Bacterial vaginosis and its influence on complications after abortions

Full Text

Бактериальный вагиноз (БВ) - общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [2].

В последнее десятилетие бактериальный вагиноз занимает 30- 50% среди вульвовагинитов, являясь предметом пристального изучения клиницистов и микробиологов во многих странах мира.

О микроорганизмах, обитающих во влагалище, упоминалось со второй половины прошлого столетия. В отечественной литературе первое сообщение об исследовании микрофлоры влагалища было сделано профессором Д. О. Оттом в 1886 году. В 1887 г. была предложена теория самоочищения влагалища. Эта теория основана на том, что находящаяся во влагалище здоровых женщин вагинальная палочка продуцирует молочную кислоту. Образование молочной кислоты происходит из гликогена, содержащегося в полигональных клетках второго и плоских клетках третьего слоя слизистой оболочки влагалища. Образующаяся молочная кислота обеспечивает неблагоприятные условия для существования кокковой флоры. Таким образом были описаны лактобациллы, как доминирующие микроорганизмы в нормальной микрофлоре влагалища у женщин репродуктивного возраста.

До 1955 года любой воспалительный процесс во влагалище, не являющийся гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к не специфическим вагинитам. В 1954 г. был выделен новый микроорганизм у пациенток с так называемым «неспецифическим бактериальным вагинитом». Этот микроорганизм был назван Haemophilus vaginalis, а заболевание - Haemophilus vaginalis vaginitis.

В 1963 году была установлена принадлежность микроорганизма к роду коринебактерий, в связи с чем появилось новое название - Corynebacterium vaginitis. В 1980 г. микроорганизм был переименован в Gardnerella vaginalis - в честь H.L Gardner. Возник новый термин, обозначающий заболевание, Gardnerella vaginitis - гарднереллeз. Однако, по данным ряда авторов, G. vaginalis была выделена не только у большинства пациенток с не специфическим вагинитом, и у 40% здоровых женщин. Было показано, что G. vaginalis по меньшей мере не является единственным возбудителем заболевания. С.A.Spiegel и соавт. [14] установили, что при этом заболевании происходит резкое повышение количества анаэробных бактерий (Bacteroides sp., Peptococcus sp., Eubacterium sp.) - в 1000 раз и более. Это сопровождается уменьшением или полным подавлением лактобацилл. Авторы сделали вывод, что бактериальный вагиноз может быть вызван симбиозом анаэробов и G. vaginalis.

Наконец в 1984 году на I Международном симпозиуме по вагинитам после изучения всех клинических и микробиологических данных, накопленных за последнее десятилетие, было предложено современное название заболевания -бактериальный вагиноз. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов - клеток, ответственных за воспаление, - вагиноз.

По данным ряда исследователей частота БВ у небеременных женщин репродуктивного возраста составляет 4-61% [8, 9, 16]. Такой широкий диапазон частоты, вероятно, связан с недостаточно объективными критериями, используемыми для диагностики БВ. Частота БВ у беременных составляет в среднем 14-20% [10, 12].

По мнению ряда авторов, БВ - это патология-микроэкосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно облигатно-анаэробных бактерий [8]. Резкое снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл осуществляется не одним патогенным микроорганизмом, который становится доминирующим, а совокупностью нескольких (G. vaginalis, Bacteroides sp., Peptococcus sp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus sp.). Таким образом, БВ является полимикробным заболеванием.

Выделить какой-либо ведущий возбудитель из этой группы не представляется возможным, так как каждый из них в небольших концентрациях может присутствовать во влагалище здоровых женщин. Ряд авторов [8, 9] отмечают, что G. vaginalis выделяется из влагалища у 5-60% здоровых женщин. Mobiluncus sp. у 5% здоровых женщин, а соотношение анаэробов и аэробов составляет по крайней мере 10:1. Отделяемое влагалища в норме содержит 10⁵ - 10⁷ микроорганизмов в 1 мл Н ,О_2-продуцирующие факультативные лактобациллы преобладают во влагалище здоровых женщин детородного возраста, составляя около 90-95% всех микроорганизмов. На долю других видов микроорганизмов, находящихся в малых концентрациях, приходится менее 5-10% общей вагинальной флоры: дифтероиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла, облигатные анаэробы.

До настоящего времени ряд вопросов патогенеза БВ остается недостаточно изученным. И хотя в литературе описаны механизмы изменения микроценоза влагалища, причины, приводящие к этому, известны не в полном объеме. При БВ происходит увеличение концентрации анаэробов и аэробов на несколько порядков. Так, концентрация микроаэрофильных бактерий (G. vaginalis) повышается в 100 раз, а анаэробных микроорганизмов (Васteroides sp., Peptococcus sp.) - в 1000 раз и более [1]. Это способствует возникновению определенных симптомов заболевания. Также увеличивается количество не продуцирующих Н,О₂ анаэробных лактобацилл. На этом фоне происходит снижение концентрации факультативных лактобацилл. Это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробов [10]. При Б В возникают симбиотические отношения между строгими анаэробами и G.vaginalis. Последняя продуцирует сукцинат, необходимый для размножения анаэробов.

Основными клиническими проявлениями БВ являются обильные однородные выделения из влагалища с неприятным запахом, пенистые, слегка тягучие, молочного цвета. Выделения равномерно распределяются по стенкам влагалища. Такая клиническая картина встречается, по мнению ряда авторов, у 50% пациенток с БВ [9]. В отношении таких клинических признаков, как зуд и дизурия, нет единого мнения. Одни считают, что эти симптомы не характерны для Б В [9], другие выявили их у 15,9-22,9% пациенток [8, 11].

Диагностика БВ основана на данных клинических обследований и специальных лабораторных методов исследования. Диагноз БВ можно поставить при наличии 3 из 4 следующих критериев: 1) гомогенные выделения из влагалища; 2) pH вагинального отделяемого более 4,5; 3) положительный аминный тест [11]; 4) наличие ключевых клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму [15]. По мнению некоторых авторов, для диагностики БВ достаточно двух наиболее достоверных — ключевых клеток и положительного аминнотеста. Так называемые ключевые клетки - эпителиальные клетки влагалища, плотно покрытые грам-вариабельными палочками, обнаруживаются при бактериоскопии влагалищного содержимого у 70 - 90 % женщин с Б В [15]. Бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму или метиленовым синим, - один из наиболее доступных и информативных методов диагностики БВ. По данным J.L.Thomason, S.М. Gelbart (1991), при бактериоскопии мазков дополнительными признаками БВ, кроме ключевых клеток, являются: 1) преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитарными; 2) обнаружение менее 5 лактобацилл в поле зрения.

М. A. Krohn и соавт. [10] впервые провели анализ диагностических методик БВ в одной группе женщин. Авторы, сравнив 3 теста (микроскопия мазков вагинального секрета после их окраски по Граму, газожидкостная хроматография, посев отделяемого влагалища) с клиническими проявлениями вагиноза, заключили, что окраска мазков по Граму является лучшим методом для выявления БВ.

Другим диагностическим критерием Б В является положительный аминнный тест - усиление запаха гнилой рыбы при смешивании равных пропорций гидроокиси калия и влагалищных выделений. Этот признак достоверен у 94% пациенток с Б В [15]. Рыбный запах, вызываемый алкилированием влагалищного содержимого, свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как кадаверин, фенетиламин, тирамин, гистамин, изобутиламин, - продуктов метаболизма строгих анаэробов.

Для диагностики БВ используют также определение водородного показателя (pH) влагалищного секрета - индикатора кислотности среды, хотя, по мнению ряда авторов [11], данные о pH не являются достаточно достоверными. Известно, что pH содержимого влагалища у беременных без признаков воспаления составляет 4,0 - 4,4. pH более 4,5 является одним из диагностических критериев Б В [13].

