Гормональная функция яичников и плаценты при беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения

Полный текст

В последние годы круг проблем, связанных с методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), расширился вследствие появившихся сведений о неблагоприятном течении беременностей, наступивших в результате ЭКО. Согласно данным Всемирного отчета по методам вспомогательной репродукции [5], только около 70% клинических беременностей после ЭКО заканчивается живорождением, причем в 19,5-37,6% случаев - преждевременными родами [2, 5, 6]. Частота спонтанных абортов в сроки до 20 недель беременности достигает 18- 44,4% [1, 2, 3, 4, 5, 6]. До 75% беременностей протекает с угрозой прерывания [4].

Значительное количество преждевременных родов и поздних выкидышей после ЭКО частично связано с повышенной частотой многоплодных беременностей, достигающей 22-28% [1, 4, 5]. Действительно, по данным НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН [1] частота преждевременных родов двойней после ЭКО (33,3%) сопоставима с показателем в группе женщин со спонтанно наступившей многоплодной беременностью (44,1%). Однако и в первую половину беременности двойней после ЭКО частота угрожающего прерывания беременности (73,9%) в 3 раза превышала соответствующий показатель (24%о) у женщин со спонтанно наступившей многоплодной беременностью. Течение ранних сроков одноплодной беременности после ЭКО также характеризовалось высокой частотой самопроизвольных выкидышей (25,3%>) и неразвивающихся беременностей (12,4%), намного превышающей соответствующие популяционные показатели.

Приведенные данные позволяют считать, что одной из причин осложненного течения беременности после ЭКО может быть гормональная недостаточность яичников и плаценты, развивающаяся несмотря на проведение поддерживающей беременность терапии начиная с предимплантационного периода. Задача работы состояла в изучении гормональной функции яичников и плаценты при беременности, наступившей после ЭКО, и в оценке адекватности поддерживающей беременность гормональной терапии.

Под наблюдением находилось 217 женщин, у которых беременность наступила в результате ЭКО. У 178 женщин беременность была одноплодной (1-я гр.), 39 были беременны двойней (2-я гр.). Средний возраст пациенток 1-ой гр. составлял 32,7+4,8 лет, 2-ой гр. - 31,2±3,3 года. Показанием для ЭКО у всех пациенток явилось трубно-перитонеальное бесплодие, которое сочеталось с гормональной недостаточностью яичников (ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы) у 33,9% женщин 1-ой гр. и у 42,8% женщин 2-ой гр.

Изучение соматического анамнеза у пациенток ЭКО выявило высокий процент аппендэктомии в анамнезе, хронического тонзиллита, патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также заболеваний щитовидной железы, которые наблюдались у каждой пятой женщины. Особенностью эндокринного статуса этого контингента женщин явилась высокая частота гормональной недостаточности яичников (68,3%), проявляющейся у 82,1%) больных недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, а у 16,6% - ановуляцией. Вторичным бесплодием страдала каждая вторая пациентка из группы ЭКО (54,5%). Длительность бесплодия колебалась от 1 до 22 лет, и в среднем составила 8,3 ±0,4 года. Несмотря на то, что более чем у половины больных бесплодие было вторичным, 93,5% беременных были первородящими.

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что у половины повторнобеременных женщин имела место внематочная беременность (43,3%), а у каждой четвертой - спонтанные аборты (25,4%). Искусственный аборт производился у 70,1% женщин. Хроническим воспалением придатков матки страдали 74% беременных основной группы, причем у каждой десятой из них имели место тубоовариальные образования (гидро-, сакто- и гидросальпинксы), потребовавшие хирургического лечения. Наружный генитальный эндометриоз был диагностирован у 22 (17,9%), миома матки - у 20 (16,3%) пациенток. У 14 (11,4%) женщин наблюдался синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Необходимо отметить, что во всех случаях миома матки и СПКЯ сочетались с хроническим аднекситом. Урогенитальная инфекция была выявлена и пролечена до беременности более чем у половины пациенток в обеих группах. Основными возбудителями заболеваний были Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.

Таким образом, женщины группы ЭКО были первородящими старшего возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Для индукции суперовуляции у 166 женщин использована схема с применением кломифен-цитрата, у 93 женщин - с использованием агонистов гонадотропин-релизинг гормона. Поддерживающая беременность гормональная терапия включала применение прогестерона по 20-25 мг в день с 5-ой по 12- ю неделю беременности и ХГ по 1000-1500 Ед 1 раз в неделю до 14-16 недель беременности. В дальнейшем терапия прогестинами продолжалась при помощи 17а- оксипрогестерона капроната по 125 мг 1 раз в неделю до 28 недель при одноплодной беременности и до 32 недель при двойне. Группу сравнения составили 113 женщин в возрасте 25,9 ±0,5 лет со спонтанно наступившей беременностью, не осложненной угрожающим выкидышем. Проведено исследование содержания эстрадиола и прогестерона в крови иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов «BIO-RAD» и «Алкор-Био» с 7-ой по 28-ю неделю беременности. Полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере IP-166 ММХ с помощью программ «Excel» v.6.0 и « Statgraphics» о.7.0. Различие показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

