The experience of vaginal birth after cesarean delivery in the Maternity home No 13 of Saint Petersburg

Full Text

Введение

Частота абдоминального родоразрешения увеличилась в мире с 6,7 % в 1990 г. до 19,1 % в 2014 г. [1]. В Российской Федерации частота кесарева сечения также продолжает расти и достигла 26,4 % в 2014 г. [2]. В развитых странах попытка родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке давно не является неоправданным риском, а, наоборот, считается наиболее благоприятным исходом. Создаются рекомендации, проводится множество ретроспективных исследований, в США даже создан калькулятор расчета возможного процента успеха естественных родов после предыдущего кесарева сечения — и все для возможного снижения частоты повторного абдоминального родоразрешения [3]. Метаанализы показали преимущество естественных родов против повторного кесарева сечения как способа снижения риска предлежания и врастания плаценты в последующую беременность и, как следствие, материнской смертности. При этом риски гистерэктомии, гемотрансфузии и послеродового эндометрита существенно не различались [4].

В России, к сожалению, многие акушеры не рискуют предлагать беременной естественные роды при наличии рубца на матке, а врачи амбулаторного звена часто с ранних сроков беременности настраивают пациенток на абдоминальное родоразрешение. Имея соответствующее оснащение, круглосуточную анестезиологическую и неонатальную службу, высокий уровень подготовки акушеров-гинекологов, мы можем предложить вагинальное родоразрешение всем беременным с рубцом на матке, не имеющим абсолютных показаний к повторному кесареву сечению. Камнем преткновения в данной ситуации выступает категорическое нежелание беременной рожать через естественные родовые пути, часто связанное не с объективными рисками разрыва матки, а с попыткой двигаться по пути наименьшего сопротивления, подпитанное врачом женской консультации. Негативный опыт первых родов, повсеместная пропаганда кесарева сечения, как наилучшего способа родоразрешения, создают дополнительные трудности на пути снижения частоты абдоминального родоразрешения у беременных, имеющих высокие шансы родить через естественные родовые пути.

С нашей точки зрения, освещение результатов успешного вагинального родоразрешения у беременных с рубцом на матке должно показать отечественным акушерам положительный пример, вселить уверенность и рассеять страхи, связанные с ведением родов у данного контингента пациенток.

Цель — выявить особенности течения и исходов родов у беременных с рубцом на матке и определить возможные пути снижения частоты абдоминального родоразрешения у данных пациенток.

Материалы и методы

В СПбГБУЗ «Родильный дом № 13» за 2016 г. проведено 364 родов у женщин с рубцом на матке, что составило 8,7 % от общего числа родов. Нами проведен ретроспективный анализ историй родов 337 женщин, имевших рубец на матке, родоразрешенных в СПбГБУЗ «Родильный дом № 13» в 2016 г., которые по результатам анализа были разделены на две группы:

• основную группу составили 189 женщин, которым были запланированы роды через естественные родовые пути, из них:

• 82 женщины, родившие через естественные родовые пути (подгруппа 1);
• 107 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения (подгруппа 2);
• контрольную группу составили 148 женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения без попытки естественных родов.

Критериями исключения из основной группы явились: травмы и аномалии костного таза, тяжелая соматическая патология, преэклампсия тяжелой степени, многоплодная беременность, предполагаемая макросомия плода, прогрессирующая плацентарная недостаточность, неправильные положения и предлежание плода, атипичное расположение рубца на матке, наличие двух и более рубцов на матке, рубцовая деформация шейки матки, пластика мышц тазового дна в анамнезе, категорический отказ пациентки от естественных родов.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием персонального компьютера, программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и программы Statistica 10.0.

Результаты исследования

Средний возраст женщин основной группы был достоверно меньше и составил 32,1 ± 0,33 года, а в группе контроля — 33,5 ± 0,37 года (p = 0,005), а индекс массы тела оказался достоверно больше у женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения (30,04 кг/м2), нежели у родивших через естественные родовые пути (28,59 кг/м2, p = 0,04). Срок беременности на момент родов в группе контроля также оказался достоверно меньше и составил 38,5 ± 0,15 недели, а в основной группе — 39,46 ± 0,13 недели (p = 0,000005).

Нами были изучены особенности акушерского анамнеза всех обследованных пациенток. Среди причин наличия рубца на матке у подавляющего числа обследованных пациенток имело место родоразрешение кесаревым сечением (91,7 %), у 29 женщин (8,3 %) рубец на матке был связан со следующими факторами: консервативная миомэктомия (23 пациентки), резекция трубного угла после внематочной беременности в интерстициальном отделе (3 пациентки), иссечение перегородки матки (1 пациентка), ушивание перфорационного отверстия матки после выскабливания полости матки (1 пациентка). Достоверных различий в причине наличия рубца на матке в обследованных группах выявлено не было: в основной группе 177 пациенток (93,6 %) перенесли абдоминальное родоразрешение (в подгруппе 1–92,6 %), в группе контроля таких пациенток было 132 (89,2 %) — различия не достоверны.

При анализе особенностей течения предыдущих родов у пациенток обследованных групп обнаружено, что частота планового и экстренного кесарева сечения в исследованных группах достоверно не различалась: в плановом порядке были родоразрешены 29,1 % пациенток основной группы и 38,5 % женщин группы контроля, в экстренном порядке — 70,1 и 61,5 % соответственно.

Наиболее распространенными показаниями для планового кесарева сечения у обследованных пациенток в первых родах были тазовое предлежание плода (29,4 %) и заболевания органа зрения (9 %). Также следует отметить, что заболевания сердечно-сосудистой системы, требовавшие исключения второго периода родов, послужили показанием для планового кесарева сечения в 17 % случаев, что можно объяснить профилем работы родильного дома. Реже встречались такие показания, как отсутствие биологической готовности к родам (8 %), различные варианты аномалий и деформаций костного таза (7,1 %), прогрессирующие нарушения фетоплацентарной гемодинамики (7,1 %), заболевания центральной нервной системы (5,3 %), ЭКО (2,6 %). Другие показания, встречавшиеся в единичных случаях, составили 14,5 % (многоплодная беременность, рубцовая деформация шейки матки, косое и поперечное положение плода, врожденные пороки развития плода, обострение генитальной герпетической инфекции, социальные показания).

Показаниями для абдоминального родоразрешения в экстренном порядке при предшествующем кесаревом сечении явились: аномалии сократительной деятельности матки (35,7 %), гипоксия плода (22,6 %), преэклампсия тяжелой степени (14,6 %), клиническое несоответствие между размерами головки плода и таза матери (11 %), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (7 %), ножное предлежание плода (5 %), аномалии вставления головки или положения плода (2 %). Другие показания, встречавшиеся в единичных случаях, составили 2,1 % (выпадение петель пуповины, прогрессирующие нарушения фетоплацентарной гемодинамики, предлежание плаценты). В табл. 1 представлен сравнительный анализ частоты различных показаний к предшествующему кесареву сечению у пациенток основной группы и группы контроля.

 

Таблица 1. Структура показаний к предыдущему кесареву сечению в исследованных группах

Table 1. Structure of indications for previous caesarean section in the studied groups

Показания для предыдущего кесарева сечения	Подгруппа 1 основной группы (n = 75) 1	Подгруппа 2 основной группы (n = 102) 2	Контрольная группа (n = 132) 3	Достоверность различий (p)
Тазовое, в том числе ножное, предлежание плода	15 (20 %)	11 (10,9 %)	17 (13 %)	N/S
Гипоксия плода	17 (22,6 %)	17 (16,8 %)	11 (8,3 %)	1–3 p < 0,01
Аномалии сократительной деятельности матки	10 (13,3 %)	32 (31,4 %)	29 (22,0 %)	1–2 p < 0,01
Клиническое несоответствие между размерами головки и таза	7 (9,3 %)	8 (7,9 %)	7 (5,3 %)	N/S
Преэклампсия тяжелой степени	5 (6,8 %)	8 (7,9 %)	16 (12,1 %)	N/S
Заболевания сердечно-сосудистой системы	4 (5,4 %)	3 (2,9 %)	12 (9,1 %)	N/S
Заболевания центральной нервной системы	2 (2,7 %)	1 (0,9 %)	3 (2,3 %)	N/S
Орган зрения	1 (1,3 %)	4 (3,9 %)	5 (3,8 %)	N/S
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	4 (5,4 %)	4 (3,9 %)	6 (4,5 %)	N/S
Аномалии вставления головки и положения плода	1 (1,3 %)	1 (0,9 %)	4 (3 %)	N/S
Отсутствие биологической готовности к родам	1 (1,3 %)	4 (3,9 %)	4 (3 %)	N/S
Прогрессирующие нарушения фетоплацентарной гемодинамики	1 (1,3 %)	3 (2,9 %)	3 (2,3 %)	N/S
Аномалии и деформации костного таза	0 (0 %)	0 (0 %)	8 (6 %)	N/S
ЭКО	1 (1,3 %)	1 (0,9 %)	1 (0,8 %)	N/S
Другие	6 (8 %)	5 (4,9 %)	6 (4,5 %)	N/S

 

Исходя из результатов, представленных в табл. 1, видно, что большее число пациенток были в первый раз прооперированы по поводу гипоксии плода и тазового предлежания, при этом в подгруппе родивших через естественные родовые пути процент таких пациенток был 42,7 %, что достоверно больше, чем в подгруппе 2 (27,4 %, p < 0,05) и контрольной группе (21,2 %, p < 0,01). Аномалии сократительной деятельности матки, напротив, достоверно чаще являлись показанием для предыдущего кесарева сечения у пациенток с неудачной попыткой естественных родов (31,4 %), чем в группе родивших через естественные родовые пути (13,2 %), различия статистически достоверны (p < 0,01). Следует отметить, что в подгруппе 1 основной группы слабость родовой деятельности матки занимала третье место в структуре показаний для предшествующего кесарева сечения (11 %), уступая гипоксии плода и тазовому предлежанию плода.

При анализе показаний к абдоминальному родоразрешению в данную беременность среди всех обследованных пациенток превалируют следующие: наличие двух и более рубцов на матке — 40 женщин (15,69 %), преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие спонтанного развития родовой деятельности — 30 женщин (11,76 %), отсутствие биологической готовности к родам — 23 женщины (9,01 %), слабость родовой деятельности — 20 женщин (7,84 %), крупный плод — 19 женщин (7,45 %) и гипоксия плода в родах — 15 женщин (5,88 %). Указанные причины явились показаниями как для планового, так и для экстренного родоразрешения.

У пациенток контрольной группы причинами к повторному абдоминальному родоразрешению являлись: травмы и аномалии костного таза (9 женщин), тяжелая соматическая патология, включая заболевания сердечно-сосудистой системы (17 женщин), многоплодная беременность (6 женщин), неправильное положение плода, включая тазовое (13 женщин), атипичное расположение рубца на матке (10 женщин), наличие двух и более рубцов на матке (41 женщина) и другие (рубцовая деформация шейки матки, категорический отказ от естественных родов, пластика мышц тазового дна в анамнезе — всего 5 женщин). Другие причины были выявлены во время госпитализации и не позволили в каждом конкретном случае планировать естественные роды: преэклампсия тяжелой степени (16 женщин), предполагаемая макросомия плода (19 женщин), прогрессирующая плацентарная недостаточность (12 женщин).

Таким образом, у 189 беременных (основная группа) были запланированы роды через естественные родовые пути, из них 82 случая (43,3 %) завершились успехом. Повторное абдоминальное родоразрешение в подгруппе беременных с запланированными естественными родами проведено у 107 пациенток. Показаниями к операции явились: преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие спонтанной родовой деятельности у 30 женщин (28 %), отсутствие биологической готовности организма к родам у 23 пациенток (21,5 %), аномалии родовой деятельности у 20 рожениц (18,7 %), гипоксия плода у 15 женщин (14 %), патологический прелиминарный период у 14 пациенток (13,1 %), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 2 беременных (1,9 %), отсутствие эффекта от родовозбуждения (амниотомии) в 2 случаях (1,9 %), клиническое несоответствие между тазом матери и головкой плода — 1 женщина (0,9 %).

В подгруппе родивших через естественные родовые пути у 54 пациенток (66 %) применялись регионарные методики обезболивания (длительная эпидуральная анестезия).

Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 22 (26,8 %) беременных подгруппы 1, при этом в первые 6 часов родовая деятельность развилась у 19 пациенток, еще у 3 беременных регулярные схватки начались в интервале 6–12 часов от момента излития околоплодных вод. Родовозбуждение окситоцином не проводилось ни в одном случае.

Оперативное вагинальное родоразрешение потребовалось в двух случаях: 1 (1,2 %) — акушерские щипцы по поводу гипоксии плода и 1 (1,2 %) — вакуум-экстракция плода при вторичной слабости родовой деятельности.

Ручное вхождение в полость матки выполнено 21 родильнице (25,6 %), из них по поводу кровотечения — 12 (14,6 % от всех родов через естественные родовые пути) ручных обследований полости матки, по поводу задержки последа и его частей — 6 случаев и с целью ревизии полости матки произведено 3 ручных обследования.

Средняя масса новорожденных в группах достоверно не различалась и составила в подгруппе 1 — 3485 ± 69 г, в подгруппе 2 — 3492 ± 60 г и 3392 ± 51 г в контрольной группе. Различий в средней оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни в исследованных группах также не было выявлено: у родивших через естественные родовые пути они составили 7,73 ± 0,09 и 8,67 ± 0,08 балла; у пациенток с неудавшейся попыткой естественных родов — 7,75 ± 0,08 и 8,73 ± 0,07 балла и в контрольной группе — 7,8 ± 0,06 и 8,7 ± 0,06 балла.

Особый интерес представляет отсутствие связи между фактом наличия родовой деятельности в предшествующих родах и способом родоразрешения при данной беременности. В подгруппе 1 основной группы родовая деятельность была у 44 (55,7 %) пациенток, в подгруппе 2 — у 57 пациенток (54,8 %), в группе контроля — у 67 (44,8 %).