Дополнительным методом в диагностике БВ является газожидкостная хроматография [14]. С ее помощью могут быть обнаружены летучие жирные кислоты - продукты метаболизма бактерий. С.А.Spiegel и соавт. (1980) при анализе летучих жирных и нелетучих органических кислот определили, что при БВ увеличиваются концентрации сукцината, бутирата, ацетата и пропионата во влагалищном содержимом [14]. Количество лактата, продуцируемого лактобациллами и стрептококками, снижается. Высокое содержание сукцината по сравнению с лактатом (соотношение более 0,4) может быть использовано в качестве диагностического критерия при БВ. J.L.Thomason и соавт. (1988) предложили тест, основанный на повышении пролинаминопептидазной активности влагалищного секрета за счет энзимов, продуцируемых анаэробами [11]. Этот тест является достаточно информативным и быстрым (4 ч.).

С 25 по 29 января 1994 г. в Фуншале (о. Мадейра, Португалия) проходил III Международный симпозиум, посвященный вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения вагинитов и вагинозов. В своем докладе на симпозиуме Д. Эшенбах (США) констатировал, что большинство инфекционных осложнений в акушерско-гинекологической практике связано с бактериальным вагинозом. Послеродовый эндометрит, постгистерэктомический целлюлит купола влагалища, послеабортный и спонтанный сальпингит, инфекция амниотической жидкости, гистологический хорионамнионит, а также преждевременные роды и низкая масса новорожденных приводятся в качестве основных осложнений БВ.

У пациенток гинекологической клиники, страдающих БВ, относительный риск развития воспалительных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур увеличивается в 3,2 - 4,2 раза. Так, послеабортный эндометрит у пациенток с БВ развивается в 3 раза чаще [2].

Выполняя в норме защитную функцию, микрофлора влагалища при определенных условиях (после родов, абортов, гинекологических заболеваний и др.) может стать основной причиной инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов, а участки половых путей с эндогенной микрофлорой - источником инфицирования. При этом особого внимания заслуживают бесспоровые анаэробные бактерии, такие как бактероиды, фузобактерии, стрептококки, вейлонеллы и другие, присутствующие в микрофлоре половых органов женщины в течение всей жизни. Исследованиями Е.Ф.Кира (1995) продемонстрирована ассоциативная зависимость между БВ и развитием инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов [7].

Медицинский аборт остается из года в год самой распространенной гинекологической операцией, на долю которой приходится до 30% от всех проведенных оперативных вмешательств в гинекологических стационарах РФ [4, 5, 6]. Ни одной хирургической операции не подвергается такое большое количество женщин, как медицинскому аборту. По данным Комитета по здравоохранению, в Санкт-Петербурге в год проводится абортов (без учета вакуум-аспирации) до 90 - 93 тысяч, а регуляций менструального цикла методом вакуум-аспирации - от 31 до 32,5 тысячи, что от общего количества искусственных абортов составляет 34,5%.

Памятуя о том, что приблизительно у каждой пятой женщины присутствуют те или иные нарушения микроценоза влагалища и учитывая большое количество абортов, несложно представить, насколько повышается риск развития послеабортных осложнений.

В структуре осложнений после аборта частота инфицированных остатков плодного яйца, по обобщенным литературным данным, составляет 27-31%. Вследствие задержки частей в матке и проникновения восходящей инфекции чаще всего развивается эндометрит. Послеабортный эндометрит наблюдается у 14 - 16% женщин и нередко приводит к нарушению менструальной и генеративной функций, снижению трудоспособности. Так как эндометрит - инфекция восходящая, то одним из ведущих факторов риска его развития может быть БВ. E.R. Newton и соавт. выявили, что у женщин с послеабортным эндометритом чаще, чем в контрольной группе, в мазках из цервикального канала были выделены микроорганизмы, связанные с БВ (G. vaginalis, Bacteroides sp., Peptococcus sp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus sp.). Это позволило предположить, что Б В может явиться причиной возникновения послеабортного эндометрита.

