IV THIRD CONGRESS OF THE GERMAN SOCIETY OF GYNECOLOGISTS BONNE 9TH (21st) —11TH (23rd) MAY 1891

Abstract

Chairman G. Veit. The first session was devoted to two issues identified earlier: 1) about mortality from postnatal diseases (speakers Dohrn and Ahlfeld) and 2) about uterine cancer (speakers Hofmeier and Leopold).

Full Text

Предсѣдатель G. Veit. Первое засѣданіе было посвящено двумъ намѣченнымъ раньше вопросамъ: 1) о смертности отъ послѣродовыхъ заболѣваній (докладчики Dohrn и Ahlfeld) и 2) о ракѣ матки (докладчики Hofmeier и Leopold).

Dohrn, на основаніи большого статистическаго матерьяла отдѣльныхъ государствъ Германіи, приходитъ къ заключенію, что, начиная съ 1860 г., смертность отъ послѣродовыхъ заболѣваній постепенно уменьшалась, при чемъ это стало особенно рѣзко замѣтнымъ послѣ 73—74 годовъ, и продолжалось до 86 года. Съ этого же времени она не только не продолжаетъ уменьшаться, но даже увеличилась. Причину такого положенія дѣлъ докладчикъ объясняетъ значительнымъ увеличеніемъ количества оперативныхъ родовъ, которое, за послѣднее 4-хъ-лѣтіе, возросло съ 4% до 8%. Кромѣ того смертность отъ послѣродовыхъ заболѣваній уменьшилась преимущественно въ клиникахъ; что же касается частной практики, то здѣсь дѣло остается почти въ такомъ же положеніи, какъ и 20 лѣтъ назадъ. Причиной этого является недостаточное знакомство акушерокъ съ правилами антисептики и ненадлежащее ея примѣненіе нерѣдко даже и врачами. Чтобы уменьшить во всякомъ случаѣ возможность инфекціи, Ahlfeld, Leopold и др. предлагали ограничиваться по возможности однимъ наружнымъ изслѣдованіемъ роженицъ, что въ случаяхъ нормальныхъ родовъ совершенно достаточно. Для этого было предложено, во время учебныхъ курсовъ, особенно акушерокъ, а также и врачей, главное вниманіе обращать на наружное изслѣдованіе и, по возможности, рѣдко прибѣгать къ внутреннему, на что Fehling (Базель) и др. замѣтили, что въ клиникахъ, даже и съ достаточнымъ клиническимъ матеріаломъ, этого сдѣлать нельзя, такъ какъ иначе выйдутъ такіе врачи и акушерки, которые впослѣдствіи принесутъ гораздо больше вреда своимъ незнаніемъ, чѣмъ изслѣдованіемъ роженицъ въ бытность ихъ практикантами. Чтобы уменьшить возможность инфекціи, Ahlfeld совѣтуетъ не примѣнять въ клиникахъ обычнаго способа дезинфекціи роженицъ на родильной кровати, а дѣлать это на стулѣ и здѣсь же вымывать влагалище карболовой кислотой или сулемой.

Впрочемъ нѣкоторые клиницисты (Leopold, Winckel и др.) совершенно не употребляютъ при нормальныхъ родахъ никакихъ влагалищныхъ инъекцій, а ограничиваются только дезинфекціей наружныхъ половыхъ органовъ и рукъ изслѣдующаго, исходя изъ того положенія, что самозараженіе невозможно. Относительно послѣдняго вопроса Döderlein сообщилъ результаты своихъ бактеріологическихъ изслѣдованій влагалищнаго секрета у 50 беременныхъ. Онъ различаетъ секретъ нормальный, имѣющій ясно-кислую реакцію, жидкій, бѣлаго цвѣта и патологическій — зеленовато-желтаго цвѣта съ реакціей средней или щелочной. Въ первомъ онъ не находилъ патогенныхъ микроорганизмовъ, если не считать staphyloc. albus, патогенность котораго сомнительна. Въ патологическомъ же секретѣ онъ находилъ часто патогенные микроорганизмы. Дальнѣйшія наблюденія надъ этими беременными показали, что если ихъ не изслѣдовать во время родовъ, но и не дѣлать никакихъ душей, то послѣродовой періодъ протекаетъ нормально. Въ другихъ же случаяхъ, гдѣ было сдѣлано внутреннее изслѣдованіе нѣсколько разъ, послѣродовой періодъ осложнялся пуэрперальнымъ заболѣваніемъ. Такъ что онъ думаетъ, что, даже при существованіи патогенныхъ микроорганизмовъ во влагалищѣ, возможность инфекціи становится вѣроятной только тогда, когда изслѣдующій палецъ (или инструментъ) переноситъ ихъ выше.

