Анализ опыта хирургической коррекции пролапса гениталий, проведенной в калининградском областном центре эндовидеохирургии

Полный текст

Актуальность проблемы

Статистика свидетельствует: каждая 5-7 женщина, обратившаяся за помощью к гинекологу, имеет генитальный пролапс той или иной степени выраженности. Практически половина пациенток (47%) с опущением и выпадением внутренних половых органов (ОиВВПО) — трудоспособного возраста, причем данная патология имеет четкую тенденцию к «омоложению» [3]. В настоящее время известны свыше 300 способов хирургической коррекции этой патологии (в том числе с применением лапароскопической техники). С одной стороны, это свидетельствует об актуальности проблемы, а с другой — говорит о недостаточной эффективности хирургических методик и высокой частоте рецидивов заболевания [1, 5]. По данным ряда авторов, хирургическое восстановление тазового дна составляет около 12-15% от общего числа операций на половых органах, проведенных в неспециализированных гинекологических стационарах [2, 7].

Материалы исследования

Для изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий было обследовано 56 женщин. Возраст пациенток колебался от 27 до 76 лет, средний возраст составил 51,0±4,8 года. 50 женщин имели в анамнезе от 1 до 6 родов, у 19 женщин роды осложнились травмой мягких тканей родового канала. Длительность заболевания колебалась в пределах от 3 до 25 лет.

В зависимости от имевшихся вариантов опущения половых органов с целью определения возможного варианта хирургического лечения все пациентки были разделены на следующие группы:

• первая группа — пациентки с опущением стенок влагалища (цистоцеле/ректоцеле) — 18 человек;
• вторая группа — с неполным выпадением матки — 22 человека;
• третья группа — с полным выпадением матки — 14 человек;
• четвертая группа — с полным выпадением культи матки —2 человека.

Из общего количества женщин 38 имели различные клинические проявления синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ):

• астеническое телосложение у 3 человек;
• долихостеномелия (длинные конечности) у 3 человек;
• арахнодактилия (длинные пальцы) у 3 человек;
• элластоз кожи у 36 человек;
• миопия у 6 человек;
• грыжи различных локализаций у 11 человек;
• варикозное расширение вен нижних конечностей у 21 человека;
• нефроптоз у 2 человек;
• хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) у 8 человек;
• гипермобильность суставов у 3 человек;
• поперечное плоскостопие у 34 чел.

Основными жалобами, предъявленными пациентками первой группы, явились: мочевая инконтиненция (у 5 женщин); кишечная инконтиненция (у 1 человека); диспареуния (у 6 человек); 11 человек страдали синдромом неполного опорожнения прямой кишки.

Пациентки второй группы предъявляли преимущественно следующие жалобы: боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, мочевая инконтиненция, диспареуния, отмечали синдром неполного опорожнения прямой кишки.

В третьей группе мочевая инконтиненция в сочетании с затрудненным мочеиспусканием при остаточном объеме мочи более 100 мл выявлялась у 5 человек, ноющие боли внизу живота и чувство инородного тела во влагалище беспокоило всех женщин рассматриваемой группы; у 9 человек было учащенное мочеиспускание, у 5 — зуд в области промежности и у 3 — декубитальные язвы.

У всех пациенток четвертой группы имелись жалобы на ноющие боли внизу живота, иррадиирущие в поясницу, чувство инородного тела во влагалище, мочевую инконтиненцию, сочетающуюся с учащенным и затрудненным мочеиспусканием при большом объеме остаточной мочи.

Представленные данные характеризуют результаты хирургической работы отделения в период с апреля 1998 по ноябрь 2002 года.

Пациенткам первой группы, страдающим неосложненным генитальным пролапсом с формированием цисто- и ректоцеле, в 5 случаях в качестве базовой операции была проведена вентрофиксация матки четырьмя лигатурами через переднюю стенку матки к апоневрозу косых мышц живота с дополнительной операцией, направленной на закрытие дефектов опорных структур мочеполовой диафрагмы: передней кольпоррафией, задней кольпоррафией и перинеолеваторопластикой. В 13 случаях были выполнены только передняя кольпоррафия, задняя кольпоррафия и перинеолеваторопластика без базовой операции. При сочетании данного варианта пролапса со стрессовой инконтиненцией объем вмешательства был дополнен «антистрессовой» операцией: в 4 случаях трансвагинальной позадилонной слинговой уретропексией проленовым лоскутом и в одном случае — кольпосуспензией слизистым лоскутом (операция Тюболя-Лорана).

