Vacuum extraction of the fetus: the version and controversy

Full Text

Введение

Приоритетной задачей современного акушерства является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Во многом это зависит от своевременного выбора наиболее бережного способа родоразрешения.

Довольно часто акушерам приходится прибегать к оперативному вмешательству. Частота родоразрешающих операций определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и матери, и во многом зависит от типа акушерского стационара. Распространенными методами оперативного родоразрешения являются: кесарево сечение (КС), наложение акушерских щипцов (АЩ), вакуум-экстракция плода (ВЭП).

По официальным статистическим данным, за последние годы частота применения ВЭП в экономически развитых странах составляет от 2,8 до 16,7 % (табл. 1) от общего числа родов [1, 2].

 

Таблица 1. Оперативное родоразрешение (в %) в развитых странах мира в 2012 г.

Table 1. The surgical delivery (%) in the developed countries in 2012

Вид оперативного родоразрешения	США	Великобритания	Португалия	Австралия
Кесарево сечение	32,8	25,0	31,2	32,4
Акушерские щипцы	0,6	5,5	5,8	4,3
Вакуум-экстракция	2,8	6,3	16,7	8,1

 

Несмотря на широкое внедрение в развитых странах мира оперативных вагинальных родов с помощью ВЭП, этот метод остается недостаточно популярным в нашей стране. Частота применения вакуум-экстрактора (ВЭ) в РФ составляет 0,7 %. По Московской области за 2012 г. этот показатель колеблется от 0,4 до 10,6 % [3]. Это, по-видимому, нередко связано как с низкой квалификацией современных акушеров, не владеющих техникой указанного оперативного вмешательства, так и с необоснованным мнением о несовершенстве инструментов и высоком травматизме для матери и плода.

Однако в связи с усовершенствованием моделей ВЭ и очевидными преимуществами в простоте и удобстве его использования и, как следствие, снижением травматизма матери и плода более широкое применение этой родоразрешающей операции становится реальностью [4].

В связи с вышеизложенным цель нашей работы — оценка влияния оперативных влагалищных родов путем ВЭП, произошедших в условиях стационара ОБУЗ ОПЦ г. Курска в 2014–2015 гг., на состояние родильниц и новорожденных.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ исхода 192 влагалищных оперативных родоразрешений (92 за 2014 г. и 100 за 2015 г.) посредством ВЭП с использованием вакуумной системы одноразового применения KIWI по данным историй родов и историй новорожденных ОБУЗ ОПЦ г. Курска. Были изучены подробные сведения общего, гинекологического и акушерского анамнеза, данные о настоящей беременности, результаты дополнительных исследований, сведения о родах и новорожденном в раннем неонатальном периоде. Полученные в ходе обследования пациенток и новорожденных данные были внесены в специально разработанную Карту обследования беременной, родоразрешенной путем вакуум-экстракции плода.

Вычисления проводились с использованием IBM PC-совместимого компьютера и пакета стандартных программ. Статистическая обработка информации осуществлялась путем составления таблиц и диаграмм с помощью расчета относительных, средних величин, ошибки репрезентативности. Для оценки достоверности различий частот по годам применялись параметрические и непараметрические критерии достоверности.

Результаты исследования и их обсуждение

В 2014 г. количество родов на территории ОБУЗ ОПЦ г. Курска составило 4249, из них 1444 (33,98 %) родоразрешены путем операции КС, 106 (2,5 %) — ВЭП, 3 (0,07 %) — наложением АЩ; за 2015 г. было принято 4022 родов, из них 1482 (36,85 %) — КС, 112 (2,79 %) — ВЭП, 2 (0,05 %) — наложением АЩ. Частота оперативных вмешательств остается высокой, что связано с концентрацией беременных с экстрагенитальной патологией в стационаре 3-го уровня и увеличением количества операций в интересах плода.

