The value of systemic enzyme therapy in the complex treatment of purulent-inflammatory formations of the uterine appendages

Full Text

Воспалительные заболевания женских половых органов относятся к наиболее часто встречающейся гинекологической патологии и отличаются такими особенностями клинического течения как наклонность к хронизации, развитию спаечного процесса, формированию гнойных образований по типу пиосальпингса, пиовара и др. Причины подобной клиники заключаются в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей воспаление, нарушении иммунного ответа, сложностях, связанных с эффективным лечением (Цвелев Ю.В. и соавт.,1995; Савичева А. М., Башмакова М. А.,1998; Post М. et al.,1997; Gandhi G., Batra S.,1997 и dp. ).

Многочисленные исследования, проведенные в течение последних десятилетий, отчетливо показали, что на клиническое течение воспалительного заболевания и состояние репаративных процессов значительное влияние оказывают такие механизмы регуляции иммунных реакций как функция иммунно-компетентных клеток, продукция тех или иных цитокинов, уровень продукции патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул (Мазуров В.И. и соавт.,1999; Pigott R., Power Ch.,1993 и др. ). Все указанные эффекты иммунитета успешно контролирует системная энзимотерапия (Wolf М., Ransberger К.,1970; Ransberger К. et al.,1991 и др. ).

Учитывая это, было решено провести исследование влияния системной энзимотерапии на течение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. В качестве препарата системной энзимотерапии был выбран «Вобэнзим», фирма Mucos Pharma, Германия. В состав одной таблетки препарата включены: панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, липаза 10 мг, амилаза 10 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, рутин 50 мг.

В исследование были включены 64 пациентки с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки, поступившие на стационарное лечение в гинекологическое отделение Мариинской больницы. Двадцать девять из них получили традиционное лечение воспалительного процесса, у 35 к традиционному лечению был добавлен препарат «Вобэнзим» в суточной дозе 15 таблеток (по 5 таблеток 3 раза в сутки за 40- 60 минут до еды). Назначение 15 таблеток в сутки объяснялось сравнительно низкой абсорбцией эндотелиоцитами тонкой кишки отдельных ферментов, входящих в состав препарата.

По характеру и тяжести воспалительного процесса группы пациенток существенно не отличались, и основными заболеваниями были пиосальпингит, пиосалъпингс, тубоовариалъный абсцесс, осложненные пельвиоперитонитом, тазовым абсцессом, вторичным аппендицитом и фибринозно-гнойным оментитом (табл. 1).

 

Таблица 1. Объем гнойно-воспалительного процесса придатков матки

Заболевание	Традиционное лечение(n=29)+		Традиционное лечение Вобэнзим (n=35)
	n	%±m%	n	%±m%
Пиосалъпингит	17	58,6±9,1	21	60,0±8,3
Пиосалъпингс	4	13,8±6,4	5	14,3±5,9
Тубоовариальный абсцесс	8	27,6±8,3	9	25,7±7,4
Пелъвиоперитонит	13	44,8±9,2	20	57,1±8,4
Тазовый абсцесс	2	6,9±4,7	1	2,8±2,8
Фибринозно-гнойный оментит	0	—	2	5,7±3,9
Вторичный аппендицит	1	3,4±3,4	1	2,8±2,8

 

Длительность заболевания до госпитализации в общей группе пациенток колебалась от двух суток до трех месяцев (одно наблюдение), преимущественно составляла 7-14 дней. Четыре пациентки получили амбулаторное лечение в условиях женской консультации по поводу цистита, аднексита. Еще несколько больных занимались самолечением, принимали трихопол, ампиокс, другие препараты. В одном случае причиной острого гнойного процесса в придатках матки явился артифициальный аборт за трое суток до повторного поступления в больницу, в 19 случаях - внутриматочный контрацептив (7 месяцев -13 лет), еще в одном случае - гистеросальпингография у пациентки с бесплодием. Таким образом, фактически у каждой третьей пациентки причиной острого воспалительного заболевания явился «инвазивный фактор» в виде ВМС, аборта, сальпингографии. В то же время необходимо отметить высокую частоту предшествующей гинекологической патологии у пациенток в целом: хронические воспалительные заболевания влагалища, шейки матки, придатков, операции на матке и придатках (табл. 2). Четыре операции были ранее выполнены по поводу гнойных образований придатков матки и перитонита (все у пациенток, включенных в груп- пи лечения «Вобэнзимом»).

 

Таблица 2. Гинекологический анамнез у пациенток с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки

Гинекологические заболевания, состояния	Традиционное лечение(n=29)+		Традиционное лечение Вобэнзим (n=35)
	n	%±m%	n	%±m%
ВМС	11	37,9±9,0	8	22,9±7,1
Осложнение аборта, ГСГ	2	6,9±4,7	0	—
Хронический салъпингоофорит	11	37,9±9,0	17	48,6±8,4
Хронический вагинит, бактериальный вагиноз	9	31,0±8,6	18	51,4±8,4
Эктопия шейки матки	6	20,7±7,5	8	22,9±7,1
Сифилис	0	-	2	5,7±3,9
Миома, НМЦ, другая патология	2	6,9±4,7	5	14,3±5,9
Операции на придатках матки, на матке в анамнезе	2	6,9±4,7	6	17,1±6,4
Бесплодие I, II	4	13,8±6,4	4	11,4±5,4

 

Кроме того, у четырех пациенток ранее выполнено диатермохирургическое лечение эктопии шейки матки, две перенесли сифилис, у значительного числа отмечены такие инфекции, передающиеся половым путем, как микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз и др.

Неблагополучный гинекологический анамнез дополняли указания на хронический бронхит, тонзиллит, пиелонефрит, гастродуоденит, холецистит. Эта патология отмечена более чем у 60% пациенток (табл. 3). Пятъ пациенток перенесли гепатит, еще у 15 выполнены различные операции (аппендэктомия, тонзиллэктомия и др. ). Все отмеченное свидетельствует о высоком риске тяжелой гнойно-септической инфекции у пациенток как в связи со снижением защитных резервов, так и в связи с влиянием неблагоприятных социальных факторов. О последнем можно думать, учитывая характер занятости пациенток: несмотря на молодой возраст (индивидуальные колебания в группах лечения составляли 18-52 и 16-50 лет, в среднем соответственно 30,2±11,5 и 37,4±10,9 лет),27 женщин не работали и не учились, в то же время в числе больных оказались учащиеся школ, техникумов, отмечавшие раннее начало сексуальной жизни (табл. 3).

 

Таблица 3. Клиническая характеристика пациенток с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки

Социальное положение, анамнез	Традиционное лечение (n=29)		Традиционное лечение + Вобэнзим (n=35)
	n	%±m%	n	%±m%
Возраст, лет	37,4±10,9		30,2±11,5
Социальное положение
Рабочие	11	37,9±9,1	8	22,8±7,1
Служащие	6	20,7±7,5	7	20,0±6,8
Учащиеся	2	6,9±4,7	3	8,6±4,7
Не работают	10	34,5±8,8	17	48,6±8,4
Соматический анамнез
Хронические воспалительные заболевания	25	86,2±6,4	22	62,9±8,2
Операции	6	20,7±7,5	9	25,7±7,4
Гепатит А, С	0	-	5	14,3±5,9
Прочие заболевания	0	-	1	2,8±2,8

 

Таблица 4. Акушерский анамнез у пациенток с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки

Акушерский анамнез	Традиционное лечение (n=29)		Традиционное лечение ± Вобэнзим (n=35)
	n	%±m%	n	%±m%
Не было беременностей	7	24,1±7,9	9	25,7±7,4
Одни роды	13	44,8±9,2	12	34,3±8,0
Двое родов	6	20,7±7,5	6*	17,1±6,4
Один аборт	4	13,8±6,4	7	20,0±6,8
Два-три аборта	10	34,5±8,8	9	25,7±7,4
4-8 абортов	4	13,8±6,4	8	22,8±7,1

* в одном случае - трое родов в анамнезе

 

Основная частъ пациенток имела в прошлом аборты, в том числе - до 4-8 в анамнезе (табл. 4). В меньшем проценте отмечены роды, которые у трех пациенток были осложнены послеродовым эндометритом. У 16 пациенток не отмечено беременностей в прошлом, частъ из них лечились от бесплодия.

