Peritoneal endometriosis and infertility

Full Text

В связи с широким внедрением в практику методов эндоскопической диагностики гинекологических заболеваний в последние десятилетия было установлено, что среди пациенток, страдающих: бесплодием, особенно первичным, выявляется много больных, имеющих начальные формы наружного генитального эндометриоза, в том числе перитонеального эндометриоза [Коршунов М. Ю.,1993, Стрижаков А. Н., Давыдов А. И.,1996, Адамян Л. В., Кулаков В. И.,1998, Горбушин С. М.,1998, и многие другие]. Число бесплодных женщин, у которых при диагностической лапароскопии выявляются начальные стадии перитонеального эндометриоза (І—ІІ ст., г-AFS,1985), быстро увеличивается, так же как довольно стремительно возрастает число больных, страдающих различными вариантами наружного генитального эндометриоза вообще [Баскаков В. П.,1990, Адамян Л. В., Кулаков В. И.,1999]. В последние годы по обобщенным нами данным число больных эндометриозом достигает 15 — 38% от общего числа бесплодных женщин [Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин,2002]. Нет сомнений, что в связи с особенностями демографической ситуации, складывающейся в нашей стране, и трудностями преодоления бесплодия у подобного контингента больных, проблема инфертильности женщин, у которых выявляется эндометриоз в начальных степенях развития, приобретает важное клиническое и социальное значение.

В настоящей работе мы сделали попытку подвести итоги исследований, которые проводились в отделении оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, которые были посвящены изучению проблем патогенеза, диагностики и терапии перитонеального эндометриоза, ассоциированного с бесплодием. Считаем необходимым остановиться только на некоторых методологических и методических особенностях выполненных нами исследований. В рутинный стандарт обследования больных входили обязательная лапароскопия с биопсией эутопического и гетеротопичского эндометрия с взятием биопсии тазового мезотелия, свободного от имплантов, исследование содержимого перитонеальной жидкости. Данный материал подвергался не только светооптической микроскопии с использованием различных красителей, но, что особенно важно, подвергался электронной микроскопии, в том числе сканирующей (СЭМ). Важной методологической особенностью обследования оказалось проведение экспериментов по органотипическому культивированию тканей эндометрия и мезотелия пациенток в диффузионных камерах, которые имплантировались кастрированным крысам. У животных создавались различные режимы гормонотерапии. Методические и фармакологические подробности проведенных исследований многократно освящены в многочисленных публикациях, в том числе и монографического плана [ Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин,2002].

Результаты этих исследований, которые мы проводили в последние два десятка лет, позволили сформулировать ряд положений, которые, как представляется, имеют фундаментальное значение.

1. 1. В эутопическом эндометрии у женщин с начальными степенями перитонеального эндометриоза, ассоциированного с бесплодием не механического характера, постоянно выявляются патологические изменения как на структурном (железы, строма, сосуды, свободные клетки стромы), так и на ультраструктурном уровне (особенности микрорельефа эпителиоцитов). Эти изменения отражают незавершенность (неполноценность) структурных преобразований эндометрия, т.е. его «неготовность» прежде всего к имплантации бластоцисты. С другой стороны, они являются абсолютными морфологическими доказательствами сохранения, особенно клетками железистого эпителия, способности к пролиферации, адгезии, даже на завершающем этапе лютеиновой фазы цикла, и сохранением способности этих клеток к длительному автономному существованию при гетеротрансплантации даже в условиях дефицита эстрогенов. Эти изменения, равно как изменения биологических свойств тканей и гистобластической потенции клеток эндометрия, являются прямым следствием особенностей, в первую очередь, локального гормонального гомеостаза матки [Савицкий Г. А.,1991, Савицкий Г. А., Савицкий А. Г.,2000].
2. Обследование пациенток, страдающих наружным генитальным эндометриозом, в том числе с минимальными проявлениями поражения брюшины, позволило выявить наличие у них так называемой «ретроградной менструации», т.е. заброс содержимого полости матки в брюшную полость [С. М. Горбушин,1999, Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин,2002]. В содержимом перитонеальной жидкости в подобных случаях часто обнаруживаются жизнеспособные клетки эндометрия. Есть все основания связывать наличие феномена «ретроградной менструации» с нарушениями моторики миометрия и мускулатуры маточных труб, обусловленных особенностями в первую очередь локального гормонального гомеостаза матки [Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий,2000, Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин,2002].
3. Нам удалось установить, что мезотелий тазовой брюшины гормонозависим, так как его клеточные элементы четко реагируют на изменения гормонального фона (содержание в крови основных половых стероидов) изменением своего морфофункционального состояния. В фолликулярную фазу цикла при перитонеальном эндометриозе и бесплодии в клетках тазового мезотелия отмечались признаки усиления пролиферативных процессов, что проявляется в появлении на поверхности мезотелиоцитов микроворсин, что сопровождается одновременным укреплением межклеточных связей. В лютеиновой фазе цикла в эпителиоцитах мезотелия наблюдаются четкие секреторные преобразования, сопровождающиеся исчезновением с апикальной поверхности клеток микроворсин, сглаживанием клеточной поверхности и процессом разобщения мезотелиоцитов. Появляются межклеточные щели и стоматы, что позволяет различным субстанциям, находящимся в перитонеальной жидкости, напрямую контактировать с морфологическими структурами субмезотелиальной стромы. Этими субстанциями могут быть клеточные элементы разного рода, в том числе перегнивающие клетки эндометрия, попавшие в брюшную полость в результате ретроградной менструации, микроорганизации, биологически активные вещества, антитела и т.д.
4. Очень важным и мало известным обстоятельством является выявленная нами достаточно выраженная десинхронизация пролиферативных и секреторных преобразований эпителиоцитов эутопического эндометрия и мезотелиоцитов тазовой брюшины. В частности, при перитонеальном эндометриозе и бесплодии секреторные преобразования эпителиоцитов мезотелия во второй фазе овуляторного цикла сопровождаются редукцией микроворсинок на поверхности клеток и разрывом межклеточных связей при таких концентрациях гормона желтого тела, которые не способны осуществлять полноценные секреторные преобразования в клетках эутопического эндометрия.
5. Взаимоотношения при контакте клеток эктопического эндометрия и мезотелия брюшины малого таза можно охарактеризовать как конкурентные. Клетки мезотелия, реализуя генетически детерминированную защитную программу, стремятся «мезотелизировать» инородное тело - клетки эктопического эндометрия, формируя вокруг них многослойную капсулу и таким образом пытаясь вначале отграничитъ его от брюшной полости, а затем организовать процесс его уничтожения. Эктопический эндометрий (особенно его железистые структуры), напротив, разрушая мезотелиальные клетки и проникая в суб мезотелиальную строму, стремится трансформировать ее в свою трофическую подложку, постепенно преобразуя ее в строму эндометрия. Самым примечательным является то, что формирующийся потенциал эктопического эндометрия при этом используется для удовлетворения его трофических потребностей и создания оптимальных условий для дальнейшего развития. С этой целью используются некоторые специфические «стандартные» реакции тканей субмезотелиальной стромы, которые индуцируются как необходимые элементы борьбы с инородным телом. Это особенно четко проявляется в особенностях ангиогенеза в зоне имплантации эктопического эндометрия. Неоангиогенез, гиперваскуляризация субмезотелиальной стромы, элементы асептического воспаления, пролиферация в стромальных элементах мезотелия - все эти специфические тканевые и системные реакции эктопический эндометрий использует в процессе трансформации субмезотелиалъной стромы в свою трофическую подложку. Однако самым замечательным обстоятельством при оценке особенностей мезотелиально-эндометриальных взаимоотношений как процессе формирования первичной эндометриоидной кисты, так и в процессе дальнйшего развития сформировавшейся эндометриоидной гетеротопии является то, что ее судьба (прогрессирование, стационарное состояние, регресс) определялось не только и даже не столько особенностями функционирования местных защитных систем организма, динамикой гормонального и иммунного гомеостаза, сколько первичным пролиферативным, адгезивным и формирующим потенциалом, которым обладал эктопический фрагмент эндометрия перед его забросом в брюшную полость.
6. Очень важным обстоятельством является то, что активно функционирующие эндометриоидные гетеротопии обретают способность влиять на функцию яичников, поддерживая или даже усугубляя овариальную недостаточность. Действительно у многих пациенток, страдающих начальными формами наружного генитального эндометриоза, восстановления фертильности удается достигнутъ только с помощью тщательной деструкции эндометриоидных гетеротопий [Абашова Е. И.,1999, Горбушин С. М.,1998,1999, Савицкий Г. А., Горбушин С. М.,2002]. Таким образом, на тех этапах «эндометриоидной болезни», основным проявлением которой является бесплодие, у пациенток четко выявляется существование системы «порочного круга», в основе которого лежит хроническая овариальная недостаточность. Последняя, индуцируя развитие патологических изменений в тканевых структурах эутопического эндометрия, создает условия для развития «маточной» формы инфертильности в широком смысле термина (бесплодие, выкидыши при малых и супермалых сроках беременности) [Горбушин С. М.,1998,1999, Савицкий Г. А., Горбушин С. М.,2002]. Одновременно эти же параметры гормонального гомеостаза создают условия для развития в эндометрии структурных компонентов, обладающих высоким пролиферативным, адгезивным потенциалом и способностью к длительному автономному переживанию и подготавливают развитие феномена ретроградной менструации. Сохранение режима овариальной недостаточности, в последующих после заброса эктопического эндометрия в брюшную полость циклах, обеспечивает возможность гетеротопической имплантации этих компонентов и их прогрессирующее развитие. Что, в свою очередь, через влияние эктопического эндометрия на функцию яичников поддерживает или усугубляет овариальную недостаточность - круг патологических процессов замыкается на новом патогенетическом витке. Следовательно, как нам представляется, сегодня есть все основания для концептуального утверждения о том, что перитонеальный эндометриоз на ранних стадиях своего развития (I — II ст.) и ассоциированное с ним бесплодие есть два взаимозависимых и взаимообусловленных патогенетически сопряженных процесса. Реабилитация репродуктивной функции у пациенток подобного рода прежде всего должна начинаться с возможно более полного уничтожения эндометриоидных гетеротопий хирургическим путем с последующей, при необходимости, поддерживающей гормональной терапией. Коррекция овариальной недостаточности в подобных случаях является способом профилактики перитонеального эндометриоза и бесплодия.

About the authors

Е. K. Ailamazyan

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

G. A. Savitsky

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

D. А. Niauri

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

S. M. Gorbushin

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files