Adenomyosis: opportunities and perspectives of endosurgical treatment with consideration of morfological structure of myometry, endometry and ovaries

Full Text

Подходы к лечению больных генитальным эндометриозом дискутируются на протяжении многих лет и до настоящего времени представляют наиболее актуальный аспект данной проблемы. С развитием эндохирургии была предложена новая методика лечения внутреннего эндометриоза тела матки — лапароскопическая электродеструкция пораженного миометрия с последующей гистерорезектоскопической аблацией эндометрия. Впервые эту методику применил С. Wood в 1994 г.

Нами проведен про- и ретроспективный анализ результатов обследования и эндохирургического лечения 37 больных с гистологически верифицированным аденомиозом. Возраст больных внутренним эндометриозом от 28 до 36 лет, средний возраст 33,46±0,84 года. Длительность основного заболевания варьировала от 3 до 18 мес, составив в среднем 9,44±2,06 мес. У всех пациенток отмечен прогрессирующий характер нарушений менструального цикла. Гормональную терапию в течение 6—18 мес ранее получали 22 женщины, при этом либо наблюдался частичный положительный эффект (во время приема препаратов), либо лечение было неэффективным. В качестве гормональных средств применяли прогестагены (норэтистерон, дидрогестерон), различные эстроген-гестагенные препараты, антигонадотропины (даназол, гестринон) и агонисты гонадолиберина (госерелин, бусерелин).

Комплекс дополнительных диагностических мероприятий включал трансвагинальное ультразвуковое сканирование, видеогистероскопию и рентгенотелевизионную гистеросальпингографию.

При изучении клинических данных особое внимание уделяли перенесенным в прошлом соматическим и гинекологическим заболеваниям (в том числе потребовавших хирургического вмешательства), длительности основного заболевания, особенностям предшествующей консервативной терапии, методам контрацепции и сопутствующим нейроэндокринным нарушениям.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Microimager-1000» фирмы «Ausonics» (Австралия), снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 7,5 МГц. С учетом результатов транс вагинальной эхографии оценивали величину матки (в см³) до и после хирургического вмешательства.

Рентгенотелевизионную гистеросальпингографию производили с целью уточнения диагноза внутреннего эндометриоза тела матки. Контрастирование полости матки и маточных труб осуществляли на 7—10 день менструального цикла или в соответствующие сроки после диагностического выскабливания эндометрия.

Гистероскопию производили с помощью эндоскопической техники фирмы «Karl Storz» (Германия), для растяжения полости матки использовали стерильные растворы хлористого натрия (0,9%) и глюкозы (5%). В качестве анестезиологического пособия применяли внутривенный наркоз.

Эндохирургическое вмешательство осуществляли с помощью оборудования фирм «Karl Storz» (Германия), «Ethicon» (Johnson & Johnson, США). На первом этапе применяли лапароскопию (электродеструкция и электроэксцизия миометрия), на втором - гистерорезектоскопию.

Методика лапароскопической электродеструкции миометрия (электромиолизис) заключалась в следующем: биполярный электрод- иглу подводили к измененному миометрию и при активированном источнике вводили в мышечный слой матки на глубину 10 — 20 мм в зависимости от величины пораженного участка. Количество электрохирургических «инъекций» варьировало от 10 до 50 и определялось соотношением - 5 «инъекций» на 1 см². По мере необходимости использовали дополнительный гемостаз (биполярная коагуляция, локальные инъекции гемостазирующих веществ). При узловой форме аденомиоза осуществляли эксцизию патологических очагов, расположенных над поверхностью матки. Во всех наблюдениях выполняли биопсию миометрия для последующего гистологического исследования.

Во время гистерорезектоскопии в качестве среды растяжения полости матки использовали глицин или 5% раствор глюкозы. Слизистую тела матки иссекали только с помощью электрода-петли, при этом резецировали и часть мышечной оболочки матки в пределах границ эндометрия. Все удаленные ткани подвергали морфологическому исследованию.

Следует отметить, что для органосохраняющего хирургического лечения мы проводили строгий отбор больных с клиническими и инструментальными признаками аденомиоза, в ходе которого руководствовались следующими основными положениями:

1. Все больные данной группы находились в репродуктивном возрасте и были заинтересованы в сохранении менструальной и/или детородной функций.
2. У 22 больных данной группы величина матки не превышала таковую при сроке 4 — 5 недельной беременности, у 10 - 6 недельной беременности, у 6 - 7 — 8 недельной беременности; в клинической картине преобладали полименорея и лишь в 5 наблюдениях - железодефицитная анемия II степени.
3. Во всех наблюдениях длительность основного заболевания не превышала 18 месяцев, составив в среднем 9,44±2,06 мес.
4. По данным результатов инструментального исследования диагностированы:

а) узловой (т. е. очаговый) аденомиоз (67,85%); при трансвагинальной эхографии в миометрии обнаружены образования неправильной округлой формы, без четких контуров и с меньшей эхоплотностью, чем в неизмененной мышечной ткани; при гистероскопии выявлены локальная деформация полости матки образованиями с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ, иногда с наличием поверхностных эндометриоидных «глазков»;

б) невыраженные признаки диффузного аденомиоза - при ультразвуковом сканировании идентифицируется только округлость формы тела матки; при гистероскопии имеет место незначительное расширение полости матки; при гистеросальпингографии обнаруживаются законтурные тени на фоне треугольной формы полости матки.