При поступлении состояние всех больных расценивали как тяжелое или средней тяжести. Отмечены жалобы на слабость, тошноту, рвоту, жажду, сухость во рту, иногда - жидкий стул. В связи с этим две пациентки вначале госпитализированы в инфекционную больницу с подозрением на энтерит, затем переведены в гинекологическое отделение.

У всех больных отмечен выраженный болевой синдром: боли постоянного характера с усилением сопровождались вздутием живота, метеоризмом, симптомами раздражения брюшины, напряжением передней брюшной стенки. У части пациенток имелись кровянистые или гноевидные выделения из половых путей, частое, болезненное мочеиспускание.

У всех без исключения пациенток в течение 2-14 дней до поступления наблюдалась лихорадка с ознобами или «познабливанием», температура колебалась в пределах 37,8°-39,0°-39,5°.

При гинекологическом исследовании определяли одно- или двустороннее образование, иногда - выполнявшее малый таз, напряжение, уплощение сводов с резким болевым синдромом.

Ультразвуковое исследование подтверждало данные гинекологического осмотра, визуализируя примыкавшие к матке образования с неоднородной эхоструктурой, наличием нескольких полостей с разной толщиной стенок, небольшим скоплением жидкости в малом тазу.

Лабораторные данные дополняли клиническую картину воспаления: характерными были лейкоцитоз, высокий процент палочкоядерных форм нейтрофилов, у каждой 5-6 пациентки - анемия. Достаточно часто (у 10 из 64 больных) выявляли участие печени в течение воспалительного процесса придатков матки: высокий уровень общего билирубина (25,0-40,0 мкмоль/л), повышение АлАТ (50-170 ед. /л). В отдельных случаях острый воспалительный процесс сопровождался гипергликемией (до 7,9 ммоль/л), повышением уровня мочевины (до 8.2 ммоль/л).

Высев условно-патогенной флоры из цервикального канала, брюшной полости был получен лишь у 17.2 и 37,1% пациенток соответственно контрольной и основной групп (Escherichia coli, Enterococcus durans, Staphylococcus haemolyti- cus), что являлось косвенным свидетельством участия в воспалительном процессе анаэробного инфекта.

Лечение включало хирургическую санацию очага воспаления (с удалением ВМС). Чревосечение выполнено у 16 пациенток контрольной и 11 - основной групп. Две больные из основной группы от операции отказались. Чревосечение включало тубэктомию, аднексэктомию, аппендэктомию в связи со вторичным аппендицитом. У двух больных основной группы дополнительно произведена резекция сальника по поводу вторичного гнойного оментита (табл. 5).

 

Таблица 5. Объем оперативного лечения у пациенток с гнойно-воспалительными процессами придатков матки

Объем оперативного лечения	Традиционное лечение (n=29)		Традиционное лечение ± Вобэнзим (n=35)
	n	%±m%	n	%±m%
Тубэктомия, одно-двусторонняя	4	13,8±6,4	5	14,3±5,9
Аднексэктомия, одно- двусторонняя	3	10,3±5,6	2	5,7±3,9
Тубэктомия±аднексэктомия	8	27,6±8,3	4	11,4±5,4
Ампутация матки	1	3,4±3,4	0	-
Аппендэктомия	1	3,4±3,4	1	2,8±2,8
Резекция сальника	0	-	2	5,7±3,9
Всего операций на матке, придатках	16	55,2±9,2	11	31,4±7,8

 

Все пациентки получали антибактериальные препараты: ампициллин, гентамицин, цифран,  цефзолин, цефалексин, метрогил в общепринятых суточных дозах. Длительность антибактериального лечения указана в табл. 6.