В таблицах 1 и 2 представлены результаты определения содержания эстрадиола и прогестерона в крови у женщин с одноплодной беременностью после ЭКО, протекающей без осложнений. Из таблиц видно, что содержание эстрадиола и прогестерона в крови у беременных данной группы во все изученные сроки соответствуют показателям у женщин со спонтанно наступившей беременностью. Это указывает на адекватность проводимой терапии и на формирование гормонально полноценной плаценты у большинства женщин с одноплодной беременностью после ЭКО. Однако не увеличенный уровень половых стероидов в крови в I триместре, несмотря на проведение заместительной гормональной терапии, поддерживающей беременность, может указывать на недостаточность яичников у части беременных данной группы. Это подтверждается результатами определения содержания эстрадиола и прогестерона в крови при одноплодной беременности после ЭКО, протекающей с угрозой прерывания (табл. 1 и 2). Как видно из таблиц, содержание половых стероидов в крови у беременных данной группы в 1 триместре достоверно снижено по сравнению с показателями в контрольной группе, что отражает недостаточность желтого тела и диктует необходимость проведения более интенсивной гормональной терапии в I триместре одноплодной беременности после ЭКО при осложнении ее угрожающим выкидышем. На более поздних сроках такой беременности наблюдался достоверно сниженный уровень прогестерона при сопоставимых значениях эстрадиола в крови по сравнению с показателями в группе женщин с физиологически протекающей беременностью после ЭКО. Это является показателем раннего формирования плацентарной недостаточности у беременных данной группы. Очевидно, что преобладание эстрогенного воздействия на матку является определяющим фактором поздних выкидышей и, вероятно, преждевременных родов при одноплодной беременности, наступившей в результате ЭКО.

 

Таблица 1. Уровень эстрадиола в сыворотке крови у женщин при одноплодной беременности после ЭКО

Срок беременности (недели)	Эстрадиол, nмоль/л <
	Группа с угрожающим выкидышем, п=20	Группа без угрожающего выкидыша, п=20	Группа сравнения, п=25
7-12 недель	2009,7±333,5***, ххх	5372,3± 777,6	5656,8±742,4
13-19 недель	14402,1±3212,2	15164,0±1440,4	17659,5±1451,0
20-28 недель	29708,3±5871,5	27686,3±3106,8	33283,9±2300,1

*** - р<0,001 по отношению к группе сравнения; ххх - р<0,001 по отношению к группе 1 (без угрозы).

 

Таблица 2. Уровень прогестерона в сыворотке крови у женщин при одноплодной беременности после ЭКО

Срок беременности (недели)	Прогестерон (нмоль/л)
	Группа с угрожающим выкидышем, n=20	Группа без угрожающего выкидыша, n=20	Группа сравнения, n=25
7-12 недель	29,1 ±5,6 ***,ххх	63,4±5,9	61,9±4,8
13-19 недель	60,5±5,4 **,хх	97,2±9,6	87,8±6,8
20-28 недель	97,1±5,0 *,хх	157,7 ±14,8	115,9±5,6

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** -р<0,001 по отношению к группе сравнения; хх - р<0,01, ххх - р<0,001 по отношению к группе 1 (без угрозы).

 

Результаты определения содержания эстрадиола и прогестерона в крови при беременности двойней после ЭКО приведены в таблице 3. Из таблицы видно, что уровни половых стероидов в крови при беременности двойней после ЭКО в 1,5-2 раза превышают соответствующие показатели не только в контрольной группе, но и в группе женщин с одноплодной беременностью после ЭКО во все изученные сроки. Это является показателем выраженной гормональной активности гравидарных желтых тел и формирования гормонально полноценной плаценты у беременных данной группы, что оказывает протекторное действие и определяет низкую частоту самопроизвольного прерывания беременности в I триместре.

 

Таблица 3. Уровень эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови при беременности двойней после ЭКО

Срок беремен- ности	Без угрозы прерывания беременности		При угрозе прерывания беременности
	Эстрадиол (nмоль/л), n=10	Прогестерон (нмоль/л), n=10	Эстрадиол (пмоль/л), n=10	Прогестерон (нмоль/л), n=10
7-12 недель	12587,9±1863,8	130,3 ±18,0 ххх	10368,4±3125,3	57,0±17,9
13-19 недель	33591,9±2263,0	180,8±16,5 ххх	30832,3±2843,8	102,0±3,0
20-28 недель	44208,5±2988,0	208,4±5,6 хх	45130,4±3352,3	135,0±10,0

хх - р<0,01, ххх - р<0,001 по отношению к группе с угрозой прерывания беременности.

 

При беременности двойней, осложненной угрожающим выкидышем, наблюдалась иная закономерность. В I триместре у беременных этой группы недостаточность желтого тела проявлялась достоверно сниженным содержанием только прогестерона при сопоставимом уровне эстрадиола в крови по сравнению с показателями при беременности двойней, не осложненной угрожающим выкидышем. Исходя из относительной гиперэстрогенемии, обеспечивающей высокую степень индукции рецепторов к прогестерону в миометрии, лечение угрожающего выкидыша ранних сроков при беременности двойней после ЭКО должно быть направлено на усиление преимущественно прогестинового компонента терапии. На сроке 13-19 недель беременности двойней после ЭКО, осложненной угрожающим выкидышем, наблюдалось достоверно сниженное содержание эстрадиола и прогестерона в крови по сравнению с уровнями при неосложненной беременности двойней, что является показателем раннего формирования недостаточности плаценты у беременных данной группы. Гормональная недостаточность плаценты сохранялась и на более поздних сроках (20-28 недель) при беременности двойней, осложненной угрозой выкидыша, и проявлялась достоверно сниженным уровнем прогестерона в крови. Отсутствие существенных отклонений в содержании эстрадиола в крови в условиях проведения профилактики и лечения плацентарной недостаточности, вероятно, следует рассматривать как показатель сохранности стероид- продуцирующей активности плодов, отражающей их функциональную зрелость в соответствии со сроком гестации.

Об авторах

Э. К. Айламазян

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Е. К. Комаров

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

О. Н. Аржанова

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Ю. М. Пайкачева

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы