Распространенность и лабораторные маркеры послеродовой депрессии

Полный текст

Введение

Послеродовая депрессия (ПРД) представляет собой одно из самых частых психических расстройств постнатального периода, при этом из-за высокой социальной значимости данная патология остается одной из актуальных проблем не только медицины, но и общества в целом. Депрессивные состояния послеродового периода, характеризующиеся нозологически неоднородными аффективными состояниями и сопровождающиеся в том числе тревогой, страхами, эмоциональной лабильностью и нарушением сна, в итоге приводят к снижению качества жизни, нарушению родительского инстинкта, социальной дезадаптации и являются крайне неблагоприятными факторами, влияющими на развитие семейных отношений. Также наличие ПРД сопровождается повышением суицидального риска, что в тяжелых случаях представляет угрозу как для матери, так и для новорожденного [1]. Однако в силу сложившихся в нашей стране медицинских, культурологических и ментальных традиций диагностика, стратификация факторов риска, диагностика и лечение ПРД вызывает определенные трудности. Наиболее частые из них: страх социальной стигматизации, препятствующий поиску квалифицированной помощи, реактивные и сублимированные «маски» заболевания в виде разнообразных соматических жалоб, эмоциональной неустойчивости, трудности по уходу за ребенком, — все это способствует тому, что в более половине всех случаев ПРД остаются нераспознанными [2].

Цель исследования — изучить лабораторные маркеры, ассоциированные с риском возникновения послеродовой депрессии.

Материалы и методы

Для достижения данной цели было проведено проспективное исследование (дизайн представлен на рис. 1) по изучению распространенности ПРД среди родильниц, находившихся на лечении в акушерском отделении Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России со 2 марта 2015 по 31 октября 2016 г.

 

Рис. 1. Общий дизайн исследования распространенности послеродовой депрессии

Fig. 1. Study design

 

Общий дизайн исследования

Пациенток включали в исследование согласно критериям включения и исключения.

Критерии включения в исследование. Социальные: возраст матери в момент родоразрешения от 20 до 39 лет включительно, возраст мужа менее 55 лет, постоянное или временное проживание в Санкт-Петербурге или Ленинградской области в период включения в исследование. Медицинские: наличие одноплодной беременности, роды в сроке 37–42 недели гестации, оценка новорожденного по шкале Апгар 6 и более на 5-й минуте, отсутствие алкоголизма, наркомании, психиатрических заболеваний в анамнезе, отсутствие любых соматически значимых заболеваний, которые могут повлиять на течение беременности, родов и послеродового периода.

Критерии исключения из исследования. Социальные: возраст одного из родителей менее 20 лет, возраст матери 40 лет и старше, разница в возрасте между родителями более 25 лет, возраст мужа 55 лет и старше, проживание в течение 12 недель после родов за пределами Санкт-Петербурга и Ленинградской области, наличие ребенка-инвалида и/или гибель новорожденного и/или ребенка в анамнезе. Медицинские: многоплодная беременность, преждевременные роды ранее 37 недель беременности, оценка новорожденного по шкале Апгар ниже 6 баллов на 5-й минуте, прежде временные роды (ранее 32-й недели) в анамнезе, наличие верифицированного до беременности заболевания щитовидной железы, требующего хирургического лечения, по поводу которого была операция ранее и/или необходимо назначение постоянной лекарственной терапии, наличие алкоголизма, наркомании, психиатрических заболеваний в анамнезе, ранее выявленное злокачественное новообразование, включая Ca in situ любой локализации, болезни крови, тромбоэмболия в анамнезе, острый инфаркт миокарда, инсульт в анамнезе, вирусные гепатиты В и С в любой фазе заболевания, включая наличие значимого титра антител у пациентов, сахарный диабет до беременности, ожирение III степени, наличие любых соматически значимых заболеваний, которые могут повлиять на течение беременности, родов и послеродового периода (на усмотре ние исследователей).

Для исключения родильниц с очевидными факторами риска и/или соответствующим преморбидным фоном всем родильницам, отвечающим критериям включения и не имеющим критериев исключения (n = 927), на 2–3-й день послеродового периода после подписания инфор мированного согласия проводили анкетирование (n = 814).

Анкета содержала пять вопросов.

1. Отмечались ли у Вас ранее периоды длительного беспокойства и/или тревоги?
2. Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы?
3. Обращались ли ранее Вы или Ваши близкие родственники (отец, мать, родные братья или сестры) за медицинской по мощью к психиатру?
4. Проживаете ли Вы совместно со своими родственниками (отец, мать) или родственниками мужа?
5. Были ли у Вас черепно-мозговые травмы и/или сотрясение головного мозга в анамнезе?

Пациентки, давшие хотя бы один положительный ответ на вопрос, содержащийся в анке те, исключались из исследования.

Для скринингового выявления депрессивных расстройств у оставшихся пациенток (n = 384) использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

Пациентки с высоким уровнем тревоги и/или депрессии проходили дальнейшее тестирование по следующим психометрическим опросникам:

1). Эдинбургская шкала постнатальной депрессии (EPDS);

2). Скрининг-шкала постпартальной депрессии С.Т. Бека (PDSS) (C.T. Beck, R.K. Gable).

В силу существующих методологических неточностей адаптированных с англоязычных версий опросников [3] диагноз ПРД устанавливали при получении данных за нарушение психоэмоциональной сферы по двум выше указанным психометрическим опросникам:

• при получении 13 и более баллов по EPDS;
• при получении данных за нарушение сна/питания, повышенную тревогу/отсутствие чувства безопасности по скрининг-шкале постпартальной депрессии С.Т. Бека.

С целью стандартизированной оценки уровня депрессии и динамики течения заболевания применяли шкалу Монтгомери – Асберг (MADRS). Одновременно оценивали выраженность тревоги по шкале личностной и ситуативной тревожности Спилберга – Ханина (STAI), а также тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS).

Далее пациентки для подтверждения диагноза давали согласие на консультирование врачом-психиатром, который подтверждал и/или исключал наличие ПРД. Пациенток, не давших согласие на консультацию врачом-психиатром, исключали из исследования.

Таким образом, основную группу составили 37 (9,6 %) женщин, имеющих диагноз ПРД, из 384 родильниц. С целью минимизации себестоимости исследования из 347 родильниц с отсутствием ПРД после рандомизации в соотношении 1 : 5 были отобраны 72 женщины (рис. 2), которым выполняли лабораторное и инструментальное обследование. Таким образом, всем родильницам с ПРД (n = 37) и 72 пациенткам без ПРД на следующий после анкетирования день (3–4-й день послеродового периода) выполняли лабораторное обследование.

 

Рис. 2. Отбор пациентов для изучения распространенности послеродовой депрессии и лабораторных маркеров

Fig. 2. Selection of patients for clinical trials

 

Лабораторное обследование

Всем пациенткам на 2–5-й день послеродового периода проводили забор венозной крови с последующим определением:

• уровня тиреотропного гормона (ТТГ), референсные значения тест-системы 0,4–4,0 мкМЕ/мл;
• уровня антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), референсные значения тест-сис темы 0–10,0 МЕ/мл;
• уровня антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), референсные значения тест-системы 0–4,0 МЕ/мл;
• уровня гомоцистеина, референсные значения тест-системы 5,0–12,0 мкмоль/л.

Исследовали активность Na+/K+-АТФазы в эритроцитах (NKA); определяли уровень маринобуфагенина (МБФ) иммунофлуорометрическим методом по ранее описанному методу [4].

Инструментальное обследование

Всем пациенткам выполняли ультразвуковое исследование щитовидной железы: в случае визуализации узловых образований диаметром более 10 мм пациенток исключали из исследования.

Статистический анализ

В работе использовали методы описательной статистики, которые включали оценку среднего значения признака со стандартной ошибкой среднего. Так как полученные сравниваемые значения не соответствовали нормальному распределению, статистическую обработку результатов проводили с помощью методов непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий применяли парный Ud-критерий (Вилкоксона). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Результаты клинико-лабораторного наблюдения обрабатывали на персональном компьютере с помощью программ Excel, SPSS Statistics17.0.

Этические правила и нормы

Исследования проводили согласно этическим принципам медицинской генетики, в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правилами клинической практики в РФ, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266. Дизайн исследования, порядок анкетирования, объем обследования были одобрены локальным этическим комитетом.

Результаты

Распространенность послеродовой депрессии составила 9,6 % (37 из 384 родильниц) (рис. 3). В синдромальной структуре психогенных послеродовых депрессий среди родильниц с ПРД преобладал тревожно-депрессивный тип (26 родильниц, 70,3 %), остальные синдромальные варианты были представлены истеро депрес сивными (8 родильниц, 21,6 %) и астено депрессивными формами (3 родильницы, 8,1 %).