Кромѣ возможно рѣдкаго внутренняго изслѣдованія во время родовъ, Ahlfeld предлагаетъ обязать акушерокъ измѣрять и записывать температуры въ теченіе родовъ и послѣродоваго періода по крайней мѣрѣ 2 раза въ день, чтобы имѣть возможность при повышеніи ея тотчасъ посылать за врачемъ. Кромѣ того, онъ совѣтуетъ воздерживаться отъ операцій, отъ внутриматочныхъ способовъ остановки послѣродовыхъ кровотеченій, совѣтуетъ закрывать швомъ раны половыхъ органовъ и не тампонировать влагалища при предлежаніи послѣда, а сразу дѣлать комбинированный поворотъ по BraxtonHicks’у и т. п.

Вторымъ заранѣе намѣченнымъ вопросомъ былъ ракъ матки. Докладчикъ Leopold, на основаніи анатомическихъ изслѣдованій, произведенныхъ мною и имъ самимъ, пришелъ къ убѣжденію, что ракъ нижняго отдѣла матки (шейки и влагалищной части) всегда имѣетъ эпителіальное происхожденіе и никогда не развивается изъ соединительной ткани; причемъ та форма, которая является въ видѣ узла, заложеннаго въ толщѣ шейки, происходитъ изъ эпителія влагалищной части; однако послѣднее предположеніе еще недостаточно обосновано фактически.

Далѣе онъ считаетъ неправильнымъ отдѣлять adenoma malignum отъ рака, такъ такъ анатомически это есть ничто иное, какъ железистый ракъ.

Переходя къ клинической діагностикѣ рака тѣла матки, докладчикъ обращаетъ особенное вниманіе на зондированіе, которое всегда даетъ возможность констатировать существованіе неровной изъѣденой поверхности полости тѣла матки и этимъ уже наводитъ на подозрѣніе о присутствіи рака. Чтобы окончательно убѣдиться въ этомъ, надо расширить матку и изслѣдовать пальцемъ ея полость или сдѣлать пробное выскабливаніе.

Что касается до лѣченія, то во всѣхъ случаяхъ рака матки онъ дѣлаетъ тотальную экстирпацію, какъ операцію, дающую наилучшіе результаты.

Къ числу болѣе интересныхъ вопросовъ, затронутыхъ въ дальнѣйшихъ засѣданіяхъ, относится предложеніе Fritsch’а лѣчить свѣжіе гнойные параметриты разрѣзомъ. Находя, что всѣ наши методы лѣченія, стремящіеся вызвать всасываніе образовавшагося эксудата, съ одной стороны, очень длительны, а съ другой — часто не ведутъ къ дѣйствительному излѣченію, докладчикъ предлагаетъ спустя 2 — 3 недѣли отъ начала заболѣванія производить разрѣзъ влагалищнаго свода, надъ которымъ находится эксудатъ. Обнаживши portio зеркаломъ и фиксируя ее Мюзе, проводится фронтальный разрѣзъ черезъ влагалищный сводъ. Далѣе обслѣдуя повторно пальцемъ черезъ разрѣзъ положеніе эксудата, если надо, то дѣлая пробный проколъ Правацевскимъ шприцемъ, доходятъ до скопленія гноя и, вскрывши его широкимъ разрѣзомъ, обшиваютъ края раны. Докладчикъ не дренируетъ и не тампонируетъ полости, а только часто промываетъ ее дезинфицирующей жидкостью.

Далѣе обсуждался вопросъ объ эклампсіи. По этому поводу Schmorl (Leipzig) сообщилъ, что на вскрытіи умершихъ отъ эклампсіи онъ находилъ кровоизліянія въ мозгу и некротическія гнѣзда и кровоизліянія въ печени; эмболіи артерій мозга, сердца, легкихъ, почекъ и другихъ органовъ; при чемъ источниками этой эмболіи являются эпителіальныя клѣтки, покрывающія ворсинки placentae, которыя вслѣдствіе неизвѣстныхъ причинъ отрываются и производятъ закупорку артеріи въ названныхъ органахъ. Что касается до терапіи эклампсіи, то Loehlein предлагаетъ дѣлать кесарское сѣченіе въ тяжелыхъ случаяхъ эклампсіи, гдѣ примѣненіе наркотическихъ средствъ (morphium) остается недѣйствительнымъ и гдѣ роды нельзя быстро окончить per vias naturales, какъ напримѣръ, у беременныхъ или у первороженицъ въ началѣ 1-го періода родовъ. Докладчикъ произвелъ эту операцію 6 разъ и въ 5-ти онъ получилъ хорошій результатъ. Gusserow, однако, вмѣсто кесарскаго сѣченія у первороженицъ предлагалъ дѣлать расширеніе маточнаго зѣва разрѣзами и оканчивать роды естественнымъ путемъ. Chroback также высказался противъ кесарскаго сѣченія. Онъ и Müller дѣлали по 1 разу эту операцію и оба съ смертельнымъ исходомъ. Хотя Müller принципіально за кесарское сѣченіе, какъ послѣднее средство.

Далѣе можно отмѣтить вопросъ о вліяніи кастрацій на ростъ и развитіе міомъ. Müller, на основаніи 229 наблюденій, приходитъ къ заключенію, что съ наступленіемъ искусственнаго климактерическаго возраста, какъ и при наступленіи естественнаго, міомы не только не исчезаютъ, но нерѣдко ни ихъ ростъ, ни кровотеченія не останавливаются; поэтому онъ считаетъ за лучшее и въ возрастѣ близкомъ къ климактерическому не медлить съ операціей, чтобы не доводить больныхъ до истеченія кровью.

По этому поводу Fritsch замѣтилъ, что нерѣдко и послѣ кастраціи, и послѣ наступленія климактерическаго возраста ростъ міомъ прекращается; но въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ уже существуетъ или появляется впослѣдствіи кистоматозное перерожденіе міомы, тамъ не помогаетъ ни то, ни другое, и необходимо удаленіе самой опухоли.

Наконецъ послѣдній вопросъ, вызвавшій оживленныя пренія, былъ вопросъ о гонорреѣ Dohrn сообщилъ два наблюденія воспаленія слизистой оболочки рта у новорожденныхъ, въ которыхъ микроскопически было доказано присутствіе гонококковъ въ бляшкообразныхъ налетахъ полости рта и онъ думаетъ, что гонорройное происхожденіе стоматитовъ встрѣчается не особенно рѣдко.

Далѣе Werthheim, на основаніи своихъ бактеріологическихъ и экспериментальныхъ изслѣдованій, думаетъ, что гонококки, поступая въ брюшную полость, вызываютъ перитонитъ.

Въ противоположность этимъ 2-мъ авторамъ Витт говоритъ, что онъ, не смотря на свои почти 10-лѣтнія изслѣдованія, не былъ такъ счастливъ въ нахожденіи гонококковъ, какъ другіе, и что онъ не раздѣляетъ того мнѣнія, что гоноррея является такимъ распространеннымъ страданіемъ у женщины, какъ это обыкновенно думаютъ. Онъ не находилъ гонококковъ при pyosalpinx и сомнѣвается, что и другіе авторы имѣли дѣло съ гонококками. Далѣе онъ не находилъ ихъ при бартолинитахъ. По его наблюденіямъ, впрыснутый въ клѣтчатку гонококкъ всасывается, не вызывая нагноенія. Въ свѣжихъ случаяхъ гонорреи гонококки находятся въ мочеиспускательномъ каналѣ и въ шейкѣ матки и отсюда распространяются на трубы и брюшину, но далеко не такъ часто, какъ думаютъ. Онъ наблюдалъ 35 паціентокъ, у которыхъ развитіе гонорреи прослѣжено имъ отъ начала до перехода въ хроническую форму въ теченіе не менѣе 5-ти мѣсяцевъ у каждой. Изъ нихъ 90°/о имѣли urethritis gonorrhoica; 10% — endocervicitis и только 3% —воспаленіе трубъ.

Кромѣ вышеприведенныхъ сообщеній, различными членами было сдѣлано около 20 докладовъ и нѣсколько демонстрацій больныхъ, препаратовъ и инструментовъ.