Comparative microbiological investigations in patients with salpingoophoritis

Full Text

Проблема воспалительных заболеваний придатков матки сохраняет свою актуальность в связи с их частотой и неблагоприятными последствиями. Общепризнано, что пусковым механизмом в развитии сальпингоофоритов является микробная инвазия, которая определяет формирование очага воспаления и клинические проявления процесса [1, 5, 9].

Целью настоящего исследования явилось изучение микрофлоры влагалища, цервикального канала, содержимого образований при различных формах воспалительных заболеваний придатков матки, установление возможного возбудителя — «микроба-лидера» при данной патологии.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 413 больных с хроническими гнойными воспалительными образованиями или тубоовариальными абсцессами (основная группа) и 100 больных с острыми серозными воспалительными тубоовариальными образованиями (ТОВО) (группа сравнения). Для выявления и верификации возбудителей урогенитальной инфекции нами были использованы следующие методы диагностики: микроскопический, культуральный, бактериологический на флору и иммуно- ферментный анализ на хламидии и цитомегаловирус. Клинический диагноз бактериального вагиноза основывался на обнаружении ключевых клеток, pH-метрии влагалищного содержимого, использовании аминового теста с добавлением 10% КОН и по наличию гомогенных кремообразных выделений. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Excel, с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и обсуждение

Воспаление придатков матки является полимикробным заболеванием [1, 10]. Как показали комплексные исследования, из цервикального канала у 61 женщины группы сравнения диагностирована хроническая урогенитальная инфекция (ХУГИ). Видовой состав выделенных микроорганизмов разнообразен: чаще других выявляли грибы рода Candida (22%), уреаплазмы (14%), хламидии (8%). В меньшей степени присутствовали трихомонады, гонококки, микоплазмы, цитомегаловирус. Микробные ассоциации подтверждены в 27% наблюдений: сочетание хламидий и грибов, хламидий и трихомонад, гарднерелл и грибов и т. д. В основной группе ХУГИ верифицирована у 69,9% больных. В структуре преобладали грибы рода Candida (33,9%), трихомонады (17,2%) (таблица 1). Различные ассоциации бактерий обнаружены у трети обследованных с тубоовариальными абсцессами: хламидии и грибы, грибы и трихомонады. Хламидийная инфекция развивается, как правило, скрыто и постепенно [4]. В двух наблюдениях отмечено наличие сопутствующего хламидийного асцита у женщин с гнойными ТОВО. При уреаплазменной инфекции у больных чаще развивалась картина острого серозного воспаления придатков матки, а возникновение абсцедирующих форм, по-видимому, обусловлено присоединением вторичной инфекции. Этиологическую роль уреаплазм в развитии хронических сальпингоофоритов подтверждают исследования В. С. Рищук и соавт. (2000). В 5% наблюдений патологическим агентом явилась микоплазма. С точки зрения одних исследователей, их относят к абсолютным патогенам, другие авторы считают микоплазмы условно-патогенными микроорганизмами. И. И. Мавров, В. В. Делекторский (1991) признают, что трудность их диагностики, распространенность, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведет к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями. Бактериальный вагиноз, представляющий собой, влагалищный дисбактериоз, выявлен у 22 пациенток группы сравнения и у 86 в основной группе (15,22± 7,02% и 36,34±2,36% соответственно, t=3,01; р<0,01 ). Бактериальный вагиноз, как и кандидоз, является местным дисбиотическим процессом и индикатором иммунодефицита, свой ственного воспалительным заболеваниям придатков матки. Частота обнаружения гонококка невелика и почти в три раза меньше в основной группе, что возможно связано с внутриклеточным расположением микроба внутри трихомонад, трудностью его выделения в чистой культуре, хотя мы и вынуждены признать, что различия статистически недостоверны. Известно, что патологический процесс при гонококковом аднексите связан с попаданием возбудителя в маточные трубы интраканикулярным путем, а основными его переносчиками являются сперматозоиды, трихомонады и нити внутриматочного контрацептива. Трихомонадам принадлежит значительная доля в структуре хронической урогенитальной инфекции в основной группе (17%). Эти простейшие фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, проникают в железы лакуны, вызывая развитие воспалительного процесса. При бактериологическом исследовании с ВМС у трети больных основной группы мы обнаружили Entero bacter agglomerans, Streptococcus yterus, E. coli, Micrococcus spp, Neisseria gonorrhoeae, Actinomycetus, что подтверждает вышеприведенные литературные данные.