При анализе социально-демографических параметров основной (n = 37) и группы сравнения (n = 347) выявлены достоверные снижение среднего возраста родильниц и больший удельный вес первородящих в основной группе (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1. Социально-демографические показатели пациенток основной и группы сравнения

Sociodemographic characteristics of patients of the experimental and comparison groups

Показатель	Послеродовая депрессия		Критерий достоверности
	«+» (n = 37)	«–» (n = 347)
Демографические параметры
Возраст матери
средний возраст, лет	26,4 ± 3,2	35,2 ± 5,1	p < 0,05
до 30, n (%)	32 (86,5 %)	152 (43,8 %)
после 30, n (%)	5 (13,5 %)	195 (56,2 %)
Возраст отца
средний возраст, лет	29,4 ± 5,6	36,8 ± 8,9
до 30, n (%)	24 (64,7 %)	103 (29,7 %)
после 30, n (%)	13 (35,3 %)	244 (70,3 %)
Первые роды как стрессовый фактор
Первые роды, n (%)	28 (75,7 %)	146 (42,1 %)
Вторые и следующие роды, n (%)	9 (24,3 %)	201 (57,9 %)

 

Рис. 3. Распределение набранных баллов по EDPS в исследуемой выборке (n = 384) (а); синдромальная структура послеродовых депрессий (б)

Fig. 3. Distribution of the EDPS points in the study series (n = 384) (a); syndromic structure of postpartum depressions (b)

 

При сравнении исследуемых маркеров у родильниц основной (n = 37) и группы сравнения (n = 72) было установлено достоверное повышение уровня ТТГ, повышение уровня МБФ, снижение активности NKA (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2. Лабораторные маркеры послеродовой депрессии

Biochemical markers for postpartum depression

Показатель	Послеродовая депрессия		Критерий достоверности
	«+» (n = 37)	«–» (n = 72)
Субклинический гипотиреоз	8/37 (21,6 %)	9/72 (12,5 %)
Уровень ТТГ, мкМЕ/мл	3,36 ± 0,52	1,98 ± 0,71	p < 0,05
Высокий уровень антител к ТГ и/или ТПО (выше референсных значений)	9/37 (24,3 %)	11/72 (15,3 %)
Уровень маринобуфагенина, нМ	0,928 ± 0,156	0,462 ± 0,119	p < 0,05
Активность Na+/K+-АТФазы в эритроцитах, мкмоль фн/мл/ч	1,68 ± 0,192	2,39 ± 0,19	p < 0,03
Уровень гомоцистеина, мкмоль/л	6,88 ± 2,41	7,09 ± 2,79

 

Однако при проведении корреляционного анализа между изучаемыми маркерами и наличием ПРД высокой корреляционной связи не установлено ни по одному из маркеров (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3. Корреляция между лабораторными маркерами у пациенток с послеродовой депрессией

Correlation between biochemical markers for postpartum depression

Номер пациентки	Сохранение признаков ПРД		Субклинический гипотиреоз		Наличие повышенного уровня антител к ТПО и/или ТГ (выше референсных значений)		Уровень маринобуфагенина выше 1,0 нМ	Активность Na+/K+-АТФазы в эритроцитах ниже 1,5 мкмоль Фн/мл/ч	Уровень гомоцистеина выше 10,0 мкмоль/л
	Визит 1 (n = 24)	Визит 2 (n = 21)	Уровень ТТГ выше 4,0 мкМЕ/мл	Уровень ТТГ выше 6,0 мкМЕ/мл	Антитела к ТГ	Антитела к ТПО
1	+	+	+		+
2	+	+							+
3	+	+					+	+
4	+
5					+
6	+	+	+					+
7							+	+
8									+
9	+	+						+
10	+	+						+
11							+	+	+
12	+	+	+		+	+		+
13	+	+	+
14	+
15									+
16	+	+		+	+	+	+	+
17	+
18	+	+						+
19									+
20
21	+	+				+
22	+	+					+
23	+	+					+	+
24
25	+	+	+
26									+
27	+	+						+
28								+	+
29	+	+		+	+	+	+	+
30								+
31								+
32	+	+			+				+
33	+	+					+	+	+
34	+	+
35					+		+	+
36	+	+	+			+
37	+	+					+	+

Окончание табл. 3

 

Обсуждение

ПРД несет в себе колоссальные риски и потенциальную угрозу для жизни матери и новорожденного [5]. Ретроспективный анализ, проведенный в Англии и Уэльсе за период с 1973 по 1984 г., продемонстрировал, что матери юного возраста также составляют группу риска, при этом наибольшая частота завершенного суицида отмечалась в течение первого месяца после родов [6]. В Швеции суицид в течение 1 года после родов выступает одной из лидирующих причин смертности, связанной с беременностью [7]. В США за 1991–1999 гг. уровень самоубийств, связанных с беременностью, составил 1,7 на 100 000 живорожденных, при этом наиболее значимым социальным фактором являлся возраст моложе 20 лет [8]. В Финляндии обобщенный показатель суицидов при анализе периода с 1987 по 1994 г. составил 11,3 на 100 000 живорожденных, при этом риск суицида также имел обратную корреляцию с возрастом пациенток [9].