Как мы видим, в условиях нашего стационара использование АЩ неуклонно сокращается и сводится к минимуму в связи с высоким травматизмом и более сложной техникой выполнения. В противовес этому число влагалищных родоразрешающих операций путем ВЭП год от года возрастает (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Оперативное родоразрешение в ОБУЗ ОПЦ г. Курска в 2011–2015 гг.: АЩ — акушерские щипцы; ВЭП — вакуум-экстракция плода; КС — кесарево сечение

Fig. 1. The surgical delivery in the regional perinatal center, Kursk, 2011-2015

 

Согласно изученным данным, родильницы из группы исследования находились в возрасте от 16 до 38 лет (средний возраст 25,3 ± 1,5). Юных первородящих было 10 (5,21 %), возрастных — 43 женщины (22,4 %).

По данным анализа репродуктивной функции в группу первородящих вошли 166 (86,46 %) беременных, повторнородящих — 24 (12,5 %), многорожавших — 2 (1,04 %). Среди первородящих 133 (80,12 %) составили первобеременные, 33 (19,88 %) — повторнобеременные.

Различные экстрагенитальные заболевания были выявлены у 128 (66,67 %) рожениц. Среди них ведущие места занимали: анемия — 52 (40,63 %), болезни мочевыделительной системы — 36 (28,13 %), заболевания сердечно-сосудистой системы — 23 (17,97 %). Также имели место: эндокринная патология — 20 (15,63 %), заболевания желудочно-кишечного тракта — 4 (3,13 %). У 12 (6,25 %) из 192 беременных имело место ожирение I степени, у 5 (2,60 %) — II степени и у 3 (1,56 %) — III степени. У 17 из 20 беременных с повышенной массой тела течение родов осложнялось аномалиями родовой деятельности, преимущественно слабостью. Следует отметить, что в большинстве случаев отмечалось сочетание нескольких заболеваний, и это в значительной степени осложняло течение беременности и родов.

Гинекологическая патология выявлена у 101 (52,6 %) беременной. Воспалительные заболевания органов малого таза встречались в анамнезе у каждой второй женщины из группы наблюдения. Наличие урогенитальной инфекции имело место у каждой третьей беременной (33,33 %). Сифилис в анамнезе имел место у четырех пациенток.

Репродуктивный анамнез пациенток отягощали самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности — 14 (7,29 %), искусственные аборты — 32 (16,67 %). Также наблюдалось осложненное течение предыдущих беременностей. У одной (0,52 %) женщины предыдущие роды закончились путем наложения акушерских щипцов по поводу начавшейся внутриутробной гипоксии плода. «Рубец» на матке после кесарева сечения был у 2 (1,04 %) рожениц. В 3 случаях беременность наступила в результате стимуляции овуляции. Монохориальная диамниотическая двойня была у одной беременной, при этом вакуум-экстракция использовалась для извлечения первого плода.

Наиболее частым осложнением течения данной беременности являлись отеки — 77 (40,10 %), угроза прерывания — 64 (33,33 %). Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) была выявлена у 54 (28,13 %) женщин, при этом синдром задержки развития плода (СЗРП) наблюдался в 3 случаях (1,56 %), маловодие — в 11 (5,73 %), многоводие — в 9 (4,69 %), патология плаценты — в 21 (10,94 %). Беременность на фоне преэклампсии умеренной степени наблюдалась у 7 (3,65 %) женщин, тяжелой степени — у 2 (1,04 %). Все перечисленные осложнения соматического и акушерско-гинекологического анамнеза не только создавали неблагоприятный фон для наступления беременности, но и вызывали значительные отклонения в течении гестационного процесса.

Срок родов у 113 (58,85 %) пациенток составил 38–40 недель. До 37 недель были родоразрешены 4 (2,08 %) беременных, тенденция к перенашиванию отмечалась у 48 (25 %) женщин, запоздалые роды — у 27 (14,06 %) пациенток.

Спонтанное развитие родовой деятельности наблюдалось у 139 (72,4 %) беременных. С целью подготовки родовых путей применялись антигестагены (мифепристон) и простагландины (препидил) в 17 (8,85 %) случаях, родовозбуждение путем амниотомии произведено у 24 (12,5 %) женщин, путем применения внутривенного капельного введения окситоцина — у 12 (6,25 %).

Обезболивание родов проводилось в зависимости от акушерской ситуации. Эпидуральная анальгезия была выполнена в 124 (64,58 %) случаях, закисно-кислородная — в 58 (30,21 %), у 8 (4,16 %) женщин с целью обезболивания применялся промедол.

