachomatis [11].

Кандидозные поражения

В настоящее время кандидозный вульвовагинит — одна из более часто встречающихся патологий урогенитального тракта. В США кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте после бактериального вагиноза по частоте среди всех ИППП [38]. По данным различных авторов, кандидозный вульвовагинит составляет от 26 до 45 % в структуре инфекционной патологии нижнего отдела половой системы.

В настоящее время способ заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии. Некоторые авторы считают, что в 30—40 % случаев кандидозного вульвовагинита передача инфекции происходит половым путем. Однако только у 20 % половых партнеров женщин с кандидозным вульвовагинитом выявляют носительство дрожжеподобных грибов [38]. Известно также, что кандидоз мочеполовой системы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Следует отметить и то, что многие женщины, страдающие рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, не живут половой жизнью. Кроме того, против роли половой передачи кандидозного вульвовагинита свидетельствует низкая эффективность лечения половых партнеров в профилактике рецидивов кандидозного вульвовагинита.

Согласно другой точке зрения, кандидоз возникает эндогенно вследствие нарушения защитной роли нормальной микрофлоры влагалища, а также как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы организма [10, 38].

Таким образом, бактериальный вагиноз, кандидоз, микоплазмоз являются заболеваниями урогенитального тракта, на прямую не связанными с сексуальной передачей, но ассоциированными с сексуальным поведением.

Подводя итог обзору литературы, следует подчеркнуть необходимость изучения факторов риска ИППП, выделение групп риска ИППП, проведение среди женщин этих групп скрининговых и просветительских программ, направленных на предупреждение, раннее выявление и лечение ИППП. Значительное снижение распространения ИППП наблюдается в странах, где были введены программы по купированию ИППП. В Швеции число случаев хламидийной инфекции было снижено более чем на 50 % за семилетний период, упав с 38 200 в 1987 году до 13 600 случаев в 1994 году. Распространенность гонореи в Швеции в 1970 г. составляла 974 случая на 100 тыс. населения, в 1987 г. этот показатель снизился до 62 случаев на 100 тыс., а с 1996 г. в Швеции не зарегистрировано ни одного случая гонореи [19].

Дальнейшее совершенствование программ профилактической деятельности по снижению заболеваемости ИППП в нашей стране является задачей первостепенной важности и обещает успех такой же, как в Швеции.