В среднем распространенность послеродовой депрессии (ПД) в общей популяции составляет около 10 % [5], однако, по данным различных исследователей, частота стрессовых расстройств после родов колеблется от 5 до 75 %, при этом высокая вариабельность распространенности данного заболевания в основном связана со следующими факторами [3]:

• объемом и структурой выборки;
• различными методами оценки ПРД;
• сроком проведения психологического тестирования (относительно родоразрешения);
• культурными, ментальными и социальными особенностями исследуемой выборки, особенно в моноэтнических группах (табл. 4).

 

Таблица 4 / Table 4. Исследования распространенности послеродовой депрессии в различных популяциях

Reported prevalence of postpartum depression in different study populations

№ п/п	Автор(ы), год публикации/страна	Емкость выборки	Дизайн исследования	Метод оценки	Отбор пациентов в исследование	Распространенность ПРД
1	Affonso D.D. et al., 2000/ 9 стран* [10]	n = 892 (полное тестирование завершили 763 респон дента)	Популяционное когортное	BDI, EPDS	1–2-я неделя после родов, 4–6-я неделя после родов	35,1 % (13‒50 %) по EPDS, 23,0 % (6,6–44,0 %) по BDI на 1–2-й неделе, 33,6 % (15,2–60,8 %), 16,9 % (3,5–34,0 %) на 4–6-й не деле
2	Aydin N. et al., 2004/Турция [11]	n = 341 (352 пациентки отобраны из 1750)	Популяционное когортное	EPDS, SCID-DSM	Через 1 год после родов	34,6 %
3	Cheng C.-Y., Pickler R.H. [12], США/2009	n = 162 (10 пациенток выбыли из исследования)	Перекрестное когортное (американки китайского и тайваньского происхождения)	CES-D, PSS-10, PSQ	В течение 1 года после родов	23,7 % — высокий уровень депрессивных симптомов
4	Garcia-Esteve L. et al., 2003/Испания [13]	n = 1201	Популяционное когортное	EPDS, SCID-DSM	6 недель после родов	21,7 % набрали ≥ 9 баллов по EPDS, при повторном исследовании 18,2 % набрали ≥ 9 баллов по EPDS
5	Gorman L.L. et al. [14], 2004/ 10 центров 8 стран**	n = 261 (от 17 до 60 в каждом центре)	Проспективное	EPDS, SCID-DSM	В первом триместре и на 34-й неделе гестации, на 17–26-й неделе после родов	До родов: генерализованная тревога — 11,8 %, глубокая депрессия — 3,5 %, после родов: генерализованная тревога — 10,0 %, глубокая депрессия — 4,0 %
6	Tammentie T. et al., 2002/Финляндия [15]	n = 373 (отобраны из 1000 семейных пар)	Проспективное когортное	EPDS	6–8-я неделя после родов	14,7 %
7	Thome M. [16], 2003/Исландия	n = 734 (отобраны из 4591 ро дильницы)	Перекрестное исследование	EPDS, PSI/SF	В течение 1 года после родов	5,04 %
8	Yonkers K.A. et al., 2001/ США [17]	n = 802	Популяционное когортное	EPDS, IDS, SCID-DSM	3, 4, 4–5-я не деля после родов	36,5 % (депрессивные симптомы при первом визите), 8,4 % (глубокая депрессия)
9	Zlotnick C. et al., [18], 2001/США	n = 122 (исследование завершили 35 человек, из которых 17 получали профилактическую терапию)	Проспективное когортное (беременные с высоким риском развития ПРД)	BDI, SCID-DSM	Отбор в сроке гестации 20–32 недели/наблюдение в течение 6 месяцев после родов	33 % из группы беременных, не получающих профилактическую терапию

Примечание: BDI — шкала депрессии Бека; CES-D — Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for Depressive Symptoms; EPDS — Эдинбургская шкала послеродовой депрессии; IDS — The Inventory of Depressive Symptomatology; PSI/SF Parenting Stress Index/Short Form; PSQ — Postpartum Support Questionnaire for Social Support; PSS-10 — Perceived Stress Scale for Perceived Global Stress; *США, Италия, Швеция, Финляндия, Южная Корея, Тайвань, Гайана, Индия, Австралия; ** Бордо и Париж (Франция), Дублин (Ирландия), Флоренция (Италия), Айова (США), Киль и Лондон (Великобритания), Порто (Португалия), Вена (Австрия), Цюрих (Швейцария).