Длительность родов в среднем у первородящих составила 8,4 ч (от 4 ч 00 мин до 19 ч 10 мин): I период — 8,02 ч (от 3 ч 20 мин до 18 ч 40 мин), II период — 20,6 мин (от 20 до 55 мин), III период — 10,1 мин (от 5 до 30 мин).

У повторнородящих — 6,7 ч (от 3 ч 40 мин до 13 ч 40 мин): I период — 6,2 ч (от 3 ч 15 мин до 12 ч 50 мин), II период — 19,4 мин (от 10 до 40 мин), III период — 10 мин.

Одним из признаков высокой информативной значимости при прогнозе риска развития гипоксии плода в родах является мекониевое окрашивание околоплодных вод. По нашим данным, наличие зеленых передних вод имело место в 19 (9,9 %) случаях, задних — в 35 (18,23 %) случаях. Дородовое излитие околоплодных вод наблюдалось у 60 (31,25 %) беременных, раннее — у 39 (20,31 %). Это повышало риск внутриутробного инфицирования плода и развития асфиксии.

Течение родов осложняли аномалии родовой деятельности: первичная слабость — 19 (9,9 %), вторичная — 3 (1,56 %), слабость потуг — 14 (7,30 %), дискоординация — 8 (4,17 %). Наиболее частым осложнением родов была внутриутробная гипоксия плода: в 173 (90,10 %) случаях — острая, в 9 (4,69 %) случаях — хроническая.

Проведенный нами анализ применения вакуум-экстракции показал, что основным показанием являлась начавшаяся острая внутриутробная гипоксия плода (90,10 %). Важно отметить, что в большинстве случаев причиной страдания плода являлся пуповинный фактор. Тугое обвитие пуповиной шеи плода отмечалось в 160 случаях (83,33 %). Второй по частоте причиной вакуум-экстракции являлась упорная слабость родовой деятельности — 19 (9,90 %).

Длительность любой родоразрешающей операции влияет на состояние извлеченных детей. В 190 (98,96 %) случаях длительность ВЭП составила менее 10 минут и имела благоприятные исходы.

Наложение чашечки вакуум-экстрактора производилось на головку плода, находящуюся в плоскости выхода малого таза без нарушения техники проведения операции в 100 % наблюдений.

Неправильные и неблагоприятные вставления головки, как правило, приводят к увеличению продолжительности родов и способствуют развитию гипоксии плода. Вакуум-экстракция в заднем виде затылочного предлежания была произведена в 4 (2,08 %) случаях. При этом двое детей родились в состоянии интранатальной гипоксии (pH пуповинной крови менее 7,2) с оценкой по шкале Апгар 6–8 баллов, трое имели кефалогематому.

При изучении последового и раннего послеродового периодов установлено, что вакуум-экстракция плода не влияет на величину кровопотери. В среднем она составила 300 мл (± 50 мл). Массивная кровопотеря, отмеченная в одном случае, составила 1000 мл и была обусловлена дефектом плаценты и гипотоническим кровотечением.

Согласно литературным данным, в России приблизительно 20 % родов осложняются травмами родовых путей. При этом частота разрывов промежности составляет 10–12 %, стенок влагалища — 12–15 %, шейки матки — 32,9–90 % в общей популяции родивших [5]. В нашем исследовании разрывы мягких тканей родовых путей осложняли роды у 91 (47,39 %) женщины. Разрывы влагалища наблюдались у 69 (35,94 %) женщин, разрывы шейки матки — у 48 (25 %), разрывы промежности — в 2 (1,04 %) случаях. Ни в одном случае не наблюдалось повреждения наружного анального сфинктера и стенки прямой кишки.

Частота использования рассечения промежности в родах на территории РФ варьирует от 15 до 80 % и в среднем составляет около 27 %. По нашим данным, медиолатеральная эпизиотомия была произведена у 178 (92,71 %) родильниц, перинеотомия — у 2 (1,04 %). Родоразрешение без рассечения промежности выполнено у 12 (6,25 %) женщин. В большинстве случаев показанием к рассечению промежности являлась сама операция. Если провести сравнение с АЩ, то при их использовании эпизиотомия должна быть выполнена в 100 %. После восстановления мягких тканей заживление первичным натяжением произошло у всех пациенток.

