Conservative-surgical treatment of the external-internal endometriosis

Full Text

Эндометриоз встречается у 2—10% женщин репродуктивного возраста. По данным В. П. Баскакова, эндометриоз диагностируется у 8 —15% менструирующих женщин, по данным B. Ranney, этот диагноз ставится 4— 17% женщин, первично обращающихся к гинекологу. По данным разных авторов, среди женщин, страдающих бесплодием и перенесших лапароскопию и лапаротомию, эндометриоз встречается в 20 — 25% случаев, в то же время у женщин с доказанной фертильностью, подвергшихся операции стерилизации, этот показатель составил 2—5%.

Основная часть всех локализаций эндометриоза составляет генитальный эндометриоз (92 — 94%), значительно реже встречается экстрагенитальный (6 — 8%) (А. И. Ищенко, Л. В. Адамян,1993 г.).

Касаясь частоты локализаций наружного эндометриоза, ряд авторов указывает, что при его различных формах эндометриоз яичников отмечается в 56,3% случаев, ретроцервикальный эндометриоз - в 33,8%, эндометриоз брюшины заднего свода - в 23,1 %, эндометриоз мочевого пузыря - в 2%, эндометриоз кишечника - в 6,7% случаев, то есть распространенные формы эндометриоза составляют более 70% (H. Y. Riedel, K. Semm).

Эндометриоз - это «загадочная болезнь» с недостаточно понятым гистогенезом и неизвестной этиологией (Баскаков В. П.,1990).

Вопрос о генезе наружного генитального эндометриоза до настоящего времени остается предметом дискуссии, особенно это касается эндометриоза яичников. Ответ на этот вопрос чрезвычайно важен для разработки патогенетических методов лечения при эндометриозе вообще и эндометриозе яичников в частности как форма заболевания, практически не поддающаяся консервативному лечению даже с приме-,нением самых современных лекарственных средств.

Основной жалобой большинства обследованных пациенток до лечения является болевой синдром различной степени (у 94% пациенток), снижающий работоспособность. Причем у подавляющего числа больных боли связаны с днями менструации, носят постоянный характер, усиливаются в дни менструации.

Локализация болей разнообразна: внизу живота с иррадиацией в паховую область или область лонного сочленения, в малом тазу с иррадиацией в прямую кишку, крестец, копчик. Наиболее редко встречаются боли в области пупка.

Наличие у больных с наружным эндометриозом мено- и метроррагий, нарушение акта мочеиспускания, дефекации безошибочно свидетельствуют о вовлечении в процесс матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.

Нарушения менструального цикла у больных эндометриозом проявляются в виде альгоменореи (24%), гиперполименореи, меноррагии (18% ). Мажущие  кровянистые выделения из половых путей до и после менструации беспокоят 71% больных.

Диспареуния выявляется у 30% пациенток.

В 30 —40% случаев эндометриоз сопровождается бесплодием. Причем первичное бесплодие встречается в 20% случаев, вторичное - в 5%.

У части больных наболюдаются явления частичной толстокишечной непроходимости, которые связаны с менструацией. Нередко их госпитализируют в этот период в хирургический стационар, где проводят консервативное лечение по поводу динамической кишечной непроходимости.

Кровь в кале во время менструации отмечается у 7% больных. Запоры в пред- или менструальный период отмечаются у 19% больных, учащенный стул с примесью слизи - у 16%, метеоризм - у 14%. Все эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс кишечника.

Клинические проявления поражения мочевой системы наблюдаются только при тяжелом процессе, когда имеется деформация и сдавление мочевого пузыря или мочеточника (боли при мочеиспускании, задержка мочи при болях, учащенное мочеиспускание гематурия).

Особое место занимает группа больных с бессимптомным течением заболевания, когда эндометриоз выявляется во время очередного медицинского осмотра. Эта группа женщин наиболее редкая.

Необходимо обратить внимание на анамнез больных эндометриозом. Более 41% пациенток лечат эрозию и лейкоплакию шейки матки, полипы цервикального канала, что требует хирургического вмешательства на шейке матки. Около 25% неоднократно госпитализировались по поводу обострения хронического аднексита с проведением противовоспалительной терапии и физиопроцедур.

Для детального обследования больных эндометриозом с целью уточнения степени вовлечения соседнего органа в опухолевый процесс или инфильтрации клетчаточных пространств малого таза используются ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные методы исследования, биопсия с гистологическим исследованием.

Основными методами специальной диагностики эндометриоза наряду с клиническим обследованием являются эхография с использованием специального влагалищного датчика, лапароскопия.

В связи с разнообразием проявлений эндометриоза и вариантов локализации эндометриоидных очагов, неясностью механизма развития эндометриоза в яичниках и ретроцервикальной зоне, сообщения о тактике ведения наружно-внутреннего эндометриоза разноречивы.

Наиболее обсуждаемы в настоящее время следующие положения:

• Какой метод лечения более эффективный - медикаментозный или хирургический?
• Что предпочтительнее - лапароскопия или лапаротомия?
• Когда целесообразно назначать гормональные препараты - до или после операции? Продолжительность их применения?
• Какие препараты наиболее эффективны?

Однозначного ответа на эти вопросы нет. Общепринятой в настоящее время является точка зрения о том, что эндометриоз - это хирургическое заболевание. Расширение арсенала гормональных препаратов, безусловно, уменьшает частоту радикальных хирургических вмешательств и у ряда больных позволяет проводить органосберегающие операции.

Тактика ведения должна быть дифференцированной в зависимости от тяжести проявлений этого заболевания, степени его распространения, потребностей больной и ее возраста.

Однако во всех случаях основным методом лечения наружновнутреннего является хирургический, успех которого благоприятен при периоперационном назначении гормонотерапии. Чем раньше проводится удаление наиболее выраженных очагов эндометриоза, тем лучше результат лечения.

При подходе к выбору объема вмешательства у женщин детородного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, придерживаются принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегают к радикальным операциям только в тех случаях, когда другие возможности как хирургического, так и медикаментозного воздействия исчерпаны.

Предоперационная подготовка включает общеклиническое обследование органов и систем больной, тщательную коррекцию выявленных изменений. Оперативное пособие у пациенток с распространенными формами генитального эндометриоза является крайне сложным и травматичным, сопровождается вмешательством как на гениталиях, так и на разных отделах кишечного тракта и мочевой системы.

Подготовка желудочно-кишечного тракта включает использование легкоусвояемой, высококалорийной бесшлаковой диеты за 5 дней до операции, а также применение слабительных средств и очистительных клизм за 2 — 3 дня до операции с целью удаления каловых масс.

В предопрационную подготовку входят мероприятия по коррекции анемии, улучшение гемоциркуляции, функции почек, санация мочевых путей, нормализация деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы.

Для улучшения результатов хирургического лечения нами применяется следующая тактика ведения.

Перед госпитализацией пациенток с наружно-внутренним эндометриозом для реконструктивно-хирургического вмешательства назначается гормонотерапия. Предпочтение отдается агонистам гонадотропин-рилизинг-гормонов (α-Гн-РГ) — золадекс в виде депо-формы, содержащий 3,6 мг или 10,8 мг гозерилина; бусерилин в дозе 400 — 800 мг ежедневно эндоназально; декапептил-депо - 3,75 мг 1 раз в 28 дней. Альтернативой α-Гн-РГ для гормонотерапии являются прогестагены (дюфастон, неместран). Прием препаратов начинают в первый день менструального цикла.

Через 5 — 6 недель на фоне аменореи производится хирургическое вмешательство. Гормонотерапия в установленное время для каждого препарата продолжается в течение 4 — 6 месяцев послеоперационного периода.

Проведенные многочисленные исследования позволили выявить определенные преимущества при применении агонистов рилизинг- гормонов в качестве адъювантной терапии эндометриоза перед хирургическим лечением. Прежде всего это улучшение предоперационного состояния больных, которое достигнуто за счет уменьшения объема образования, прекращения маточных кровотечений, болевого синдрома и снижения связанных с ними других клинических проявлений эндометриоза.

Уменьшение объема эндометриоидных очагов при лечении α-Гн- РГ, по-видимому, связано с состоянием гипоэстрогении. Гипоэстрогенный эффект а-Гн-РФ является не прямым, он опосредован через воздействие эпидермального фактора роста, контролирующего клеточную пролиферацию в опухолях. Быстрота изменения величины матки под влиянием α-Гн-РФ свидетельствует, что в этом процессе, кроме атрофии и гиперплазии миометрия, большое значение могут иметь изменения маточного кровотока. Известно, что эстрогены обладают вазодилатирующими свойствами и увеличивают кровообращение в сосудах матки. Гипоэстрагения, вызванная применением α-Гн-РГ, приводит к обратному эффекту - вазоконстрикции, уменьшению сосудистых компонентов миометрия, снижению васкуляризации и развитию гипоплазии гладкомышечных волокон.

Важным преимуществом назначения агонистов Гн-РГ перед операцией следует считать снижение технических затруднений во время оперативного вмешательства и уменьшение хирургической травмы у пациентки, снижение кровопотери.

При применении гестагенов стойкой аменореи не наступает, что создает определенные сложности при определении времени операции.

Тактика ведения больных с распространенными формами наружно-внутреннего эндометриоза с прорастанием в кишечник или вовлечением мочевой системы, сопровождающимися выраженным спаечно-инфильтративным процессом в брюшной полости и малом тазе, заключается в проведении радикальной операции без предоперационной гормонотерапии. Объем операции - экстирпация матки с удалением эндометриоидного параметральной и паравагинальной клетчатки, соответствующим хирургическим вмешательством на кишечнике или мочевых органах. При подобных сочетанных формах генитального и экстрагенитального эндометриоза гормонотерапия неэффективна и увеличивает риск тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Во всех случаях необходимо сохранить яичники или их ткань. В послеоперационном периоде после нормализации гемостазиологических показателей, как правило, с первого дня предполагаемой менструации, назначается гормона- терапия(золадекс, бусерелин. неместран, дюфастон) на 3 месяца с целью подавления роста возможных эндометриоидных очагов в кишичнике.

Анализ отдаленных результатов комбинированного лечения (реонструктивные операции в сочетании с периоперационной гормонотерапией) больных с распространенными формами эндометриоза в течение 3 лет показывает, что в 98% случаев происходит восстановление менструальной функции, в 2% наступает гипофункция яичников (при резекции единственного яичника), болевой синдром возобновляется лишь у 3,5% больных через 1 год после лечения, и у 6,5% - через 2 года. Повторный курс гормонотерапии (бусерелин, неместран, дюфастон) проводят только при компенсаторном увеличении единственного яичника или при выявлении небольших очагов эндометриоза в яичнике.

Таким образом, лечение больных с распространенными формами эндометриоза, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, должно быть комбинированным — адекватное удаление эндометриоидных гетеротопий с пред- и послеоперационной гормонотерапией, преимущественно агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

Реабилитация больных, перенесших оперативное лечение по поводу наружно-внутреннего эндометриоза, включает в себя применение дополнительных факторов, улучшающих процессы репаративной регенерации. Особенно это важно после травматичных операций или при высоком риске возникновения гнойно-септических и других осложнений.

Еще одной нерешенной проблемой остается оценка частоты рецидивов эндометриоза спустя длительное время после его медикаментозного лечения. По-прежнему диагностируется высокое число рецидивов эндометриоза. В течение 4 лет после комбинированного лечения (хирургическое и гормональное - даназолом) рецидивы были отмечены в 65% случаев. По данным литературы, только хирургическое лечение обеспечивало полную ликвидацию болевого синдрома у 55% больных. Причем этот результат оказывается весьма нестойким. Уже у 18% больных через 6 месяцев после операции боли возобновлялись, а у 54,6% интенсивность болевого синдрома нарастала через 1,5 года после операции.

Выявлены несоответствия между результатами опросов больных, согласно которым частота рецидивов составляет 56,3 — 56,7%, и объективной диагностикой повторного эндометриоза на основании гистологического исследования (13,3— 15,6%). Современные способы медикаментозной терапии эндометриоза не приводят к излечению. Мы считаем, что одной из важных задач является поиск адекватных способов и средств диагностики и профилактики развития рецидивов эндометриоза.

Таким образом, на основании проведенных исследований нами разработаны основные положения консервативно-хирургического лечения наружно-внутреннего эндометриоза:

• Основным методом лечения эндометриоза является хирургическое вмешательство, причем чем раньше оно производится, тем меньше риск развития тяжелых форм.
• При отсутствии выраженного спаечного процесса, поражения кишечника и мочевой системы предпочтительно хирургическое вмешательство лапароскопическим доступом.
• Основна профилактики тяжелых и сочетанных форм - ранняя диагностика легких и среднетяжелых форм эндометриоза и активная комбинированная тактика (лапароскопическая хирургия и медикаментозная терапия).
• Лучший эффект достигается при выполнении операций на фоне применения агонистов рилизинг-гормонов, позволяющих достичь состояния медикаментозной аменореи длительностью 3—6 месяцев.
• При радикальном хирургическом вмешательстве (экстирпация матки с сохранением ткани яичника, вмешательство на толстой кишке, мочевой системе) показано проведение послеоперационной гормонотерапии.

About the authors

V. I. Krasnopolsky

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology M3 RF

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. N. Buianova

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology M3 RF

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files