Для оценки степени кровопотери в родильном доме № 13 используется гравиметрический метод при всех способах родоразрешения (взвешиваются все пеленки). Интересно отметить, что в случаях родов через естественные родовые пути средняя кровопотеря была достоверно меньше (p = 0,01), чем в случаях кесарева сечения (рис. 1).

 

Рис. 1. Объем кровопотери в исследованных группах

 

Разрыв матки произошел у одной беременной со сроком гестации 37,5/7 недели, которой предстояли 4-е роды (в анамнезе 3 операции кесарева сечения). Осложнение возникло внезапно на фоне полного благополучия и без родовой деятельности в условиях отделения патологии беременности, где проводилась подготовка к плановому родоразрешению (по данным ультразвукового исследования толщина миометрия в нижнем сегменте матки составила 2,6 мм). Через 20 минут от появления жалоб пациентка была родоразрешена абдоминальным путем. Родился живой доношенный мальчик массой 2900 г с оценкой по шкале Апгар 4/7/8 баллов. Разрыв матки в области рубца был ушит, кровопотеря составила 4300 мл. Родильница была выписана домой с ребенком на 10-е сутки послеоперационного периода.

В послеродовом периоде у пациенток основной группы осложнений отмечено не было. В группе контроля у одной родильницы послеоперационный период осложнился метроэндометритом и эвентрацией (сальника) на фоне ожирения и исходной анемии легкой степени, что потребовало перевода в гинекологическое отделение для лечения больных с гнойно-септическими осложнениями в послеродовом периоде, где была произведена гистерэктомия. Следует отметить, что у данной пациентки данные роды были шестыми, а кесарево сечение — пятое, при этом интервал между данным и предшествующим кесаревым сечением составил менее двух лет.

Обсуждение

Сравнение течения и исходов родов пациенток с рубцом на матке позволяет с уверенностью утверждать, что естественные роды остаются предпочтительным методом родоразрешения.

Учитывая отсутствие отечественных федеральных протоколов по ведению родов у беременных с рубцом на матке, в родильном доме принята внутренняя тактика ведения таких пациенток. Основные принципы нашей тактики не противоречат мировому опыту и предполагают: отсутствие ультразвуковых признаков несостоятельности рубца на матке [5], спонтанное начало родовой деятельности (предпочтительно); возможна индукция родов (амниотомия); непрерывное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода; применение длительной эпидуральной анестезии; проведение ручного обследования полости матки при появлении дополнительных показаний (рутинно не требуется); оперативное вагинальное родоразрешение не исключено.

Полученные в данном исследовании результаты позволили нам пересмотреть взгляды на показания к повторному абдоминальному родоразрешению и определить возможные группы резерва для планирования естественных родов.

• В группе беременных, родивших через естественные родовые пути, 12 женщин (14,6 %) родили на сроке более 41 недели. Мы предлагаем пролонгировать беременность у пациенток с рубцом на матке и отсутствием абсолютных показаний к повторному кесареву сечению до 41 недели, при достижении данного срока проводить оценку степени зрелости шейки матки и, возможно, планировать родовозбуждение амниотомией.
• В подгруппе родивших через естественные родовые пути 11 новорожденных (13,4 %) родились массой более 4000 г, а в контрольной группе пациенток с рубцом на матке, прооперированных по поводу предполагаемой макросомии, в 6 случаях из 19 (31,6 %) диагноз не подтвердился и масса тела новорожденных оказалась меньше 4000 г. Таким образом, предполагаемые крупные размеры плода не должны являться показанием к абдоминальному родоразрешению, так как ультразвуковые признаки макросомии не являются абсолютными [6].
• Преждевременный разрыв плодных оболочек и отсутствие спонтанного развития родовой деятельности явились показанием к кесареву сечению у 30 беременных (11,8 %). Попыток применения выжидательной тактики в течение более 12 часов или родовозбуждения окситоцином не предпринималось. Хотя, по данным литературы, применение окситоцина не противопоказано у беременных с рубцом на матке, следует учитывать, что риск разрыва матки может увеличиваться до 4 раз [7].

About the authors

Margarita D. Leonova

Saint Petersburg State Budgetary Healthcare Institution “Maternity hospital No 13”

Author for correspondence.
Email: margarita_@bk.ru

obstetrician-gynecologist, head of the maternity department

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena V. Frederiks

Saint Petersburg State Budgetary Healthcare Institution “Maternity hospital No 13”

Email: evfrederiks@gmail.com

chief physician

Russian Federation, Saint Petersburg

Yulia R. Dymarskaya

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: julia_dym@mail.ru

assistant professor of the Department of obstetrics and gynecology

Russian Federation, 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015

References

Supplementary files