В большинстве наблюдений — 151 (78,65 %) — послеродовой период протекал без осложнений. Наиболее частыми осложнениями, наблюдавшимися в позднем послеродовом периоде, являлись гемато-, лохиометра, которые составили 26 случаев (13,54 %).

Большой интерес представляет изучение влияния влагалищного оперативного родоразрешения на состояние новорожденных. Всего с помощью ВЭП извлечено 192 ребенка. В удовлетворительном состоянии извлечено 154 (80,21 %) ребенка. Состояние средней степени тяжести отмечено у 33 (17,19 %) детей, при этом с третьих суток у 28 (84,84 %) из них состояние расценивалось как удовлетворительное. 5 (2,60 %) детей родились с оценкой по шкале Апгар 2–4 балла и имели тяжелое состояние, что было обусловлено наличием истинного узла пуповины.

Средняя масса тела при рождении составила 3380 г. Рождение крупного плода весом более 4000 г отмечалось в 13 (6,77 %) случаях. В удовлетворительном состоянии родились 10 (76,92 %) крупных детей с оценкой по шкале Апгар 6/7–8 баллов. Состояние средней степени тяжести было выявлено у 3 (23,08 %) крупных новорожденных. Это было обусловлено внутриутробной пневмонией и острой гипоксией в родах. Для дальнейшего лечения эти дети были переведены на второй этап выхаживания.

У 39 (20,31 %) детей отмечались преходящие косметические дефекты («шиньон» — отпечаток чашечки ВЭ). Изменения кожных покровов в виде мелких ссадин, кровоизлияний, цианоза отмечались в 13 (6,77 %) случаях. У 44 (22,92 %) новорожденных выявлены кефалогематомы различной локализации, которые не потребовали хирургического лечения. Для сравнения, по литературным данным, процент формирования кефалогематом при естественных родах равен 4,6 %, при наложении акушерских щипцов — 34,6 % [6, 7].

В 4 (2,08 %) случаях был диагностирован перелом ключицы у детей с массой 3310, 3800, 3980 и 4050 г. Таких клинически значимых повреждений, как подапоневротические гематомы, переломы костей черепа, описываемые некоторыми авторами, не было выявлено.

Необходимо отметить, что операция ВЭП в большинстве случаев применялась на фоне хронического внутриутробного страдания или острой гипоксии плода, что и являлось, по-видимому, определяющим фактором постнатальных нарушений у новорожденных. Гипоксия мозга у новорожденных занимает центральное место в этиологии и патогенезе различных поражений мозгового вещества. Современная нейросонография (НСГ) является основным и общепринятым методом визуального исследования перинатальных повреждений центральной нервной системы (ЦНС) у плода и новорожденного [7]. Данный метод по показаниям применялся в раннем неонатальном периоде у 61 (31,77 %) ребенка с целью исследования перинатальных повреждений ЦНС новорожденного. По результатам НСГ выявлено: субэпендимальное кровоизлияние (1 ст.) у 8 детей (4,17 %); кровоизлияние в сосудистые сплетения (1–2 ст.) у 10 новорожденных (5,21 %); внутрижелудочковое кровоизлияния (2–3 ст.) в 2 случаях (1,04 %). Учитывая, что большинство детей не имело тяжелого поражения ЦНС и клинически значимых повреждений, таких как подапоневротические гематомы, переломы костей черепа, ВЭП при соблюдении условий, показаний и техники наложения является бережной родоразрешающей операцией.

Перевод на этапное выхаживание потребовался 15 (7,8 %) новорожденным, в подавляющем большинстве случаев по поводу пневмонии. Остальные дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 5–6-е сутки.

About the authors

Irina N Medvedevа

Kursk State Medical University

Author for correspondence.
Email: medirina2011@mail.ru
сandidate of med. sciences, docent of obstetrics and gynecology, faculty of postgraduate education Russian Federation

Ksenia S Svyatchenko

Kursk State Medical University

Email: svyatchenko@gmail.com
post-graduate student of department of obstetrics and gynecology faculty of postgraduate education Russian Federation

Yulia Y Barbashova

State Clinical Hospital No 4

Email: barbashova@mail.ru
obstetrician-gynecologist Russian Federation

References

Supplementary files