Таблица 1. Частота выявления возбудителей хронической урогенитальной инфекции у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки (М±m)

* р < 0,05;

** р< 0,01;

***р < 0,001 по сравнению с группой сравнения

При анализе содержимого образования придатков матки на флору найдено, что экссудат стерилен у 83 больных группы сравнения и у 269 — основной группы (83,00±3,75% и 64,13±2,36, % соответственно, t=4,3; р<0,001). Серозный экссудат, возможно, способствует вымыванию с поврежденной поверхности микробов и их токсинов [2]. При анализе гнойных экссудатов в 34,8% наблюдений идентифицирована в основном грамотрицательная аэробная микрофлора и в 9,3% различные ассоциации бактерий, что может быть обусловлено предшествующей антимикробной терапией и бактерицидными свойствами гноя. Особенностью течения смешанной инфекции является усиление патогенных свойств ассоциантов и хронизация воспалительных процессов [7]. Ряд микроорганизмов выделен нами только в основной группе (Pseudomonas maltiphilia, Moraxella, Burkholderia cepacia, Aerococcus viridans и др. ). Наибольший удельный вес имеют семейство микрококков (стрептококки, стафилококки, микрококки — 11,1±1,54% в основной и в 5,00±2,17% в группе сравнения, t=2,29; р<0,05) и энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер — 12,80±1,64% и 1,93±1,36% соответственно, t=5,12; р<0,001). Стафилококки и кишечная палочка преобладают в группе сравнения, однако, у пациенток с тубоовариальными абсцессами эти микроорганизмы входят в состав ассоциаций, что возможно и обуславливает тяжесть течения воспалительного процесса придатков матки. Кишечная палочка у каждой седьмой больной с хроническим гнойным ТОВО явилась возбудителем перитонита и в двух наблюдениях, с нашей точки зрения, она была причиной перитонеального сепсиса и септического шока. К большинству антибиотиков Е.соlі малочувствительна. У ряда обследованных данный микроорганизм вызвал инфекцию в симбиозе со стрептококками и стафилококками. В случаях заболеваний, вызванных Moraxella и Pseudomonas maltiphilia (6,8±1,2%), мы отметили более тяжелое клиническое течение воспалительного процесса, формирование межпетельных абсцессов, нагноение послеоперационного шва. Широкое применение антибактериальных средств, самолечение привело к увеличению в 4 раза частоты кандидозной инфекции в основной группе по сравнению с контролем, так как особенностью данного возбудителя является способность размножаться в макрофагах и малочувствительность к антибиотикам.

Таким образом, наши данные подтверждают точку зрения, что современным воспалительным заболеваниям придатков матки присуща полиэтиологичность. Видовая структура инфекций женских половых органов динамична и изменяется под влиянием целого ряда внутренних и внешних факторов. Неблагоприятным фоном для развития воспалительных опухолей явились кандидоз и бактериальный вагиноз. Полученные данные свидетельствуют об определенной диагностической значимости методов, которые целесообразно применять для выявления причин ТОВО. Трудности при бактериологическом исследовании и идентификации возбудителей очевидно связаны с их видовыми особенностями, с наличием микробных ассоциаций и, возможно, с бактерицидными свойствами экссудатов. Правильный этиологический диагноз является залогом успешного лечения больных и позволит предотвратить переход острых форм в хронические.

About the authors

E. P. Shatunova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology IPO

References

Supplementary files