У 22 пациенток, страдавших неполным выпадением матки, составивших вторую группу, были проведены следующие операции:

• в 14 случаях в качестве базовой операции использовалась вышеописанная лигатурная вентрофиксация матки; у 7 пациенток была одновременно выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы матки. 10 операций были проведены традиционным доступом, а 4 — лапароскопическим;
• в 3 случаях у пациенток второй группы в качестве базовой операции была применена апоневротическая вагинопексия в модификации Краснопольского в сочетании с надвлагалищной ампутацией матки; у одной больной с недержанием мочи при напряжении объем вмешательства включал трансвагинальную позадилонную слинговую уретропексию проленовым лоскутом; все операции были проведены традиционным доступом;
• в 3 случаях у пациенток этой же группы в качестве базовой операции была использована сакровагинопексия проленовым лоскутом с сопутствующей лапароскопической надвлагалищной ампутацией у одной, и влагалищной экстирпацией матки — у двух пациенток;
• в 2 случаях при этой же форме генитального пролапса была выполнена Манчестерская операция.

У 14 пациенток третьей группы с полным выпадением влагалища и матки были применены следующие методы хирургической коррекции генитального пролапса:

• в 3 случаях в качестве базовой операции использовалась вентрофиксация матки к передней брюшной стенке;
• в 2 случаях — апоневротическая вагинопексия в модификации Краснопольского с сопутствующей надвлагалищной ампутацией матки у одной пациентки и лапароскопически ассистированной экстирпацией матки — у другой;
• в 2 случаях — MESH-вагинопексия с сопутствующей лапароскопически ассистированной экстирпацией матки и трансвагинальной позадилонной слинговой уретропексией проленовым лоскутом;
• в 2 случаях — сакровагинопексия проленовым лоскутом с сопутствующей лапароскопически ассистированной экстирпацией матки;
• в 5 случаях проводилась влагалищная экстирпация матки со сшиванием укороченных связок без дополнительной фиксации купола влагалища.

У 2 пациенток (четвертая группа) с полным выпадением культи шейки матки были выполнены:

• вентрофиксация культи шейки матки к передней брюшной стенке;
• MESH-вагинопексия с сопутствующей трансвагинальной позадилонной слинговой уретропексией проленовым лоскутом.

Во всех случаях во второй, третьей и четвертой группах основной объем операции дополнялся передней, задней кольпоррафией и перинеолеваторопластикой.

Анализ отдаленных результатов проведенной коррекции генитального пролапса

При ретроспективном анализе через 1—3 года после проведенного оперативного лечения были получены следующие данные.

В первой группе:

• в 7 случаях сохранилось цистоцеле II-Ш ст.;
• в 4 случаях, где не проводилась «антистрессовая» операция, развилась стрессовая мочевая инконтиненция;
• в 2 случаях сохранилась диспареуния;
• в 11 случаях рецидив опущения стенок влагалища не отмечен.

Рецидив пролапса гениталий в первой группе развился:

• после перенесенной вентрофиксации (5 операций) в 3 случаях;
• после передней кольпоррафии, задней кольпоррафии и перинеолеваторопластики, без базовой фиксации гениталий (13 операций) — в 5 случаях.

Во второй группе в позднем послеоперационном периоде сохранялись стойкие боли в нижних отделах живота, усиливавшиеся при напряжении мышц брюшного пресса и иррадиирующие в поясничную область — так называемые боли натяжения:

• после перенесенной вентрофиксации (14 операций) — в 8 случаях;
• после перенесенной апоневротической вагинопексии в модификации Краснопольского (3 операции) и после сакровагинопексии (3 операции) указанная симптоматика не отмечалась.

Дизурическая симптоматика выявлялась:

• после перенесенной вентрофиксации (14 операций) — в 7 случаях;
• после перенесенной апоневротической вагинопексии в модификации Краснопольского (3 операции) — в 1 случае;
• после перенесенной сакровагинопексии (3 операции) указанная симптоматика не отмечалась;
• в 1 случае после перенесенной Манчестерской операции в раннем послеоперационном периоде отмечалось учащенное мочеиспускание.

Через 2-3 года после хирургического вмешательства у 8 пациенток, перенесших вентрофиксацию, развился рецидив генитального пролапса:

• в 3 случаях имело место полное выпадение стенок влагалища и элонгированной шейки матки, несмотря на ранее проведенную фиксацию;
• в 5 случаях развилось цистоцеле II-III ст.

Рецидив пролапса гениталий после перенесенной апоневротической вагинопексии в модификации Краснопольского, а также после сакровагинопексии не наблюдался.

В третьей группе на протяжении первого года после операции у 1 из 3 женщин, перенесших вентрофиксацию, сохранялись» боли натяжения» . После других вариантов коррекции пролапса болевой синдром не отмечался. Дизурия беспокоила 4 женщин: 1 пациентка перенесла вентрофиксацию; 1 — MESH-вагинопексию; 2 — влагалищную экстирпацию матки без базовой операции.

Результаты контрольного осмотра женщин третьей группы показали:

• у 2 женщин третьей группы, у которых в качестве базовой операции использовалась вентрофиксация матки к передней брюшной стенке, дополненная передней кольпоррафией, задней кольпоррафией и перинеолеваторопластикой, развилось полное выпадение влагалища с элонгацией шейки матки, сопровождавшееся недержанием мочи при напряжении;
• у 1 пациентки, перенесшей апоневротическую вагинопексию в модификации Краснопольского с сопутствующей лапароскопически ассистированной экстирпацией матки, развилось цистоуретероцеле без мочевой инконтиненции;
• у 2 пациенток, которым была выполнена влагалищная экстирпация матки, со сшиванием укороченных связок (без базовой операции), развился рецидив генитального пролапса (цистоуретероцеле без инконтиненции в одном случае, и полное выпадение купола влагалища в другом).

Ни в одном случае, где была применена сакровагинопексия проленовым лоскутом, MESH- вагинопексия с сопутствующей лапароскопически ассистированной экстирпацией матки и трансвагинальной позадилонной слинговой уретропексией проленовым лоскутом рецидивы не отмечены.

В четвертой группе у обеих пациенток длительно сохранялась дизурическая симптоматика, синдром неполного опорожнения прямой кишки, «боли натяжения» . У пациентки, у которой в качестве базовой операции была применена лигатурная вентрофиксация культи шейки матки к апоневрозу, вновь сформировалось цистоцеле III ст. Во втором случае рецидива опущения стенок не наблюдалось.

Результаты исследования и их обсуждение

Таким образом, для лечения генитального пролапса у 56 пациенток в качестве базовых операций, обеспечивающих жесткую фиксацию гениталий, были применены:

• вентрофиксация матки к апоневрозу косых мышц живота в 23 случаях; после ее применения рецидив пролапса развился у 14 пациенток;
• апоневротическая вагинопексия в модификации Краснопольского или MESH-вагинопексия в 8 случаях; рецидив развился у 1 пациентки;
• сакровагинопексия проленовым лоскутом в 5 случаях; рецидив пролапса не наблюдался;
• Манчестерская операция в 2 случаях; рецидив пролапса не наблюдался;
• базовая операция не применялась в 18 случаях; рецидив пролапса был отмечен у 9 пациенток.

Всего рецидив опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) был выявлен при контрольном осмотре спустя 1-3 года после корригирующей операции у 24 пациенток, что составило 42,9+6,6%. Высокий процент рецидивирования пролапса гениталий можно объяснить, во-первых, закономерной трансформацией соединительной ткани, составляющей патогенез синдрома наследственной коллагенопатии, частным проявлением которого является пролапс гениталий [6], во-вторых, использованием в качестве базовой операции методики лигатурной вентрофиксации матки к апоневрозу косых мышц живота, чей удельный вес в общем количестве вариантов коррекции самый высокий (41,1%), как и частота развития рецидивов после ее использования (60,9%) вне зависимости от степени выраженности пролапса; в- третьих, в ряде случаев, полным отказом от базовой фиксации наиболее устойчивых к растяжению структур крестцово-маточных и кардинальных связок (32,1%).

Снижения процента рецидива опущения и выпадения внутренних половых органов, с нашей точки зрения, можно добиться:

• применением схем комплексной профилактики и терапии ДСТ-синдрома:
• немедикаментозной терапии (подбор адекватного режима, лечебная физкультура, физио и психотерапия);
• диетотерапии (полноценное питание, обогащенное комбинациями аминокислотных, липидных и др. биодобавок);
• медикаментозной терапии (коррекция метаболических нарушений, направленная на стимуляцию коллагенообразования, стабилизацию обмена гликозаминогликанов, улучшение биоэнергетического состояния организма и др.);
• отказ от лигатурной вентрофиксации матки к апоневрозу косых мышц живота (несмотря на ее привлекательность в плане анатомической доступности фиксируемых структур и простоты исполнения) в пользу операций, обеспечивающих более функциональное смещение влагалищной трубки, а значит и защиту «слабых мест» тазовой диафрагмы от постоянного действия внутрибрюшного давления и других факторов развития пролапса;
• следованием современным принципам хирургического лечения синдрома недостаточности тазового дна [4]:
• использование малоинвазивных технологий;
• коррекция не только анатомических, но и функциональных расстройств;
• широкое использование синтетических материалов;
• «лучшая операция должна быть первая»;
• коррекция всех расстройств, желательно одномоментная.

Крайне малый опыт и весьма небольшой период времени, прошедший после применения таких технологий, как апоневротическая вагинопексия в модификации Краснопольского, MESH-вагинопексия или сакровагинопексия проленовым лоскутом, в настоящий момент не позволяет нам сделать объективные выводы об их долгосрочной эффективности. Однако ряд таких показателей, как отсутствие или крайне низкий процент «болей натяжения» , отсутствие симптомов опущения гениталий в тот же период времени, когда при применении других технологий коррекции в большом проценте случаев рецидив уже развивался, дает повод для весьма оптимистичного прогноза в отношении их перспективности.

Об авторах

О. В. Седнев

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

центр эндовидеохирургии

Список литературы

Дополнительные файлы