Эффективность эндохирургического лечения оценивали через 30,60 и 90 дней после операции, затем через 90 дней после последнего исследования.

Основными критериями эффективности подобного лечения считали: устранение клинических симптомов заболевания (поли- и дисменореи); нормализацию уровня гемоглобина в периферической крови; уменьшение величины (объема) матки по данным как гинекологического исследования, так и трансвагинального ультразвукового сканирования.

Длительность наблюдения за пациентками после операции составила 9— 12 мес. Изучение ближайших и отдаленных результатов эндохирургического лечения больных внутренним эндометриозом тела матки показало, что у 21 из 28 больных характер менструаций в течение ближайших 2 циклов после операции существенно не изменился. Спустя 3 мес после операции у 24 (85,71%) женщин менструации нормализовались, у 4 возобновилась полименорея (в 2 случаях произведена повторная гистерорезектоскопия, после которой в течение 3 мес менструации нормализовались, и в двух потребовалось радикальное хирургическое вмешательство в связи с прогрессивным увеличением матки).

У всех больных с положительным клиническим эффектом нормализовался уровень гемоглобина в периферической крови.

Мы отметили определенную закономерность уменьшения размеров матки у пациенток с положительным клиническим эффектом: в первые 3 мес достоверного изменения размеров матки не зарегистрировано; в последующие 4 — 8 мес она уменьшилась на 6 — 14%; к 9 — 13-му месяцу - на 12 — 46%. У 21 пациентки размеры матки расценены как нормальные или несколько больше нормы - 100 — 118 см³, у 4 - соответствовали сроку не более 5-недельной беременности - до 128 см³. Однако у этих больных до операции размеры матки колебались от 160 до 200 см³ - соответствовали сроку 7—8 недельной беременности. При сроке наблюдения более 13 мес размеры матки стабилизировались и достоверно не отличались от таковых: в предшествующий период наблюдения. Наилучшие результаты лечения наблюдали у пациенток с размерами матки, соответствующими до 6-недельной беременности, а также у больных с узловым (очаговым) аденомиозом.

Ретроспективный анализ результатов эндохирургического лечения больных внутренним эндометриозом тела матки позволил обосновать ряд положений.

1. Лапароскопический электромиолизис в сочетании с гистеро- резектоскопией следует рассматривать как операцию выбора у больных внутренним эндометриозом тела матки в репродуктивном возрасте при наличии определенных условий:

• величина матки не превышает таковой при сроке 6 нед беременности (лучшие результаты), в клинической картине присутствуют выраженные «классические» симптомы заболевания - гиперполименорея, дисменорея, железодефицитная анемия II степени;
• при трансвагинальном ультразвуковом сканировании выявляется только округлость формы тела матки;
• при гистероскопии патогномоничные симптомы заболевания отсутствуют, полость матки не расширена;
• при гистеросальпингографии выявляются исключительно законтурные тени на фоне треугольной формы полости матки.

2. Основным преимуществом эндохирургического лечения является его органосберегающий характер, что немаловажно для сохранения репродуктивной функции, а также исходного качества жизни. К другим достоинствам этого метода следует отнести известные преимущества малоинвазивного хирургического вмешательства - малую травматичность, уменьшение длительности операции, объема интраоперационной кровопотери, а также раннее восстановление активной деятельности.

Вместе с тем нами детально изучены особенности морфологического строения эндометрия и яичников у 51 больной аденомиозом, которым проводилось хирургическое лечение.

В процессе исследования особенностей морфологического строения участков миометрия, вовлеченных в патологический процесс, установлено, что в мышечном слое матки, как правило, функционально неактивные эндометриоидные гетеротопии сочетались с очагами функционально активного эндометриоза. Очаги эндометриоза имели характерное строение и были представлены ячеистыми структурами различной формы и величины, выстланных цилиндрическим эпителием. Функционально активные эндометриоидные гетеротопии характеризовались богатой клетками стромой, окружающей железы и пролиферативными изменениями эпителия различной степени интенсивности. О функциональной активности внутреннего эндометриоза свидетельствовали и данные люминесцентно-микроскопического исследования срезов. Наличие оранжево-красной флюоресценции эпителия в эндометриоидных очагах указывало на относительно высокое содержание РНК в цитоплазме клеток. Гликоген в железистом эпителии очагов эндометриоза и в эндометрии стадии пролиферации и гиперпластически измененной слизистой тела матки был представлен в виде единичных гранул или полностью отсутствовал.

Значительное содержание нейтральных мукополисахаридов в строме и эпителии желез отмечалось в гетеротопических очагах пролиферативного типа. Распределение кислых мукополисахаридов было неравномерным, чаще они выявлялись в незначительном количестве в апикальной части железистого эпителия, накопление их наблюдалось вокруг кровеносных сосудов, в участках отека и по ходу соединительнотканных прослоек миометрия. Следует отметить, что частота сочетания эндометриоидных гетеротопий с железистым эпителием без признаков функциональной активности и очагов функционально активного эндометриоза, локализованных в пораженном миометрии, не зависела от степени распространения патологического процесса.

Гистохимические особенности и люминесцентногистологическая картина при узловой и диффузной формах аденомиоза не отличались от таковых при внутреннем эндометриозе матки 1 —2 степени распространения. Необходимо подчеркнуть, что в процессе исследования не обнаружена зависимость между структурными особенностями эндометрия в различные фазы менструального цикла и состоянием эндометриоидных гетеротопий.

При изучении особенностей морфологического строения эндометрия у больных внутренним эндометриозом тела матки патологические изменения слизистой тела матки установлены в 31,37% случаев, среди которых наиболее часто имели место железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в сочетании с эндометриальными полипами (56,25%), полипы эндометрия на фоне неизмененной слизистой (25,00%), а также атипическая гиперплазия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы (18,75%).

Проведенный анализ особенностей морфологического строения яичников у оперированных больных внутренним эндометриозом тела матки и биоптатов, полученных в ходе лапароскопии, позволил в 72,73% случаев диагностировать патологические состояния яичников, в том числе: опухолевидные процессы (очаговая гиперплазия стромы яичника, простая и фолликулярная киста, киста желтого тела) и доброкачественные опухоли яичников (эндометриоидная и муцинозная цистаденома, опухоль Бреннера). Среди патологических изменений яичников преобладали (37,87%) различные гиперпластические процессы в виде очаговой стромальной гиперплазии, гиперплазии и/ или лютеинизации theca interna кистозно-атрезирующихся фолликулов. В наших наблюдениях гиперпластические процессы в яичниках наиболее часто отмечались у пациенток в возрасте 40 — 50 лет (56%), моложе 40 лет их было 28%, старше 50 - 16%.

Несмотря на сравнительно высокую частоту формирования патологических процессов в яичниках при внутреннем эндометриозе тела матки какие-либо специфические изменения, характерные для данного заболевания, нами не установлены.

Необходимо подчеркнутъ высокую диагностическую ценность лапароскопии с биопсией яичников и последующим морфологическим изучением полученных биоптатов в выявлении патологических процессов в яичниках у больных внутренним эндометриозом тела матки. Применение этого метода позволило у 46,66% больных диагностировать очаговую стромальную гиперплазию, гиперплазию или лютеинизацию theca interna.

Таким образом, анализ результатов гистологического изучения препаратов исследования не обнаружил достоверных различий между состоянием эндометрия и степенью распространения внутреннего эндометриоза тела матки. Вместе с тем у данного контингента больных установлена коррелятивная зависимость между степенью эндометриоза и частотой развития гиперпластических процессов в яичниках. В то же время какие-либо специфические изменения в яичниках, характерные для внутреннего эндометриоза тела матки, установить не удалось.

Проведенные нами исследования позволили обосновать ряд выводов:

Применение современных методов малоинвазивной хирургии - лапароскопии и гистерорезектоскопии у больных аденомиозом обеспечивает возможность выполнения органосберегающих операций с минимальным риском интра- и постоперационных осложнений, что дает основание считать их методами выбора хирургического лечения больных репродуктивного возраста.

Терапевтический эффект лапароскопического электромиолизиса в комплексе с гистерорезектоскопией при аденомиозе достигает 90,9%. Уже в первые 3 — 4 месяца после операции нормализуется менструальный цикл и содержание гемоглобина в периферической крови. Однако максимальные темпы снижения объема матки отмечаются только к 9 — 13 месяцу наблюдения - 12—46%. Лучшие результаты подобного лечения отмечены у пациенток с размерами матки до 6-недельной беременности и/или узловым (очаговым) аденомиозом.

Учитывая сравнительно высокую частоту сочетания аденомиоза с патологическими процессами в яичниках (72,73%), во время лапароскопии у этих больных необходимо проводить биопсию яичников. Обнаружение при гистологическом исследовании биоптата гиперпластических и/или опухолевых процессов служит основанием для расширения объема операции (гистерэктомия).

About the authors

A. N. Strizhakov

Moscow Medical Academy. I. M. Sechenova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, Faculty of General Medicine

Russian Federation, Moscow

А. I. Davydov

Moscow Medical Academy. I. M. Sechenova

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, Faculty of General Medicine

Russian Federation, Moscow

V. M. Pashkov

Moscow Medical Academy. I. M. Sechenova

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, Faculty of General Medicine

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files