Приблизительно в 29 - 32% случаев осложнений после абортов, в т.ч. после вакуум-аспираций, развивается инфицированный плацентарный полип. Он возникает в том случае, когда в матке задерживаются остатки ворсистой оболочки, которые подвергаются реорганизации, прорастают элементами соединительной ткани, исходящей из децидуальной оболочки, и сохраняются в матке, плотно прикрепившись к ее стенке. В литературе практически не упоминается о связи БВ с инфицированным плацентарным полипом из-за отсутствия подобных исследований, но совершенно очевидно, что такая связь имеется. Более углубленное изучение еще только предстоит.

На долю острого сальпингооофорита как послеабортного осложнения приходится 20 -22% случаев. Обострение хронического процесса возникает приблизительно в 4,5% случаев. Воспалительный процесс начинается *со слизистой оболочки трубы (эндосальпингит), а впоследствии охватывает и яичник. Ряд авторов [8, 10] подчеркивают, что в условиях дисбиоза создаются благоприятные условия для развития вторичной инфекции в маточных трубах и далее - в яичниках.

Лечение БВ требует информированности об этиологии и патогенезе этого заболевания акушеров-гинекологов и строгой индивидуализации в выборе методов и средств. Целью лечения БВ является восстановление нормальной экосистемы влагалища, для чего необходимо ликвидировать БВ-патогены (облигатно анаэробный компонент микрофлоры влагалища), восстановить лактофлору, не допустить суперинфекции (роста других потенциальных возбудителей из группы условно-патогенных микроорганизмов) [2]. Назначаемая терапия больным является чрезвычайно важным и ответственным моментом не только потому, что пациентки годами мучаются выделениями, не находя соответствующей помощи, а еще и в целях профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (после абортов, выскабливаний полости матки и др.). Е. Ф.Кира (1995) предложил двухэтапный метод лечения, основным принципом которого является создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. Подойдя в выборе средств терапии с позиции лечения не воспаления, а дисбактериоза, автор методики практически отказался от системной антибактериальной терапии и сконцентрировал все внимание на местных способах. На первом этапе - местная антибактериальная терапия (метронидазол, клиндамицин, левомицетин и др.). Второй этап предусматривал использование бактерийных биологических препаратов: лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, бифидина местно для восстановления микрофлоры влагалища. Данная схема лечения БВ позволяет достичь стойкого клинического выздоровления у 92,6% больных [7].

Эффективность таких антибиотиков, как уназин и аугментин, которые представляют собой ß- лактамные антибиотики с ингибиторами ß-лактамаз и обладают высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов (ведущая роль в этиологии послеабортных осложнений), остается спорной. На практике применение этих препаратов оказалось менее эффективным, чем использование клиндамицина и метронидазола [2]. Неэффективны при лечении БВ такие антибактериальные препараты, как полижинакс, эритромицин, ампициллин, тетрациклин, полимиксин, гель уксусной кислоты и любые орошения влагалища.

Внедрение в практику акушеров-гинекологов программы по диагностике и лечению БВ и связанных с ним послеоперационных осложнений может явиться определенным резервом в улучшении качества оказания медицинской помощи гинекологическим больным, снижении заболеваемости и смертности от гнойно-воспалительных заболеваний и охране здоровья женщин.

About the authors

L. V. Ivanova

Russian Military Medical Academy; Janelidze Research Institute of Emergency Medicine

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

L. A. Stivel

Russian Military Medical Academy; Janelidze Research Institute of Emergency Medicine

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

A. M. Popov

Russian Military Medical Academy; Janelidze Research Institute of Emergency Medicine

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

N. N. Nemet

Russian Military Medical Academy; Janelidze Research Institute of Emergency Medicine

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

References

Supplementary files