Обязательно проводили инфузионное лечение в объеме 1,5-2 л в сутки. В состав инфузий включали гемодез, реополиглюкин, раствор Рингера, альбумин (по показаниям). Кроме того, пациентки получали гипо сенсибилизирующее лечение, препараты витаминов и др.

Как отмечено выше, пациенткам основной группы (35 больных) с момента поступления или первого дня после чревосечения дополнительно к указанному лечению был назначен препарат «Во- бэнзим» по 15 таблеток в сутки. Длительность лечения зависела от времени пребывания больной в стационаре, то есть от шести (случай самовольного ухода больной из стационара) до 15 дней, в среднем 10-12 дней.

Проведенное исследование показало неоспоримые преимущества системной энзимотерапии как метода, облегчающего течение воспалительного процесса и ускоряющего выздоровление: прием «Вобэнзима» достоверно быстрее снимал субъективные симптомы, устранял болевой синдром, включая явления раздражения брюшины, способствовал быстрому улучшению общего состояния и нормализации температуры. Ускорение наступления восстановительного периода отчетливо демонстрировалось при сравнении с контрольной группой (табл. 6). Кроме того, раннее включение в программу лечения метода системной энзимотерапии позволило уменьшитъ частоту оперативных вмешательств при пиосальпингите,  пелъвиоперитоните, то есть - сохранитъ молодым женщинам трубы и, следовательно, уменьшить дальнейший риск развития трубно-перитонеального фактора бесплодия. В то же время очевидно, что продолжительность системной энзимотерапии в целях достижения полной реконвалес- ценции и профилактики спаечного процесса не может бытъ ограничена 10-14 днями, и требуется последующее ее амбулаторное назначение еще на 1,5-2 месяца.

Помимо положительного влияния «Вобэнзима» на клиническое течение гнойно-воспалительного процесса в придатках матки необходимо отметить выраженный экономический эффект: включение «Вобэнзима» достоверно снизило продолжительность антибактериального и инфузионного лечения, то есть объем дорогостоящих препаратов. Сократилась продолжительность стационарного лечения в целом (см. табл. 6).

 

Таблица 6. Исходы лечения пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки

Показатели	Традиционное лечение n=29		Традиционное лечение ±Вобэнзим (n=35)
	М±m	Пределы	М±m	Пределы
Инфузионная терапия, сут.	6,3±0,14	4-8	4,3±0,05*	4-5
Антибактериальная терапия, сут.	7,3±0,4	5-17	4,7±0,2*	3-8
Устранение диспепсических симптомов, сут.	3,4±0,2	2-6	2,0±0,1*	1-3
Прекращение болевого синдрома, сут.	6,1±0,3	4-10	3,1±0,2*	2-7
Нормализация температуры, сут.	6,5±0,3	3-10	3,5±0,2*	2-6
Улучшение общего состояния, сут.	7,8±0,7	4-18	5,2±0,4*	2-12
Частичное расхождение швов, % к числу операций	12,5±8,3		9,1±8,7
Койко-день, сут.	14,8±0,8	10-28	10,9±0,6*	6-18

*р < 0,05

 

Хорошо известно, что надежными признаками системной воспалительной реакции организма наряду с лихорадкой являются изменения лейкоцитарной формулы. Уровень лейкоцитоза у пациенток основной и контрольной групп свидетельствовал о достаточно сходной системной воспалительной реакции в обеих группах (табл. 7). То же касается количества палочкоядерных нейтрофилов. У отдельных пациенток основной и контрольной групп уровень лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов достигал соответственно 28*×109/л и 30% и 24×109/л и 19%. У большинства больных также наблюдалась лимфопения: уровень лимфоцитов составлял соответственно 15,2±0,9 и 18,7±1,2% в основной и контрольной группах. У каждой пятой-шестой пациентки при поступлении отмечен анемический синдром: уровень гемоглобина у них был 81-110 г/л.

На фоне традиционного лечения происходила достаточно медленная нормализация числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, что свидетельствовало о медленном разрешении гнойно-воспалительного процесса (см. табл. 7).

Добавление в лечебный комплекс «Вобэнзим» ускоряло процесс выздоровления, о чем свидетельствовали те же параметры гемограммы.

Заслуживает внимания факт различной динамики анемического синдрома у пациенток. В программу лечения не включали эритро- цитсодержащие среды, препараты железа и другие компоненты с возможным влиянием на концентрацию гемоглобина. Поэтому динамика показателя могла зависеть лишь от течения гнойно-воспалительного процесса. При традиционном лечении с достаточно медленным разрешением воспалительного процесса происходило увеличение числа больных со сниженным (80- 110 г/л) уровнем гемоглобина. Если в начале лечения таких пациенток в контрольной группе было 6 (20,7%), то в середине лечения - уже 12 (41,4%), а к моменту выписки из стационара - 8 (27,6%).

Обратная динамика отмечена у больных, которым был назначен «Вобэнзим»: в начале лечения пациенток с гемоглобином 81- 110 г/л было 6 (17,1%), к середине и концу лечения - только 4 (11,4%). Это отразилось на показателях в целом (см. табл. 7).

 

Таблица 7. Динамика показателей крови у больных гнойно-воспалительными образованиями придатков матки (М±m)

Показатели	При поступлении в стационар		5-6 сутки от начала лечения		При выписке из стационара
	Традиционное лечение	Традиционное лечение ± Вобэнзим	Традиционное лечение	Традиционное лечение ± Вобэнзим	Традиционное лечение	Традиционное лечение ± Вобэнзим
Гемоглобин, г/л	123,8±3,1 (90-150)	122,6±2,6 (81-144)	112,1±2,7 (80-130)	123,5±2,7* (88-149)	118,6±3,3 (90-158)	128,05±3,2 (81-153)
Эритроциты,1012/л	3,87±0,1 (2,7-4,9)	3,87±0,1 (2,8-4,4)	3,79±0,1 (2,7-4,9)	3,89±0,1 (3,1-4,5)	3,9±0,2 (2,7-5,1)	4,1±0,1 (2,9-4,5)
Лейкоциты 109/л	13,3±0,8 (7-24,9)	14,2±0,9 (7-28)	11,1±0,6 (6,5-18)	10,2±0,4 (5,9-15)	7,1±0,2 (5,8-9)	6,7±0,2 (4-8)
Палочкоядерные нейтрофилы, %	11,8±0,9 (1-19)	13,2±1,0 (4-30)	10,7±0,7 (7-20)	8,8±0,5* (4-16)	6,2±0,3 (1-7)	5,8±0,5 (1-13)
Лимфоциты %**	18,7±1,2 (8-33)	15,2±0,9 (5-36)	19,3±1,1 (10-33)	19,2±0,8 (7-26)	21,5±1,3 (10-38)	23,2±0,7 (14-32)

* р < 0,05 Норма лимфоцитов 23-40%. В скобках указаны индивидуальные колебания показателей

 

Как известно, тяжелая гнойно-септическая инфекция, сопровождающаяся системной воспалительной реакцией, способствует развитию микроциркуляторных нарушений. Представление о состоянии микроциркуляции дает оценка микроциркуляторного или сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, то есть оценка индуцированной активации тромбоцитов и тромбоцитограммы.

Начальным свидетельством активации тромбоцитов является изменение их формы. В физиологическом состоянии тромбоциты имеют дискоидную форму (дискоциты) и в этом состоянии фактически не способны к образованию агрегатов, затрудняющих микрокровоток. Усиление активности тромбоцитов приводит к появлению их активированных и рефрактерных форм: дисковидных тромбоцитов с отростками (дискоэхиноцитов), округлых и округлых с отростками (выступами цитоплазмы) форм (сфероцитов, сфероэхиноцитов ).

Меняющееся функциональное состояние тромбоцитов (их внутрисосудистая активация) под воздействием различных неблагоприятных факторов позволяет оценивать фазовоконтрастная микроскопия по методу, разработанному А. С. Шитиковой и соавт.,1996.

Исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных гнойно-воспалительными образованиями придатков матки выявило неоднородную картину: на фоне в целом нормального числа тромбоцитов (колебания 170- 410 • 109/л) наблюдалось снижение числа физиологических форм, то есть дискоцитов с увеличением различных активированных форм (табл. 8). Сумма активированных форм почти в два раза превышала верхние пределы нормальных значений (30,8±4,5%), резко возрастало число малых (2-3 тромбоцита) и больших (4 и более тромбоцита) агрегатов. В то же время индивидуальные тромбоцитограммы значительно варьировали от фактически нормальных до резко измененных (см. табл. 8), что зависело от тяжести инфекционно-воспалительного процесса.

 

Таблица 8. Внутрисосудистая активация тромбоцитов у больных гнойно-воспалительными образованиями придатков матки на фоне приема «Вобэнзима»(М±m)

Время исследования	Норма	При поступлении в стационар	Через 14 дней от начала лечения
Число тромбоцитов,109/л	145-325	248,1±9,5 (170-410)	289,3±12,1 (205-410)
Дискоциты, %	81,5-91,6	69,6±4,7 (20-89)	85,5±1,4* (66-90)
Дискоэхиноциты, %	5,4-14,2	19,8±2,8 (5-58)	13,0±1,4* (5-28)
Сфероциты, %	0,5-3,0	5,3±1,4 (0-13)	3,7±0,9 (0-13)
Сфероэхиноциты, %	0-2,6	8,3±3,6 (0-62)	1,3±0,5* (0-8)
Сумма активированных форм, %	7,9-17,7	30,8±4,5 (11-83)	18,7±1,6* (9-34)
Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, %	6,1-7,4	11,8±1,1 (4,6-22,7)	9,4±0,8 (4,6-16,1)
Число малых (2-3 тромбоцита) агрегатов на 100 свободных, %	1,8-3,9	5,5±0,3 (2,0-8,8)	4,1±0,3* (2,7-7,2)
Число больших: (4 и >) агрегатов на 100 свободных тромбоцитов, %	0,07-0,11	0,55±0,2 (0,0-3,2)	0,2±0,04 (0,0-0,6)
Агрегация, индуцированная АДФ, %	80-120	137,3±4,9 (88-173)	106,5±5,3* (83-118)
Агрегация, индуцированная ристомицином, %	80-120	133,4±3,8 (94-171)	112,5±2,4* (93-131)
Агрегация, индуцированная коллагеном, %	80-120	135,6±3,6 (90-177)	100,6±2,5* (77-117)

В скобках указаны индивидуальные колебания показателей *-р< 0,05

 

Прием «Вобэнзима» быстро (в течение 10-14 дней) устранял нарушения внутрисосудистой активации тромбоцитов: показатели либо полностью нормализовались, либо приближались к нормальным значениям.

Еще одним маркером активации тромбоцитов является ее индукция специальными реагентами - аденозиндифосфатом (АДФ), коллагеном, ристомицином. Как видно из табл. 8, оценка функции тромбоцитов при индукции с указанными реагентами приводила к аналогичному выводу: при поступлении у пациенток выявляли гипер агрегацию тромбоцитов, индуцированную каждым из трех реагентов. Лечение «Вобэнзимом» устраняло эти нарушения, то есть способствовало восстановлению микрокровотока.

Таким образом, проведенное исследование показало, что включение метода системной энзимотерапии в программу лечения гнойно-воспалительных образований придатков матки существенно сокращает длительность заболевания, уменьшает частоту оперативных вмешательств на придатках матки, способствует более быстрой нормализации нарушений гемостаза, имеет экономический эффект, так как способствует сокращению потребностей вантибактериальных препаратах и инфузионных средах, сокращению койко-дня.

About the authors

M. A. Repina

Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Reproductive Health of Women

Russian Federation, Saint Petersburg

N. J. Krylova

Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com

Department of Reproductive Health of Women

Russian Federation, Saint Petersburg

G. V. Mitchenko

Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com

Department of Reproductive Health of Women

Russian Federation, Санкт-Петербург Saint Petersburg

J. A. Kornilova

Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com

Department of Reproductive Health of Women

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files