 

В нашем исследовании с помощью предварительного анкетирования были исключены пациентки с явным преморбидным фоном, что могло снизить распространенность ПРД в исследуемой выборке до установленных значений — 9,6 %, при этом отбор выборки был необходим для усиления достоверности лабораторных маркеров.

В РФ отсутствуют традиции обращения к врачу-психиатру, а также механизмы охвата населения скринингом на предмет наличия и/или раннего выявления нарушений психо эмоциональной сферы, поэтому одной из дополнительных задач службы родовспоможения является формирование групп риска по развитию послеродовой депрессии (рис. 4) [2].

 

Рис. 4. Мультифакторная модель формирования послеродовой депрессии при действии психологических и физиологических факторов

Fig. 4. Multifactor model of postpartum depression formation under the influence of psychological and physiological factors

 

В генезе патологии психоэмоциональной сферы лежат нарушения, в том числе генетически детерминированные, различных уровней: изменения синтеза нейромедиаторов, моноаминов или гормонов и/или полиморфизм их рецепторов, нарушение экспрессии факторов ангиогенеза и синтеза цитокинов и т. д. [19]. Полученные в нашем исследовании достоверные различия по уровню ТТГ, повышению уровня МБФ, снижению активности NKA, по всей видимости, представляют собой звенья одной патогенетической цепи, так как тиреоидные гормоны увеличивают активность NKA [20], а кардиотонические стероиды (КТС), наоборот, уменьшают активность натрий-калие вой помпы [21]. Нарушение активности NKA и/или изменение секреции эндогенного дигиталисоподобного фактора (ЭДФ) определяется в патогенезе различных заболеваний [22], одна ко их влияние на ЦНС изучено мало. В исследовании M. Balestrino et al. высокий уровень КТС посредством блокирования NKA изменяет функ циональную активность нейронов ЦНС, как при гипоксическом повреждении головного мозга [23]. По экспериментальным данным P.T. Tonin et al., высокие уровни КТС снижают синтез провоспалительных цитокинов, которые в ЦНС играют роль вторичных мессенджеров [24].

При оценке взаимосвязи между развитием ПРД и эндокринной патологией убедительно продемонстрировано, что на фоне аутоиммунных процессов в щитовидной железе и/или гипотиреоза, в том числе субклинического, возрастает риск развития малых и больших депрессивных расстройств [25], однако нет единства о патогенетических механизмах данных нарушений [26]. Известно, что при гипотиреозе и/или его последствиях нарушаются процессы ангиогенеза в ЦНС, пищевое поведение, термогенез и вегетативная регуляция, что провоцирует клиническую манифестацию депрессивных расстройств [27]. Также при гипотиреозе происходит снижение синтеза проопиомеланокортина, являющегося предшественником эндорфинов [28], и некоторых провоспалительных цитокинов, являющихся нейротрансмиттерами, что, в свою очередь, может приводить к «закреплению» патогенетических механизмов депрессивных нарушений [24]. Длительные нарушения системного и/или локального гомеостаза способны закреп ляться в эпигенетических изменениях экспрессии генов, что обусловливает длительность нарушений [29].

Таким образом, определение уровней ЭДФ (маринобуфагенина) как одного из вероятностных лабораторных маркеров ПРД, скрининг заболеваний щитовидной железы в силу высокой распространенности субклинических форм (на 1 случай клинической манифестации гипотиреоза приходится 20 субклинических вариантов [30]), а также психологическое тестирование являются вполне оправданными методами формирования групп высокого риска по развитию послеродовой депрессии.

Об авторах

Виталий Анатольевич Резник

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vitaliy-reznik@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом детской и подростковой гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Елена Васильевна Козырко

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: lenochka525@gmail.com

старший лаборант кафедры фармакологии

Россия, Санкт-Петербург

Оксана Владимировна Рязанова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: oksanaryazanova@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Станиславович Александрович

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: Jalex1963@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Николай Николаевич Рухляда

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: nickolasr@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом детской и подростковой гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Игоревна Тапильская

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: tapnatalia@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом детской и подростковой гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы