Том 66, № 3 (2017)

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) имеет много сходных черт с опухолевым процессом, характеризуется избыточной пролиферацией, неоангиогенезом, сниженным апоптозом, обладает способностью к инфильтрирующему росту с проникновением в окружающие ткани и деструкцией последних и возможностью метастазирования. Известно, что кисспептин (первоначально названный как метастин) обладает способностью подавлять клетки метастазов злокачественных опухолей. С этой целью представляет интерес изучение роли метастина (кисспептина) в патогенезе наружного генитального эндометриоза.

Материалы и методы. В исследование вошли 28 больных с НГЭ I–II степеней распространенности по R-AFS, а также 11 здоровых женщин, составившие контрольную группу. У всех пациенток проводилась лапароскопия и гистероскопия, гистологическое исследование ткани яичников, брюшины, эндометрия, а также эндометриодных гетеротопий у больных НГЭ. Определение уровней кисспептина, ФСГ, ЛГ, пролактина, АМГ, эстрадиола, эстрона, андрогенов (свободный тестостерон, дегидроэпиандростерон — DHEA) в периферической крови у здоровых женщин и у больных НГЭ осуществлялось иммуноферментным методом на 2-й и 8-й дни менструального цикла. Иммуногистохимическим методом оценивалась экспрессия метастина (кисспептина) и его рецептора в ткани яичников, брюшине, эндометриоидных гетеротопиях и в эндометрии.

Результаты. При гормональном обследовании обнаружено, что уровень кисспептина в периферической крови достоверно выше по сравнению с уровнем в контрольной группе. При иммуногистохимическом исследовании нами выявлено, что у пациенток с НГЭ площадь экспрессии КISS и рецептора KISS1R в эндометрии была достоверно ниже при сопоставлении со значениями в группе контроля. В очагах эндометриоидных гетеротопий, которые располагались на брюшине малого таза, отмечалось достоверное повышение экспрессии белка КISS1 и рецептора KISS1R по сравнению с фрагментами интактной брюшины. Площадь экспрессии рецептора KISS1R в эндометриоидных гетеротопиях достоверно превышала площадь как в эндометрии больных НГЭ, так и в эндометрии женщин контрольной группы. Выявлена прямая корреляционная зависимость между площадью экспрессии белка (KISS) в эндометрии и уровнем кисспептина на 8-й день менструального цикла в периферической крови (rs = 0,90). Определено, что уровень кисспептина на 2-й день менструального цикла в периферической крови коррелирует с площадью экспрессии рецептора KISS1R в брюшине (rs = 0,57). Отмечается прямая корреляционная зависимость между площадью экспрессии рецептора KISS1R в брюшине и уровнем кисспептина на 8-й день менструального цикла в сыворотке крови (rs = 0,90).

Заключение. Полученные данные показывают несомненную роль кисспептина в патогенезе наружного генитального эндометриоза. Можно предположить, что повышение уровня метастина (кисспептина) в периферической крови, а также повышение экспрессии в эндометриоидных гетеротопиях KISS1, и особенно его рецептора KISS1R, являются компенсаторно-приспособительной реакцией, направленной на «сдерживание» дальнейшего распространения эндометриоза. Полученные результаты обосновывают необходимость продолжения исследований в данном направлении для углубленного понимания патогенеза заболевания и возможного применения кисспептина в качестве биомаркера для неинвазивной диагностики, а также потенциальной таргетной терапии НГЭ.

Роды в заднем виде затылочного вставления головки плода сопровождаются более частыми осложнениями для матери и плода по сравнению с родами в переднем виде затылочного вставления головки плода. В работе проанализированы факторы, способствующие сохранению заднего вида в родах, а также произведены расчеты для прогнозирования осуществления поворота головки плода в передний вид.

Введение. Распространенность бронхиальной астмы (БА) среди беременных достигает 12 %. Акушерские осложнения (гестоз, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода и др.) возникают преимущественно при отсутствии контроля заболевания. Роль плацентарных факторов в патогенезе акушерских и перинатальных осложнений остается неизученной.

Цели и задачи: изучить особенности экспрессии маркеров незрелых дендритных клеток (CD35) и натуральных киллеров (CD57) в плаценте больных БА в зависимости от степени тяжести, уровня контроля и вида терапии.

Методы. В исследовании приняли участие 200 беременных, из них 170 с бронхиальной астмой (44 пациентки с легким интермиттирующим течением БА, 52 — с легким персистирующим течением БА, 61 — с БА средней тяжести и 13 — с БА тяжелого течения) и 30 без легочных и аллергических заболеваний. Проанализированы особенности течения и исходов беременности в зависимости от тяжести течения, контроля и характера проводимой терапии; проведено иммуногистохимическое исследование образцов плаценты 134 обследованных пациенток с определением экспрессии CD35 (маркера незрелых дендритных клеток) и CD57 (маркера NK-клеток) на криостатных срезах, а также иммуноморфологическое исследование плаценты с определением фиксации патогенных иммунных комплексов (ПИК), IL-6, IL-4, IL-10 в плаценте.

Результаты. Для больных БА характерно усиление экспрессии CD35 в плаценте, при этом у пациенток, перенесших гестоз, отмечается меньшая площадь экспрессии CD35, особенно при обострении БА в III триместре. При персистирующей БА и не полностью контролируемом ее течении происходит усиление экспрессии маркера натуральных киллеров (CD57) в плаценте, коррелирующее с наличием ПИК, IL-6, IL-4, IL-10 и воспалительных изменений в плаценте.

Выводы. Результаты исследования позволяют предположить, что сочетание неконтролируемого течения персистирующей БА и гестоза, по-видимому, вызывает истощение механизмов иммунного ответа, выражающееся в снижении экспрессии CD35. Повышение экспрессии маркера NK-клеток (CD57) в плаценте при наличии не полностью контролируемой и персистирующей БА указывает на усиление у данной субпопуляции клеток цитотоксической роли, что приводит к морфологическим и иммунным изменениям плаценты, негативно влияющим на развивающийся плод и на состояние новорожденного.

Введение. В данном исследовании оценена пригодность длительно используемого в акушерстве цефалоспорина I поколения Цефазолина в лечении и профилактике послеродовой инфекции.

Материалы и методы. В основную группу вошли 10 родильниц после планового кесарева сечения, у которых в динамике оценивалась концентрация Цефазолина в лохиях и периферической крови методом газовой хроматографии, совмещенной с масс-спектрометрией. Контрольную группу составила 21 родильница после выполнения планового кесарева сечения с неосложненным течением послеоперационного периода, пациентки не получали Цефазолин после родов и были отобраны для сравнения чувствительности выделенных из лохий изолятов к изучаемому антибиотику.

Результаты. Определена чувствительность к Цефазолину наиболее клинически значимых микроорганизмов и уровень его проникновения в полость матки. Выявлено сохранение чувствительности к препарату таких микроорганизмов, как S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae и E. aerogenes. Рост перечисленных микроорганизмов ингибировался концентрацией Цефазолина ≤ 0,78 мг/мл. Цефазолин проявляет активность в отношении S. aureus — МПК90 составила 3,13 мг/мл. Концентрация Цефазолина в периферической крови из локтевой вены достигла пика в 1,63 мг/мл через 3 часа после введения 1,0 г препарата. Концентрация Цефазолина в лохиях постепенно увеличивалась и достигала пика в 1,26 мг/мл в полости матки через 5 ч после введения препарата и далее постепенно уменьшалась.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют, что активное проникновение Цефазолина в лохии, а также хороший антибактериальный эффект препарата позволяют рассматривать его в качестве препарата выбора для проведения профилактики инфекции области хирургического вмешательства после абдоминального родоразрешения, но не после операционного эндометрита.

Введение. В развитых странах попытка родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке давно не является неоправданным риском, а, наоборот, считается наиболее благоприятным исходом. В России, к сожалению, многие акушеры не рискуют предлагать беременной естественные роды при наличии рубца на матке, а врачи амбулаторного звена часто с ранних сроков беременности настраивают пациенток на абдоминальное родоразрешение.

Цель — выявить особенности течения и исходов родов у беременных с рубцом на матке и определить возможные пути снижения частоты абдоминального родоразрешения у данных пациенток.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 337 историй родов пациенток с рубцом на матке, родоразрешившихся в 2016 г. в СПбГБУЗ «Родильный дом № 13». В основную группу вошли 189 пациенток, у которых были запланированы роды через естественные родовые пути, из них у 82 пациенток роды завершились в соответствии с ранее намеченным планом (подгруппа 1) и у 107 женщин роды завершились операцией кесарева сечения (подгруппа 2). Контрольную группу составили 148 женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без попытки естественных родов.

Результаты. Среди показаний к кесареву сечению в первых родах в подгруппе родивших через естественные родовые пути преобладали: тазовое, в том числе ножное, предлежание плода — 19,7 %, гипоксия плода — 22,4 % и аномалии сократительной деятельности матки — 13,2 %. Наиболее частыми показаниями к повторной операции во 2-й подгруппе явились: преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие спонтанной родовой деятельности (28 %), отсутствие биологической готовности организма к родам (21,5 %), аномалии родовой деятельности (18,7 %), гипоксия плода (14 %), патологический прелиминарный период (13,1 %), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1,9 %), отсутствие эффекта от родовозбуждения (амниотомии) (1,9 %), клиническое несоответствие между тазом матери и головкой плода (0,9 %). Таким образом, процент успеха родов через естественные родовые пути составил 43,3 %. При этом факт наличия родовой деятельности при предшествующем родоразрешении не оказал влияния на способ родоразрешения при данной беременности. Объем кровопотери в случаях родов через естественные родовые пути был достоверно меньше, чем в подгруппах пациенток, родоразрешенных операцией кесарева сечения.

Выводы. Проведенный анализ может позволить пересмотреть показания и сроки для повторного родоразрешения у беременных с рубцом на матке. Выделены группы резерва, имеющие высокие шансы естественных родов: пролонгирование беременности до 41-й недели, родовозбуждение и родостимуляция, консервативное ведение родов при предполагаемой макросомии, что, возможно, поможет снизить частоту повторного абдоминального родоразрешения, развитие интра- и послеоперационных осложнений.

В статье представлены три клинических случая бессимптомной отслойки нормально расположенной плаценты, диагностированной случайно при плановом ультразвуковом исследовании. Проанализированы факторы риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП): наследственная тромбофилия, сахарный диабет, гестоз, перинатальные потери в анамнезе. Во всех описанных случаях имелось полное совпадение ультразвуковой и морфологической картины ПОНРП. Благодаря своевременной диагностике беременные были экстренно родоразрешены, что позволило избежать развития грозных осложнений как для матери, так и для плода.

Методом полногеномного секвенирования нового поколения (NGS) проведен сравнительный анализ изменения уровня микроРНК в плаценте при преэклампсии (ПЭ) в зависимости от наличия гестационного сахарного диабета (ГСД). Выявлены статистически значимые различия в экспрессии his-miR-45a (p < 0,0001, FDR = 0,0050) при ПЭ, развившейся на фоне ГСД, в сравнении с таковой без ГСД. Показано изменение уровня трех микроРНК в плаценте: hsa-miR-4532 (p < 0,0001, FDR = 0,0008), hsa-miR-34c-5p (p < 0,000, FDR = 0,0083) и hsa-miR-193b-5p (p < 0,0001, FDR = 0,0139) при беременности, осложненной ПЭ, в сравнении с беременностью, осложненной ГСД. Исследования указывают на наличие изменений содержания микроРНК в плацентарной ткани при ГСД и ПЭ и позволяют рассматривать их в качестве потенциальных биомаркеров сочетанного развития ПЭ и ГСД. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения роли этих биомаркеров в молекулярно-генетических и эпигенетических механизмах развития ГСД и ПЭ.

В статье представлено описание четырех клинических наблюдений нетрофобластической опухоли плаценты — хорионангиомы. Обсуждается взаимосвязь клинических проявлений с размерами опухоли и гистологическим типом ее структуры (клеточный, ангиобластический и дегенеративный). Небольшие низко васкуляризованные хорионангиомы протекают бессимптомно. Опухоли крупных размеров с признаками гиперваскуляризации могут приводить к формированию патологического сосудистого шунта, нарушению функционального состояния плода и новорожденного (гиперволемия, полицитемия, вентрикуломегалия), развитию острого многоводия, преждевременным родам и другим осложнениям. Обсуждаются аспекты ультразвуковой диагностики хорионангиом и тактики ведения пациенток при данной патологии плаценты.

Достаточно частым явлением в современном мире являются репродуктивные потери. К репродуктивным неудачам относят: бесплодие, в том числе неясного генеза, многократные неудачи ЭКО, многократные имплантационные потери — как однократное самопроизвольное прерывание беременности, так и привычная потеря плода — в естественном цикле и после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В настоящее время единого определения и классификации репродуктивных потерь нет. Этиология репродуктивных потерь как в естественном цикле, так и после ВРТ чрезвычайно разнообразна. Удачное развитие беременности на ранних сроках определяют генетические и иммунологические факторы. Среди репродуктивных неудач неясной этиологии иммунологические причины составляют 50–80 %. За последние 20 лет доказано участие большого числа различных иммунологических факторов в процессах оплодотворения, имплантации и плацентации. При этом доказательная база о роли каждого из них в патогенезе репродуктивных неудач только формируется. В настоящее время иммунологические взаимоотношения между матерью и плодом рассматривают как двусторонний коммуникационный процесс: с одной стороны, презентация фетальных антигенов, а с другой — распознавание и реагирование на эти антигены материнской иммунной системы. Имплантация эмбриона сопровождается усилением продукции провоспалительных цитокинов за счет привлечения лейкоцитов и резким изменением клеточного состава в децидуализированном эндометрии, в котором основную популяцию составляют NK-клетки, в результате чего им отводят главную роль в нормальном развитии беременности на ранних сроках. NK-клетки относят к системе врожденного иммунитета. Им не требуется предварительной сенсибилизации для осуществления своих защитных функций. Их мишенями становятся все клетки, лишенные молекул главного комплекса гистосовместимости I класса на поверхности мембраны. Свойства NK-клеток в матке и периферической крови значительно отличаются: они имеют различную цитотоксичность, секреторный цитокиновый профиль, экспрессируют разные рецепторы, обладают разным иммунорегуляторным потенциалом. Для прогнозирования наступ ления и пролонгирования беременности используют NK периферической крови (активность и количество). Оценка эндометриальных NK чаще проводится для диагностики хронического эндометрита. На настоящий момент определение NK-клеток в периферической крови рассматривают как полезный диагностический тест для формулирования показаний к назначению иммуноглобулинов и оценки эффективности данной терапии у пациенток с репродуктивными потерями.

Проблема «слабого» ответа яичников на стимуляцию существует с момента начала широкого применения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с целью лечения бесплодия. От 9 до 25 % циклов ЭКО сопровождается недостаточной ответной реакцией яичников на вводимые извне гонадотропины. В опубликованной за последние годы литературе описано большое количество методов преодоления «слабого» ответа, но результаты исследования их эффективности противоречивы, а единого подхода к выбору оптимального алгоритма лечения нет. В статье описываются возможные пути реализации лечебного действия ингибиторов ароматазы у пациенток со «слабым» ответом на стимуляцию.